前列腺炎分型诊断与治疗

关于前列腺炎分型诊断与治疗第1页，共63页，2023年，2月20日，星期三前言

•中青年男性常见的疾病•不威胁生命，但部分病人严重影响生活质量•病因、发病机制尚不清楚•诊断、治疗、病情和疗效评价尚无标准•庞大的患病人群高额医疗费用令社会关注•令病人困惑的疾病•令医生棘手的疾病第2页，共63页，2023年，2月20日，星期三是指前列腺受病原体感染或某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床症候群。病因、发病机制、病理生理改变尚不清楚。多数学者认为前列腺炎不是一个独立的疾病，而是由各自独特病因、临床特点和转归的一组疾病组成的临床综合征。

建议使用前列腺综合征名称概念第3页，共63页，2023年，2月20日，星期三•资料显示：50%男性在一生中某个时期患前列腺炎•占泌尿外科门诊患者的8%—25%•美洲：20—79岁男性患病率2.2%-16%•欧洲：20—59岁男性患病率为14.2%•亚洲：20—79岁男性患病率为2.67%-8.7%•尸检：前列腺炎患病率为24.3%--44%前列腺炎的患病率第4页，共63页，2023年，2月20日，星期三•年龄：50岁以下，青年、中年患病率高•泌尿生殖系感染•性活动•饮食•季节•BPH或下尿路综合征•职业•精神心理因素影响前列腺炎发病率的因素第5页，共63页，2023年，2月20日，星期三•不适当的性活动•酗酒、辛辣食品导致的前列腺充血•受凉、过劳致机体抵抗力下降或特异体质•盆底肌肉长期的慢性挤压，如久坐、骑车•包皮过长•导尿等医源性损伤前列腺炎的诱发因素第6页，共63页，2023年，2月20日，星期三传统的分类：1978年四杯法：上世纪60年代Mearest按VB1、VB2、EPS、VB3中白细胞数量和细菌培养结果分急性细菌性前列腺炎（ABP）慢性细菌性前列腺炎（CBP）慢性非细菌性前列腺炎（CNP）前列腺痛（PD）前列腺炎的分类第7页，共63页，2023年，2月20日，星期三•1995年美国国立卫生研究院（NIH）制定国际前列腺炎合作网络（IPCN）经三年临床应用，认为较传统的分类有很大进步，有一定指导意义•目前已被公认并接受•慢性疼痛综合征的分类尚待临床验证•该分类方法仍有待完善新分类方法第8页，共63页，2023年，2月20日，星期三第9页，共63页，2023年，2月20日，星期三第10页，共63页，2023年，2月20日，星期三前列腺炎的细菌学检查第11页，共63页，2023年，2月20日，星期三急性前列腺炎急性前列腺感染•相当于传统分类法中ABP•起病急，突发的发热性疾病，持续明显的下尿路感染症状•血液/尿液WBC增高•血液/尿液细菌培养阳性Ⅰ型前列腺炎

第12页，共63页，2023年，2月20日，星期三病因与发病机制•主要致病因素为病原体感染，常见大肠埃希菌，次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属、奈瑟菌等多为单一病原体•机体抵抗力低下病原体毒力强•感染途径为血行感染或逆行尿路感染Ⅰ型前列腺炎第13页，共63页，2023年，2月20日，星期三•突然其病•全身症状明显：寒战、高热、疲乏无力•会阴部、耻骨上区疼痛，排便时加重•尿路刺激症状、排尿困难甚急性尿潴留•临床表现类似急性上感和急性尿路感染Ⅰ型前列腺炎的临床症状第14页，共63页，2023年，2月20日，星期三•耻骨上压痛与不适•尿潴留触及膨隆的膀胱•肛诊：前列腺肿大、触痛、局部温度↑Ⅰ型前列腺炎体格检查第15页，共63页，2023年，2月20日，星期三•依靠病史、体检、血/尿细菌培养结果•DRE是必须的，但禁忌前列腺按摩•使用抗生素前，应做中段尿或血培养•经36小时处理情况仍未改善应做经直肠B超Ⅰ型前列腺炎诊断原则第16页，共63页，2023年，2月20日，星期三

白细胞↑中性70%↑1次/3天1次/周-正常•EPS：大量白细胞、巨噬细胞•尿常规：常白细胞（+）1次/3天-1次/周-3次正常•细菌学检查1、常规血培养+药敏，

2、中段尿培养+药敏，1周后复查，连续3次（-）后停查3、EPS液或前列腺脓肿穿刺液细菌培养Ⅰ型前列腺炎实验诊断第17页，共63页，2023年，2月20日，星期三•常规泌尿系和生殖系B超用于诊断与鉴别•图像：前列腺增大，血流丰富，低回声区，脓肿可见液性暗区•抗生素治疗48h效果不佳，怀疑脓肿形成经直肠B超•前列腺脓肿直肠B超指引下穿刺。Ⅰ型前列腺炎B超检查第18页，共63页，2023年，2月20日，星期三•推荐项目

1、排尿困难：尿流率

2、尿三杯试验：第1和第3杯白细胞增多•可选择项目•1、CT怀疑脓肿形成时选择•2、需于前列腺癌鉴别查PSA•3、需与上呼吸道感染鉴别胸部X线检查Ⅰ型前列腺炎其他检查第19页，共63页，2023年，2月20日，星期三•立即静脉滴注抗生素，选择青霉素、三代头胞菌素、氨基糖甙类或喹诺酮类等，后按药敏实验调整•静滴7-10天症状改善后，改口服抗生素4w•伴尿潴留，避免留置导尿可选择耻骨上膀胱穿刺造瘘•脓肿形成，可选择经直肠B超引导下穿刺、经尿道前列腺切开、经会阴穿刺引流•随访至少3个月，并行细菌培养指导治疗Ⅰ型前列腺炎的治疗第20页，共63页，2023年，2月20日，星期三慢性细菌性前列腺炎复发性尿路感染/前列腺慢性感染•相当于传统分类法中的CBP•反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月•EPS/VB3/精液中WBC数量↑，细菌培养阳性Ⅱ型前列腺炎第21页，共63页，2023年，2月20日，星期三病因与发病机制•主要发病因素亦为病原体感染，常见为葡萄球菌属，次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属•机体抵抗力较强和病原体毒力较弱•感染途径以逆行尿路感染为主Ⅱ型前列腺炎第22页，共63页，2023年，2月20日，星期三•主要表现为反复发作的下尿路感染•排尿异常•伴有疼痛Ⅱ型前列腺炎症状特点第23页，共63页，2023年，2月20日，星期三•详细询问病史、全面体检（包括DRE）•常规检查：尿液、EPS、经腹或经直肠B超、NIH—CPSI、两杯法或四杯法细菌培养•选择检查：精液分析或细菌培养•需鉴别诊断的相关检查Ⅱ型前列腺炎的诊断原则第24页，共63页，2023年，2月20日，星期三

•EPS常规•尿常规和尿中段培养排除尿路感染•细菌学检查1、四杯法2、二杯法•其他病原体检查

1、支原体2、沙眼衣原体3、真菌4、病Ⅱ型前列腺炎实验诊断第25页，共63页，2023年，2月20日，星期三一、一般治疗•忌酒，忌辛辣刺激食物•避免憋尿、久坐•注意保暖，加强体育锻炼•热水坐浴二、药物治疗Ⅱ型前列腺炎的治疗第26页，共63页，2023年，2月20日，星期三•有效的抗生素长疗程治疗6—12w,根据药敏和药物穿透前列腺包膜能力来选择•抗生素治疗4—6W阶段性评价，部分改善继续用药，疗效不满意及时调整，•α-受体阻滞剂12w•植物制剂、抗炎镇痛、中成药选择使用•前列腺按摩1/W•不推荐前列腺内注射抗生素Ⅱ型前列腺炎的药物治疗第27页，共63页，2023年，2月20日，星期三慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS）相当于传统分类的CNP和PD•是最常见的类型，约占90%•长期、反复发作的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月•伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，影响生活质量.EPS/VB3/精液细菌培养阴性Ⅲ型前列腺炎第28页，共63页，2023年，2月20日，星期三分二个亚型•Ⅲa型炎症性慢性疼痛综合征（CP）EPS/VB3/精液中有大量的白细胞•Ⅲb型非炎症性慢性疼痛综合征（CPPS）

EPS/VB3/精液中WBC数量在正常范围Ⅲ型前列腺炎第29页，共63页，2023年，2月20日，星期三病因与发病机制•机制不明，病因复杂，有广泛的争议•多种病因，一种或几种起关键作用•疾病虽已治愈但其造成的损害与病理改变仍持续独立起作用•多数学者认为：主要病因为病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同作用Ⅲ型前列腺炎第30页，共63页，2023年，2月20日，星期三1、病原体感染2、排尿功能失调3、精神心理因素4、神经内分泌因素5、免疫反应异常6、氧化应激学说7、盆腔相关因素Ⅲ型前列腺炎发病机制第31页，共63页，2023年，2月20日，星期三•骨盆区域疼痛，见于会阴部、阴茎、肛周、尿道、耻骨部、腰骶部•排尿异常，表现尿急、尿频、夜尿增多、排尿不尽•部分病人伴有性功能障碍症状•焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等Ⅲ型前列腺炎临床症状第32页，共63页，2023年，2月20日，星期三•详询病史、全面体检（包括DRE）•常规检查：尿液、EPS、经腹或经直肠B超、NIH—CPSI、两杯法或四杯法细菌培养•选择检查：精液分析或细菌培养、PSA、尿脱落细胞学、尿流率、残余尿、尿动力学、CT、尿道膀胱镜、前列腺穿刺活检。Ⅲ型前列腺炎的诊断原则第33页，共63页，2023年，2月20日，星期三病史询问要点•了解发病原因和诱因•询问疼痛性质、特点、部位•排尿异常情况•了解和评估疾病对生活质量的影响•既往史•个人史•性生活情况Ⅲ型前列腺炎的诊断方法第34页，共63页，2023年，2月20日，星期三评分•分三部分九个问题总分0—43分•第一部分评估疼痛部位、频率、严重程度由问题1—4组成（0—21分）•第二部分评估排尿症状的严重程度，由问题5—6组成（0—10分）•第三部分评估对生活质量的影响，由问题7—9组成（0—12分）•轻度1—4分中度15—20分重度30—43分NIH—CPSI评分第35页，共63页，2023年，2月20日，星期三•全面体格检查•重点泌尿生殖系统、下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾精索等•DRE：前列腺的大小、质地有无结节、有无压痛、并获取EPS，•DRE前应留取尿液常规分析、选择细菌培养体格检查要点第36页，共63页，2023年，2月20日，星期三实验室检查•EPS常规•尿常规和中段尿培养排除尿路感染•细菌学检查1、二杯法•其他病原体检查1、支原体2、沙眼衣原体3、真菌4、病毒5、细菌16SrRNA基因检测•精液常规、白细胞、细菌培养•PSA、尿脱落细胞学检查•细胞因子检测EPS和精浆中的IL—1β和精液感染性检测实验室检查第37页，共63页，2023年，2月20日，星期三前列腺炎的实验诊断EPS常规•具有重要的价值，常用湿片法和血细胞计数板法•正常WBC<10个/HP，卵磷脂小体均匀分布与整视野，PH值6.3-6.5，红细胞、上皮细胞不存在或偶见•当WBC>10个/HP或WBC<10个/HP，但有成堆WBC存在，卵磷脂小体减少可诊断•胞质内含有吞噬的卵磷脂小体、细胞碎片等成分的巨噬细胞为前列腺炎特有•同时可查细菌、霉菌、滴虫前列腺炎的实验诊断第38页，共63页，2023年，2月20日，星期三前列腺炎的医技检查B超•可见高密度和中密度回声区、无回声区、包膜不规则、包膜增厚、射精管回声不规则、前列腺结石钙化、前列腺大小，可了解肾脏、输尿管、膀胱、精囊和射精管病变，测定残余尿•不能用于前列腺炎诊断和分型•经直肠B超鉴别前列腺囊性病变、精囊和射精管病变，前列腺脓肿穿刺引流前列腺炎的医技检查第39页，共63页，2023年，2月20日，星期三尿流率检查•初步了解患者的排尿情况，有助于前列腺炎和排尿障碍相关疾病鉴别，判断有无LUTS，帮助对病情和疗效评估•有资料显示，约44.6%尿流率改变前列腺炎的医技检查第40页，共63页，2023年，2月20日，星期三前列腺炎的医技检查尿动力学检查•前列腺炎患者尿动力学检查可发现膀胱颈梗阻、功能性尿道梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定、逼尿肌与尿道括约肌不协调等膀胱尿道功能障碍•有创性检查•用于鉴别诊断前列腺炎的医技检查第41页，共63页，2023年，2月20日，星期三膀胱尿道镜检查•有创性检查，不做为常规检查推荐•血尿、尿液明显异常、其他检查提示有膀胱尿道病变时应选择前列腺炎的医技检查第42页，共63页，2023年，2月20日，星期三CT、MRI•主要用于鉴别诊断•对前列腺炎诊断价值尚不清楚•疑似精囊、射精管或盆腔病变时选择前列腺炎的医技检查第43页，共63页，2023年，2月20日，星期三•Ⅲ型患者均缺乏特异性诊断依据，临床诊断时应与可导致排尿异常和骨盆区域疼痛的疾病鉴别•常见需鉴别的疾病：腺性膀胱炎、OAB、神经原膀胱、膀胱肿瘤、输尿管下段结石、BPH、肛门直肠疾病、睾丸附睾精索疾病、性传播疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经疾病前列腺炎的鉴别诊断第44页，共63页，2023年，2月20日，星期三•综合治疗：常规治疗的方法有抗生素、а-受体阻滞剂、反复的前列腺按摩（规律性排精）或抗炎治疗、生物反馈、物理治疗、肌肉松弛剂、植物药、中成药等•要有足够的疗程•重视健康教育与心理治疗，现停留在经验治疗，需积极探索前列腺炎的治疗原则第45页，共63页，2023年，2月20日，星期三第46页，共63页，2023年，2月20日，星期三第47页，共63页，2023年，2月20日，星期三一、一般治疗同Ⅱ型前列腺炎一般治疗二、药物治疗三、其他治疗四、健康教育与心理治疗Ⅲ型前列腺炎的治疗第48页，共63页，2023年，2月20日，星期三1、抗生素使用理由（1）EPS细菌培养阴性经用PCR基因诊断40%以上阳性率（2）常规方法不易培养的细菌（3）不正确的培养技术（4）潜在的不易培养的微生物如支原体、衣原体、结核分支杆菌等•为经验治疗：推荐使用喹诺酮类2—4w，评估确有疗效继续使用推荐总疗程4—6w，合并支原体、衣原体感染口服大环内酯类抗生素•Ⅲb型前列腺炎不推荐使用抗生素Ⅲ型前列腺炎的药物治疗第49页，共63页，2023年，2月20日，星期三2、α-受体阻滞剂•松弛和阻断前列腺和膀胱等部位的平滑肌，改善下尿路症状，缓解疼痛，成为治疗Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎的基本药物•根据个体差异选择：多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿呋唑嗪、奈哌地尔、坦索罗辛等•疗程应在12w以上Ⅲ型前列腺炎的药物治疗第50页，共63页，2023年，2月20日，星期三3、非甾体抗炎镇痛药是治疗前列腺炎相关症状的经验性用药，缓解疼痛和不适临床证实有效常选择吲哚美辛栓剂100mg/日，4—8w，塞来昔布临床研究证实对疼痛有效对伴有精液参数异常患者有助于精液质量的改善Ⅲ型前列腺炎的药物治疗第51页，共63页，2023年，2月20日，星期三4、植物制剂•为可选择的辅助用药•主要制剂为花粉类和植物提取物，药理作用为非特异性抗炎，抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛Ⅲ型前列腺炎的药物治疗第52页，共63页，2023年，2月20日，星期三5、M受体组滞剂•竞争结合突触后膜M—受体减低副交感神经张力，解除逼尿肌痉挛•适用对伴有OAB患者表现尿急、尿频、夜尿增多但无尿路梗阻者

选择托特罗定、曲司氯胺（顺睦利）奥昔布宁、黄酮哌酯等•推荐疗程3wⅢ型前列腺炎的药物治疗第53页，共63页，2023年，2月20日，星期三6、抗抑郁药及抗焦虑药•对合并抑郁、焦虑的患者选择使用可改善患者精神障碍身体不适与疼痛症状•三环类抗抑郁药、5羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类•临床推荐使用黛立新、曲唑酮、舍曲林等，亦有使用小剂量氯丙嗪+坦索罗辛取得Ⅲ型前列腺炎的药物治疗第54页，共63页，2023年，2月20日，星期三7、中医中药•辨证施治，清热利湿、活血化淤、通淋利尿选择方剂和中成药•推荐使用前列舒通，翁沥通、前列安栓、前列通淤、前列欣、龙金通淋胶囊等制剂、Ⅲ型前列腺炎的药物治疗第55页，共63页，2023年，2月20日，星期三1、前列腺按摩•传统辅助治疗方法，可促进腺管派空•推荐疗程4—6w,每周2—3次•亦可推荐病人规律性排精，每周1—2次（性生活或手淫），与前列腺按摩有同样作用Ⅲ型前列腺炎的其他治疗第56页，共63页，2023年，2月20日，星期三2、生物反馈治疗•