内科学课程 心脏瓣膜病

心脏瓣膜病

心血管内科

1风湿热风湿热(rheumaticfever)是一种常见的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。2流行病学发达国家少见，发展中国家常见。我国近30年已有显著的下降最常见于6-15岁3病因A组链球菌咽部感染引起的变态反应人体组织与链球菌有交叉抗原性链球菌咽部感染只有1%-3%的人发生风湿热45临床表现6全身症状半数患者发病前1-3周有链球菌咽部感染的历史起病急骤，有发热、出汗、疲乏、厌食等小儿鼻衄(5-10%),腹痛

78主要表现心脏炎关节炎环形红斑皮下结节舞蹈病9心脏炎:会造成永久损害，60%-80%心动过速：与体温升高不成比例心脏扩大：心音改变：奔马律，第一音减弱心脏杂音：心尖区、主动脉瓣收缩期吹风样杂音心律失常：早搏及一度房室传导阻滞

心包炎：见于重者患者，心包摩擦音心力衰竭：常由急性风湿性心肌炎所致10关节炎:不会永久损害大关节(knee,ankle,elbow,wrist),多发性,游走性,非对称性红、肿、热、痛、活动受限11环形红斑少见<5%主要分布于躯干和近侧肢体不痒不硬，压之退色12皮下结节-少见，＜３％-硬，触之不痛，与皮肤无粘连-大小关节的伸展面

13舞蹈病:无后遗症-常发生于５-12岁的女孩-精神异常，易激动和理解力，记忆力减退

-不自主运动

-可能是风湿热的唯一表现（nofever,normalESR/ASO

）1415次要表现1.发热,

关节痛

2.急性期反应:ESR/CRP(+)3.一度AVblock16支持甲族乙型链球菌感染的依据咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性链球菌抗体滴度升高：ＡＳＯ＞５００ＩＵ近期猩红热病史17风湿热的诊断：Jones标准有甲族乙型链球菌感染的依据而又有2项主要标准；或1项主要标准加2项次要标准18

尖瓣狭窄MitralStenosis19病因

风湿性：最常见原因，女性占2/3

反复链球菌扁桃体炎、咽峡炎及风湿热引起（首次感染风湿热2年以上）先天性畸形：lutembacher’s综合征钙化:瓣环或环下钙化20病理瓣叶：增厚、纤维化、钙化、僵硬交界处：粘连、融合腱索或乳头肌：增厚、缩短、融合按病变程度分漏斗型、隔膜型21A,

瓣叶纤维化,融合,腱索增厚,融合B心房侧C显示瓣下结构

D小心腔大心房,瓣环钙化,瓣下结构改变22病理生理二狭→心排血量↓

→左房压↑→肺静脉毛细血管↑（肺淤血）

肺动脉压右心室↑（体循环淤血）23243症状二尖瓣口＜

1.5㎝2

（中度狭窄）出现

（一）呼吸困难常见早期病状劳力性

诱因端坐呼吸阵发性夜间呼吸

困难急性肺水肿

（二）咯血:支气管静脉破裂,肺充血或毛细血管破裂,伴

发感染或肺梗死

（三）咳嗽及声嘶:压迫左喉返神经253体征

望:二尖瓣面容

触:心尖区舒张期震颤

叩:右室扩大

听:心尖区:S1↑舒张中晚期低调的隆隆样杂音

开瓣音:胸骨左缘3-4肋间或心尖区

肺动脉瓣区:P2↑Graham-steell杂音(递减)

26辅助检查27心电图

左房和右室扩大房性心律失常28A,Theleftatrialborderisprominentlyconvex.Theaortaissmallinthis19-year-oldpatientwithmitralstenosis(arrow).B,Asubtleconvexbulgecanbenotedattheleveloftheleftatrialappendage(openarrow).Adoubleatrialshadowispresentontherightatrialborder(blackarrow),andtheheartisnotenlargedinthis54-year-oldwomanwithmitralstenosis.C,Mitralstenosiswithchronicinterstitialpulmonaryedemaandsmallpunctateopacitiesrepresentingsmallislandsofossificationwithinthealveoli.D,Mitralstenosis,rightanteriorobliqueview.Thisposteriordisplacementofthebariumcolumnisrelatedtotheenlargedleftatrium.29Parasternallong-axisviewofapatientwithmitralstenosisandapliablenoncalcifiedmitralvalveleaflet.Notethe“doming”motionofthemitralvalveleaflets(arrowheads).Valveswiththesemorphologicfeaturesareexcellentcandidatesforpercutaneousballoonvalvotomy.30Inthetoppanelnotethediffusethickeningofthemitralvalve.Thereducedorificecanbeseeninthisend-diastolicframe(arrow).Thebottompanelwasrecordedinsystoleandprovidesaviewofthechordalapparatus,whichcanbeseentobediffuselythickenedandfibrotic.Valveswiththisappearancearelessidealcandidatesforpercutaneousintervention

31M-modeechocardiogramrecordedinapatientwithtypicalmitralstenosis.ThereisthickeningattheleafletsandflatteningoftheE-Fslope.32Two-dimensionaltransthoracicparasternalshort-axisviewofthemitralvalveorificeduringdiastole,demonstratingtheechocardiographicmethodofmitralvalveareacalculation.Theinnermostborderofthemitralorificewasplanimeteredwiththeuseofalight-pensystemtoobtainthearea(incm2).

334诊断及鉴别诊断:

心尖区舒张隆隆样杂音尚见于：

VSD、PDA、甲亢、贫血等

严重主动脉瓣关闭不全：Austin-

Flint杂音

左房粘液瘤34355并发症

一、心房颤动

早期较常见并发症后果（心排血量↓

左房压↑↑急性肺水肿）

二、急性肺水肿

三、血栓栓塞

四、心力衰竭

五、感染性心内膜炎:少见

六、肺部感染:常见

366内科治疗

防治风湿热及感染性心内膜炎:30岁之前长效青霉素

120万肌注每月

治疗心衰

洋地黄的应用

心房颤动的处理

控制心室率：洋地黄（西地兰、地高辛）、

β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓

转复窦性心律：适应证、电复律术、药物（普

罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁）

预防血栓栓塞：华法令377

经皮球囊二尖瓣成形术：缓解二尖瓣梗阻的首选方法,效果与闭式分离

38PBMV适应症中重度单纯二尖瓣狭窄或合并二闭为轻度且左室无增大瓣叶活动好,无明显钙化,瓣下结构无明显增厚无左房血栓及风湿活动39外科手术治疗闭式分离术:直视分离术:合并关闭不全,左房血栓人工瓣膜换术:40二尖瓣关闭不全41421

病因

瓣叶异常:风心病,感染性心内膜炎瓣环异常:感染,钙化腱索异常,断裂:先天性、感染、外伤乳头肌异常：缺血左室扩大:扩张型心肌病(功能性)

43病理生理:LA,LV舒张期负荷加重MR----->一方面血液反流入左房，左房压力升高，左房扩大，产生肺淤血，肺动脉压力升高，静脉压升高

---->另方面左心室容量负荷过重导致心室肥厚、扩张、心排血量↓，产生心悸、气促、乏力症状44临床表现---慢性MR心力衰竭症状出现较晚,一旦发生,进展迅速心尖搏动明显，向左下移位S1减弱全收缩期杂音，心尖区最强，前叶损害杂音向左腋下和肩胛下区传导，后叶损害向胸骨旁和主动脉区传导45临床表现---急性MR杂音的强度与MR的强度相关性弱心衰症状重，急见于感染性心内膜炎,急性心肌梗死,外伤,腱索断裂46心电图左房扩大，房性心律失常左室肥厚劳损47D：Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation

48Apicalfour-chamberviewinapatientwithadilatedcardiomyopathyandseveremitralregurgitationduetoadilatedannulusandabnormalmitralvalvecoaptation.Thesolidhorizontalwhitelinerepresentstheplaneofthemitralannulus495051诊断活动性心悸气促、胸闷、头晕左房、左室增大心尖区收缩期杂音超声心动图确诊52内科治疗左室功能的随访、心力衰竭的处理感染性心内膜炎及风湿热的预防房颤的处理53Probabilityofapooroutcomefollowingsurgeryincreasesdramaticallywhenpreoperativeend-systolicdiameterexceeds45mm.Thus,surgeryshouldbeundertakenbeforeend-systolicdilatationofthismagnitude54外科治疗慢性:心功能3-4级,经内科积极治疗后无明显临床症状或心功能在2级或2级以下,心脏进行性增大,左心室射血分数下降(LVDS>50mm,LVDD>70mm,EF<50%急性5556Edgetoedgerepair57主动脉瓣狭窄58正常主动脉瓣口面积>3CM2轻度狭窄1.5-3CM2中度狭窄1.0-1.5CM2重度狭窄<1.0CM259病因风湿性:常合并关闭不全与二尖瓣病变先天性:单叶,二叶或三叶老年退行性变6061Thefigureshowsthemassesoflipo-calcificationontheaorticsideofallthreeleafletsandtheabsenceofcommissuralfusion.62病理生理主动脉瓣狭窄--左心室肥厚--左心室扩张63临床表现呼吸困难晕厥:运动时外周血管扩张心排量未能增加,心肌缺血加重,严重的心律失常心绞痛猝死64体征望诊:心尖博动增强触诊:心尖抬举样博动，主动脉区触及收缩期震颤

叩诊:心界可正常或向左下扩大听诊:主动脉区SM3/6级以上（响亮粗糙），喷射性，向颈部传导，A2↓,S2反常分裂,杂音强度与心功能有关65超声心动图66Atwo-dimensionalechocardiogramfromapatientwithsevereaorticstenosisisshown.A:Thelong-axisviewrevealsanechogenicandveryimmobileaorticvalve.B:Thecorrespondingshort-axisviewsuggestsahighdegreeofcalcificationofthevalveandminimalmobilityduringsystole.LA,leftatrium;LV,leftventricle;RV,rightventricle.6768Therecordingshowsamaximumvelocityof6.2m/scorrespondingtoamaximumgradientof154mmHgandameangradientof92mmHgTherelationshipwithPGandheartfunction6970并发症

心脏性猝死心衰:多数是左心衰心律失常:房颤(耐受性差);室性心律失常感染性心内膜炎栓塞:多见于钙化性狭窄713

内科治疗

无症状的轻度主狭无须特殊处理中重度主狭避免剧烈运动定期随访和复查心超防止感染性心内膜炎和风湿活动心律失常心绞痛心力衰竭:慎用扩血管和利尿剂72外科人工瓣膜置换术为主要方法在出现临床症状前效果好即使临床症状亦应手术,风险增加指征:反复晕厥或心绞痛发作,心力衰竭史,无症状的重度狭窄高龄者术前冠脉造影73经皮球囊主动脉瓣成形术是非常短期的姑息治疗！74经皮球囊主动脉瓣成形术先天性非钙化性主狭的婴儿、青少年为首选置换术的过渡治疗，是非常短期的姑息治疗75767778798081主动脉瓣关闭不全（Aortic