妇科常见疾病的药物治疗

妇科常见疾病的药物治疗

子宫内膜异位症与

子宫腺肌病

概述正常情况下子宫内膜的位置正常情况下，具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）被覆于子宫腔表面。生殖系统生理子宫内膜异位症——具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的部位。子宫内膜异位症子宫腺肌病子宫腺肌病——具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫肌层中。子宫腺肌病子宫内膜异位症与子宫腺肌病两种不同的疾病共性：异位子宫内膜所致不同:发病机制组织发生学临床表现对激素的敏感性子宫内膜异位症

(Endometriosis,EMT)近年来，发病率有明显增高趋势发病年龄：生育年龄，25-45岁发病率：10%-15%盆腔疼痛发生率（20%-90%）不孕发生率（25%-35%）妇科手术率（5%-15%）流行病学全身任何部位：

绝大多数位于盆腔内，也可出现在身体的其他部位，包括脐部、膀胱、输尿管、肾、肺、胸膜、乳腺、淋巴结等最常见种植部位：

宫骶韧带，子宫直肠陷凹及卵巢子宫内膜异位症——发生部位宫底韧带子宫下部后壁子宫直肠陷凹乙状结肠腹膜层阴道直肠隔肚脐腹壁手术瘢痕外阴、阴道卵巢宫颈子宫内膜异位症——发生部位1、激素依赖性疾病

自然或者人工绝经后，异位内膜病灶逐渐萎缩吸收妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻碍疾病发展2、良性疾病，恶性行为

组织形态学表现：良性；临床行为学：类似恶性肿瘤3、临床表现多样性

持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕疾病特点

异位种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说诱导学说遗传因素免疫及炎症因素其他因素病因尚未阐明学说众多纷纭病因

1921年，Sampson首先提出经血逆流：经期子宫内膜腺上皮和间质随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜并继续生长。

1、异位种植学说病因证据：1、异位种植学说不支持：经血逆流的确存在

阴道闭锁、宫颈狭窄者常并发EMT

医源性内膜种植剖宫产切口、会阴切口可发生EMT

动物实验：内膜细胞能通过输卵管且存活90%妇女有经血逆流，只有15%发病

不能解释盆腔外病灶病因2、淋巴及静脉播散学说证据：

盆腔淋巴系统和静脉中发现子宫内膜组织

远离盆腔部位的器官发生EMT不支持：不能解释内膜组织如何进入静脉及淋巴系统

盆腔外EMT发病率极低病因3、体腔上皮化生学说Mayer提出化生：

在某些因素如炎症、激素、毒素的刺激下，一种细胞转变为另一种细胞，并产生相应的生理功能。尚无充分的临床实验证据病因3、体腔上皮化生学说

卵巢生发上皮盆腔腹膜

同源于胚胎期体腔上皮

经血、炎症卵巢激素刺激

衍化为子宫内膜组织子宫内膜异位症病因4、诱导学说（“体腔上皮化生学说”的延伸）子宫内膜组织子宫内膜异位症动物实验证实，人类尚无证据

未分化的腹膜组织

内源性生物化学因素诱导病因病因学新进展北京协和医院郎景和教授等研究发现，经血逆流很普遍（70%-90%），为何仅其中的10%-15%女性发病？关键在于在位子宫内膜的特性“在位内膜决定论”1生育：少育晚育、不育月经：月经周期短、经期长、经量多2宫腔操作3遗传因素炎症免疫因素发病相关因素

异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，造成周围组织增生并形成粘连，这种异位内膜缺乏自然引流的通路，因此在局部形成以经血为内容物的大小不等的紫蓝色斑点和囊性肿物。病理实质性结节、包块异位子宫内膜周期性出血周围纤维组织增生、粘连紫褐色斑点、小泡卵巢激素病理变化卵巢异位症宫骶韧带,子宫直肠陷凹子宫后壁下段异位症输卵管及宫颈异位症盆腔腹膜异位症巨检

大体病理卵巢子宫内膜异位症：最多见紫褐色斑点、小泡巧克力囊肿反复破裂粘连病理卵巢异位病灶

卵巢巧克力囊肿破裂病理直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位病灶宫骶韧带内膜异位病灶病理腹膜异位病灶病理子宫内膜上皮、腺体子宫内膜间质纤维素出血病理

病理怎样确诊EMT？镜检时找到少量间质细胞临床表现和手术肉眼所见十分典型，但镜检仅能在卵巢囊壁中找到出血证据无色素早期病灶镜检一般可见典型异位内膜组织，但多表现为增生期变化病理症状与月经周期相关因人和病变部位不同而多样25%患者无任何症状一二三临床表现症状疼痛:下腹痛和痛经不孕:发生率40%月经失调:发生率15%-30%性交不适:深部性交痛其它特殊症状：

盆腔以外异位症的临床表现

卵巢子宫内膜异位囊肿破裂临床表现

痛经和持续下腹痛继发性，进行性加重特点：经期第一日最剧，逐渐减轻至经后消失。部位：下腹正中及腰骶部，放射至会阴、肛门、大腿。程度：与病灶大小不成正比。临床表现疼痛：临床表现不孕：发生率40%卵巢功能异常：排卵障碍、黄体功能不足盆腔结构异常：输卵管粘连影响卵子、受精卵运输盆腔内微环境改变：炎性因子对胚胎有毒害作用自身免疫反应:抗子宫内膜抗体增加深部性交痛月经前明显子宫直肠陷凹病灶及子宫后倾固定临床表现性交不适：发生率30%经期延长、经量增多、月经紊乱临床表现月经异常：发生率15%-30%可能原因：卵巢实质病变，无排卵或黄体功能不足合并子宫腺肌病或子宫肌瘤急腹症：突然剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、肛门坠胀多发生在月经前后或经期常有性生活、下腹碰撞或挤压史临床表现原因：病灶出血，囊内压力增加，囊肿破裂盆腔外内异症肿块

经期出血、肿大、疼痛泌尿道内异症经期尿频、尿痛、尿血

其它症状肠道内异症腹痛、腹泻、便秘

周期性便血

严重者肠梗阻呼吸道内异症经期咯血

临床表现盆腔检查子宫：后倾固定触痛性结节（三合诊）肿块：不活动，轻压痛临床表现触痛性结节、包块痛经、不孕育龄期体征症状年龄初步诊断诊断B超CA125轻度升高（一般不超过200u/ml）腹腔镜检查辅助检查B超囊壁厚而粗糙

囊内可见细小絮状光点辅助检查B超可确定异位囊肿的位置、大小和形状诊断的敏感性和特异性达96%以上腹腔镜检查最佳诊断方法

确诊盆腔内异症的标准方法

确诊、确定分期

可同时行手术治疗辅助检查下列情况应首选腹腔镜检查：疑为内异症的不孕症患者

妇科检查和B超检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者

有症状特别是血清CA125水平增高者辅助检查二三一卵巢恶性肿瘤.盆腔炎性包块子宫腺肌病鉴别诊断子宫内膜异位症卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病病史病程长进行性加重痛经早期无症状病情发展快多有急慢性盆腔感染史病程长进行性加重痛经妇检子宫后位有触痛性结节囊性包块边界清包块为实性或囊实性多伴有腹水包块边界不清子宫均匀性增大质硬B超包块囊性边界清血供不丰富包块实性或囊性多伴有腹水血供丰富包块多为混合性边界不清子宫弥漫性增大边界不清实验室检查CA125正常或轻度升高CA125明显升高白细胞升高CA125正常或轻度升高鉴别诊断AFS1985I期(微型)1–5分II期(轻型)6–15分III期(中型)16–40分IV期(重型)>40分临床分期记录：异位病灶的部位、数目、大小、粘连程度意义：评估疾病，选择及比较治疗方法ASRM修正子宫内膜异位症分期法缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育预防和减少复发根本目的治疗治疗方法期待手术与药物药物手术治疗年龄症状程度既往治疗史病变部位和范围生育要求患者的意愿个体化治疗治疗期待治疗：无症状或症状轻微者药物治疗：诊断较为明确，有生育要求的轻

度患者手术治疗：有包块、疼痛剧烈及不孕者治疗原则治疗期待治疗：定期随访、对症治疗、促进受孕治疗方法无症状或症状轻微者治疗药物治疗

对症治疗：前列腺素合成酶抑制剂——吲哚美辛、萘普生、布洛芬激素抑制治疗：假孕或假绝经疗法——抑制雌激素合成，造成体内低雌激素状态，使异位内膜萎缩、退化、坏死。诊断较为明确，有生育要求的轻度患者治疗方法治疗孕激素

PremenstrualSyndrome避孕药

孕三烯酮Positiveeffectsonskinandhair

对症治疗

达那唑

孕激素受体拮抗剂GnRH-a药物治疗治疗特点：缓解痛经，病灶缩小、萎缩

停药后可能复发

药物不良反应

不能长期用药，特别是治疗不孕时药物治疗激素抑制

闭经痛经消失经血逆流停止异位内膜萎缩治疗适应症：

痛经、暂无生育要求的轻度EMT，对大病灶无效方法：

每日一粒，长期连续应用6-9月造成闭经（假孕疗

法）。也可周期性应用。原理：抑制垂体促性腺激素释放，

使子宫内膜和异位内膜萎缩药物治疗——短效口服避孕药

治疗药物治疗——高效孕酮方法：甲羟孕酮30mg/d副反应：阴道点滴出血、体重增加、乳房胀痛

原理：抑制垂体促性腺激素释放，直接作用于子宫内膜和异位内膜诱导萎缩（假孕疗法）治疗药物治疗——激素抑制治疗假绝经治疗：类似绝经的低雌激素状态

1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

人工合成十肽

药物：达必佳、达菲林

用法：月经第一天开始，每28天注射一次副作用：绝经症状、骨质疏松——“反向添加”治疗GnRH-aGnRH受体卵巢激素↓抑制垂体FSH↓LH↓治疗药物治疗——激素抑制治疗

2）达那唑为合成的17α-乙炔睾酮衍生物抑制FSH/LH峰及卵巢激素合成；与子宫内膜E2、P受体结合，抑制内膜细胞增生

用法：月经第一天开始，200mg/次，2-3次/日

副作用：多毛，痤疮，体重增加等

用药前及用药中需监测肝功能

治疗3）孕三烯酮

19-去甲睾酮甾体类

抗孕激素，中度抗雌激素和抗性腺效应用法：月经第一天开始服药，每次2.5mg，

每周2次，6个月为1疗程疗效与达那唑相近

副作用：副作用较达那唑低药物治疗——激素抑制治疗治疗4）米非司酮

与子宫孕酮受体的亲和力高，具有强抗孕激素作用用法：每日口服25-100mg，造成闭经使病

灶萎缩

长期疗效有待证实副作用：较轻，无雌激素样影响，也无骨

质丢失危险

药物治疗——激素抑制治疗治疗明确诊断，进行分期清除病灶恢复正常解剖结构治疗不孕缓解疼痛

手术目的：治疗手术治疗保留生育功能的手术保留卵巢功能的手术根治性手术附件包块盆腔疼痛不孕治疗手术治疗★保留生育功能手术：复发率40%★保留卵巢功能手术：复发率5%（45岁以下）★根治性手术：几乎不复发（45岁以上，重度）治疗手术预后腹腔镜手术：首选剖腹手术：腹腔镜手术条件不具备或病情复杂治疗手术方法治疗腹腔镜手术

药物手术药物腹腔镜确诊+手术+药物金标准治疗治疗手术+药物联合单纯的手术或者药物治疗有局限性，术前或者术后予以药物治疗3-6月。1.术前用药：缩小、软化病灶，缩小手术范围，降低手术风险和难度。2.术后用药：用于保守性手术，手术不彻底，术后疼痛不缓解等，可推迟复发。治疗1、腹腔镜手术子宫内膜异位症所致不孕的治疗2、药物治疗3、助孕治疗（促排卵、辅助生殖助孕）治疗小结1.病变常见于盆腔脏器和腹膜，以卵巢、宫骶韧带多见。2.主要症状：下腹痛、痛经，不孕，性交不适。3.腹腔镜检查是诊断盆腔内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断。4.分为药物治疗和手术治疗，强调个体化规范治疗。

子宫腺肌病

(Adenomyosis)当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为

子宫腺肌病多发生在30-50岁经产妇15%合并子宫内膜异位症，50%合并子宫肌瘤子宫腺肌病与子宫内膜异位症病因不同，但均受雌激素的影响概述

子宫内膜基底层损伤

子宫肌层中的内膜病灶与宫腔内膜直接相连，认为子宫腺肌病是由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与子宫腺肌病的发生密切相关。

高水平雌激素刺激

子宫腺肌病常合并子宫肌瘤和子宫内膜增生病因子宫均匀性球形增大，一般不超过12周妊娠子宫大小剖面：子宫肌层显著增厚，无旋涡状结构，病灶与周围组织无明显界限少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤

大体病理特征：肌层内见呈岛状分布的异位内膜的腺体及间质异位内膜为不成熟的内膜，属基底层内膜异位内膜对雌激素有反应性改变，对孕激素无反应性或不敏感

病理——镜检症状月经量多，经期延长进行性加剧的痛经体征子宫：均匀性或局限性增大，结节隆起，质硬压痛B超子宫增大，子宫肌层不规则回声增强

临床表现根据症状进行性加剧的痛经月经量多，经期长根据妇科检查子宫：均匀性或局限性增大，质硬压痛

临床诊断子宫钝圆，饱满，呈球形，宫腔线偏移辅助检查——B超病理症状

确诊B超妇科检查确诊取决于术后的病理学检查子宫切除：症状严重，无生育要求，药物治疗无效病灶挖除：病灶局限，年轻或有生育要求药物：症状轻，有生育要求或近绝经期达那唑，孕三烯酮GnRH-a（无根治性药物）

治疗根据症状、年龄和有无生育要求来决定治疗方法放置曼月乐介入治疗：子宫动脉栓塞高强度聚焦超声（highintensityfocusultrasound,HIFU)治疗——新方法多发生于生育年龄的经产妇主要症状：月经改变，进行性痛经无根治性药物，手术是主要的治疗手段小结绝经综合征（menopausesyndrome）女性的一生与卵巢功能快速生长少量女性激素女性功能发育出现月经女性激素开始主导生育能力成熟孕育生命

周期性排卵女性激素稳定旺盛女性功能开始衰退女性激素波动下降全面老化女性激素低落儿童期4－12岁青春期12-18岁性成熟（生育）期18岁开始，历时30年左右围绝经期可始于40岁历时10余年老年期60岁以后绝经绝经本身不是疾病可能有严重的症状严重影响生活质量和健康是一个在进化中被忽略的问题是一个需要解决也可以解决的医疗问题绝经：包括自然绝经和人工绝经

自然绝经：卵巢内卵泡生理性耗竭所致绝经；

人工绝经：双侧卵巢经手术或放射性照射所致绝经。绝经综合征：妇女绝经前后由于性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。人工绝经更易发生绝经综合征概述血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁绝经相关的症状和疾病病理生理变化该图反映女性围绝经期激素水平的相对变化趋势。远期危害骨质疏松心脑血管疾病骨脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道近期症状月经紊乱血管舒缩症状自主神经失调症状精神神经症状泌尿生殖道症状阿尔茨海默病临床表现近期症状月经紊乱

主要表现月经周期不规则持续时间长月经量增加发生率较围绝经期前女性明显增加血管舒缩症状

主要表现潮热盗汗失眠心悸血管舒缩症状是最常见的绝经相关症状近期症状自主神经失调症状：常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。精神神经症状：注意力不易集中，情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退也较常见。近期症状泌尿生殖道症状：

泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难、反复阴道感染，以及排尿困难、尿痛、尿急等尿路感染的表现。远期症状骨质疏松：

雌激素缺乏使骨质吸收增加，导致骨量快速丢失而出现骨质疏松。50岁以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松，一般发生在绝经后5～10年内，最常发生在椎体。远期症状50岁60岁 70岁据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松症，每2名中有1位有骨量减少。田秦杰，绝经后妇女的激素替代疗法，2009.

骨质疏松症是一个严重被忽略的疾病！发病率高愈后差

髋部骨折后约20％在1年内死亡55%将遗留不同程度功能障碍

25％患者能恢复到伤前生活质量花费高

根据瑞金医院报告的数字：

骨折的年平均手术费用为12160元骨质疏松的严重后果

（以椎骨、髋骨骨折为例）年龄段（岁）椎骨骨折发生率（%）95%CI50-594.90.7—9.160-6916.29.1—23.270-791911.3—26.7阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease）：绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。心血管病变：绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关。远期症状心血管疾病——

女性绝经后最常见的死亡原因！绝经后,动脉粥样硬化损伤加速进行,心血管疾病的发病率较绝经前显著增加！与未绝经同年龄段的女性相比，绝经后妇女的心血管疾病发病率为前者的2-6倍根据病史及临床表现不难诊断。需注意除外相关症状的器质性病变及精神疾病，卵巢功能评价等实验室检查有助于诊断。闭经、FSH＞40U/L且E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。氯米芬兴奋试验月经第5日起口服氯米芬，每日50mg，共5日。停药第1日测血清FSH＞12U/L，提示卵巢储备功能降低。诊断治疗目标：

缓解近期症状，有效预防骨质疏松症、动脉硬化等心脑血管疾病。一般治疗：心理疏导、健康饮食、适当运动、镇静安神绝经激素治疗（menopausehormonetherapy，MHT）：有适应证且无禁忌证时选用治疗绝经综合征处理策略接诊病史采集绝经症状的判断处理前的基本检查处理判断适应证、禁忌证及慎用情况健康指导MHT其他治疗随诊用药1月用药3月用药6月用药1年及以后至少每年1次MHT的“窗口期”适合进行MHT的时间段：绝经10年之内或60岁以前。（注：对于仅以预防骨折为目的，不推荐使用HRT。）MHT应在有适应证、无禁忌证的前提下，在治疗窗口期尽早开始启动。MHT的适应证绝经相关症状：血管舒缩功能不稳定，如潮热、出汗等；出现神经及精神症状，如烦躁、焦虑、紧张、易激动或情绪低落等。泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染等。低骨量及骨质疏松症：有骨质疏松的危险因素（如低骨量），绝经后期骨质疏松症。MHT的禁忌证已知或可疑妊娠；

原因不明的阴道流血；

已知或可疑患有雌激素依赖性肿瘤，如乳腺癌、子宫内膜癌等；严重肝肾功能障碍；

近6个月内患有血栓栓塞性疾病；

耳硬化症；

血卟啉症；

脑膜瘤患者禁用孕激素。MHT的慎用情况

子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史严重的高血压及未控制的糖尿病有血栓栓塞史及血栓形成倾向者乳腺良性疾病乳腺癌家族史者胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘高泌乳素血症系统性红斑狼疮

慎用情况并非禁忌证，是可以应用MHT的。注意在应用前和应用过程中，咨询相关专业的医师，共同确定应用MHT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。MHT的慎用情况MHT应用总原则1.药物剂量应用MHT时，应个体化用药；应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法更低的剂量；对于POF妇女，MHT所用药物的剂量应大于正常年龄绝经的妇女。2．用药时间在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予MHT，可达到最大的治疗益处。MHT期间应至少每年进行1次个体化受益／危险评估，根据评估情况决定疗程长短，并决定是否继续应用。60岁前开始使用MHT治疗的健康女性，至少在使用5年内是安全的。根据女性的个人风险状况，持续使用5年以上的治疗窗可能是适当的。对于提前绝经者，推荐MHT应至少用至正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。MHT应用总原则MHT应用总原则3.仅有阴道干涩或性交不适的妇女首选局部应用低剂量雌激素治疗。4.MHT必须根据症状和预防的需要，以及个人和家族病史、相关的检查结果，女性个人偏好和期望等进行个性化治疗。MHT用药方案单纯孕激素补充治疗：适用于：绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中

出现的月经问题。用法：地屈孕酮10～20mg／d或微粒化黄体酮胶丸或胶囊200—300mg／d

或醋酸甲羟孕酮4～6mg／d

每个月经周期使用10～14d。

MHT用药方案2.单纯雌激素补充治疗：适用于：已切除子宫的妇女。推荐应用天然雌激素。用法：戊酸雌二醇或17

β-雌二醇

0.5～2mg／d。

MHT用药方案3.雌、孕激素序贯用药：适用于：有完整子宫、围绝经期或绝经后期仍希望有月经样出

血的妇女。用法：在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10-14d。雌激素多采用戊酸雌二醇l-2mg／d或结合雌激素0.3-0.625mg／d，也可采用半水合雌二醇帖(1／2～1)帖／7d或雌二醇凝胶1．25g／d经皮涂抹。孕激素多采用地屈孕酮10mg／d或微粒化黄体酮胶丸100～300mg／d或醋酸甲羟孕酮4～6mg／d。复方制剂，在周期序贯方案中，可采用戊酸雌二醇片／雌二醇环丙孕酮片复合包装，按1片／d，用完1盒后停药7d，再开始下1个周期的治疗；连续序贯方案可采用雌二醇／雌二醇地屈孕酮片(1／10或2／10剂量)，