ARF诊断治疗的学习教案

ARF诊断治疗的学习教案第1页/共99页

急性肾功能衰竭(ARF)是一组临床综合征,由各种原因使肾功在短期(数小时/数周)内迅速减退,GFR下降至正常值的50％以下,并伴血尿素氮及肌酐等含氮物储留,引起水电解质及酸碱平衡紊乱.

原有肾脏病患者GFR下降15%可定义为ARF

急性肾功能衰竭基本概念我国ARF的发病率为20-50万/年ARF占住院病人5%ICU病人的30%第2页/共99页急性肾损伤

(acutekidneyinjury,AKI)取代传统急性肾衰竭(ARF)的概念。

在致病因子作用下有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常,但未进入肾衰竭阶段,故把“衰竭(failure)”改为“损伤(injury)”重新命名对于早期诊断、早期治疗及降低病死率具有更积极的意义。第3页/共99页急性肾损伤网络(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)2005年于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识，AKIN将AKI定义为：

肾脏功能或结构方面的异常(包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常)，时限不超过3个月。

第4页/共99页急性肾损伤的诊断标准根据急性透析质量倡议(ADQI)专家小组提出AKI严重度分级定义诊断标准肾功能在48小时内突然减退，血肌酐（sCr）升高绝对值>25mmol/L；或血肌酐较前升高>50%；或尿量减少时间超过6小时。第5页/共99页按照肾小球滤过率（GFR）下降程度或少尿持续时间及严重程度将AKI分为3级有肾损伤危险肾损伤和肾衰竭以肾功能丧失和终末期肾病(ESRD)2级反映预后的严重程度。

此定义标准为AKI的早期诊断提供了一个有用的依据,但仍需大型前瞻性研究验证其合理性。

第6页/共99页AKIN关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE)

分期血肌酐标准尿量标准

1期增加≥26.4umol/L＜0.5ml/(kg·h)时间＞6h或增至基线的150～200%(1.5～2倍)2期增至基线的200～300%(2～3倍)＜0.5ml/kg/h时间＞12h3期增至基线的300%以上(＞3倍)＜0.3ml/kg/h或Scr≥354umol/l时间＞24h或无尿12h且急性增加≥44umol/l第7页/共99页分类ARF%肾前性（低灌注）55-60%肾实质性35-40%肾小球疾病10-30%肾小管坏死40-80%急性小管间质疾病10-20%肾后性尿路梗阻<5%

急性肾衰的病因构成第8页/共99页

国外资料748ARF患者36%年龄>70岁

英国统计50岁以下ARF发病率为13PMP80岁以上ARF发病率为778PMP

北医大

80年代收治ARF患者128例90-95年收治170例肾小球疾病增多,肾小管坏死减少急性肾衰的复杂性增加。第9页/共99页急性肾能衰竭临床分类单纯性急性肾衰竭（simpleacuterenalfailure）

由肾前性或药物引起的血中肌酐升高，一般不大于5mg/dl，不需替代治疗复杂性急性肾衰竭（complicatedacuterenalfailure）严重急性肾衰竭（SevereARF）

血清肌酐大于5.5mg/Dl（500μmol/L）或需要肾脏替代治疗。危重急性肾衰竭(CriticalARF)

病情不稳定、有死亡危险者，通常需要在重症监护室（ICU）进行治疗。第10页/共99页ARFSubtypesAcuteoracuteonchronicSingleorganormulti-organfailureOliguricorpolyuricMildorsevere第11页/共99页ARF的诊断思路●急性或慢性肾衰竭的鉴别

●确定ARF的病变部位

肾性肾前性肾后性慢加急●ARF肾穿刺活检指征●判断ARF临床类型和合并症

第12页/共99页传统鉴别急慢性肾能衰竭的方法●病程●贫血●多尿低比重尿●肾脏缩小●钙磷代谢紊乱第13页/共99页组别例数

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月

35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程对ARFCRF的鉴别意义P<0.01，病程有统计学差异第14页/共99页贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率

Hb正常轻度贫血中度贫血重度贫血肾穿ARF501223132%24%60.5%34.3%5.2%CRF组50616262%12%36.4%59.1%4.5%两组贫血的检出率和严重程度无统计学意义

第15页/共99页急性肾衰贫血的可能原因●间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血●继发肾小球疾病原发性小血管炎SLE●慢性肾衰急性加重●急性肾衰伴出血均可以导致贫血

不能以贫血鉴别急慢性肾衰第16页/共99页例数低钙高磷低钙磷正常

ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)

CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)两组比较无显著性差异ARF低钙高磷原因:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。低钙高磷在急慢性肾功能衰竭中的意义第17页/共99页尿比重在ARF和CRF中的鉴别意义

例数比重<1.0151.015-1.025>1.025ARF5062.5%32.5%5%CRF5064%36%0%

P>0.05，无统计学意义第18页/共99页临床发现1/3的ARF有肾脏增大CRF中不到1/3的病人有肾脏缩小大多数病人肾脏大小正常肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用

B超肾脏大小鉴别ARF和CRF的方法第19页/共99页肾实质厚度与肾脏大小诊断ARFCRF的方法比较判断标准诊断例数符合例数符合率以肾脏大小判断≧9.2cmARF1811<9.2cmCRF9663%以肾实质厚度2717≧1.5cm1513<1.5cm121188.8%两者结合ARF1413CRF131292.6%第20页/共99页

指甲肌酐(Ncr)鉴别ARF和CRF

组别例数NCrARF5081.34±22.74CRF5099.75±29.58

P<0.001，有统计学意义第21页/共99页

NCr诊断符合率

肾活检诊断诊断符合率

CRFARF例数组别NCr–CRF53401375.5%NCr-ARF47103778.7%第22页/共99页

●贫血、血钙磷、尿比重可作为参考指标●病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。●指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠的鉴别指标。ARF和CRF鉴别指标第23页/共99页PrinciplesofinvestigationAcuteoracuteonchronic?ExcludevolumedepletionExcluderenaltractobstructionExcludemajorvascularocclusionExcluderenalparenchymaldiseaseotherthanATN第24页/共99页InvestigationsLaboratoryU+E’s,Bone,Glucose,Urate,BicarbonateUrineurea,sodium,creatinine,proteinFBC,Clotting,ESRUrinemicroscopy,MSU,bloodculturesCRP,ANA,ANCA,antiGBM,myelomascreen第25页/共99页第26页/共99页InvestigationRadiologyPlainabdomen,renalU/S,IVU,CTscanning,renalangiography,isotoperenographyRenalbiopsy第27页/共99页HistoryWhendiditstart?Whatwasthebaselinerenalfunction?Pre-existingmedicalconditionsWhatwerethelikelyinsults?EpisodesofhypotensionNephrotoxicagentsSepsisSymptomsofotherdiseases第28页/共99页ExaminationCurrentvolumestatusSkinturgor,oedema,lungbases,heartsounds,centralpressures,bloodpressureBladderandkidneysSignsofsystemicdiseaserashes,anaemia,第29页/共99页肾前性ARF特点:肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持完整,肾灌注恢复后肾功可恢复.●

出血：创伤,外科手术,消化道,产后.●消化液丢失：呕吐,胃肠减压,腹泻等.●肾脏丢失：利尿剂,DM酮酸中毒.●皮肤和粘膜丢失：烧伤,高热.●

第三体腔丢失：胰腺炎,挤压综合征,低蛋白血症

确定ARF的病变部位第30页/共99页●心输出量减少：心肌病心瓣膜病心包疾病肺动脉高压肺动脉栓塞●

全身血管扩张：降压药麻醉剂败血症肝功能衰竭过敏反应●

肾脏血管收缩：去甲肾上腺素麦角胶●

药物：ACEI非甾体类抗炎药

肾前性（肾前性氮质血症）第31页/共99页第32页/共99页肾性ARFDiseaseoftherenalparenchymaATNIschaemia,directtoxicity,myoglobin,sepsisVasculardiseaseVasculitis,atheroemboli,infarctionDiseasesofglomeruli/arteriolesRPGN,myeloma,HUS,vasculitis,SLETubulo-interstitialnephritisDrugrelated,paraneoplastic第33页/共99页●急性肾小管坏死●

肾脏微血管和肾小球病变●

肾中毒●肾脏大血管病变:

肾动脉狭窄血栓形成粥样斑块栓塞夹层动脉瘤肾静脉血栓和腔外压迫肾性急性肾功能衰竭第34页/共99页

肾脏微血管和肾小球病变抗肾小球基膜抗体型（Anti-GBMAb）

肺出血一肾炎综合征(Goodpasture综合征)抗中性粒细胞胞质抗体型(ANCA)

韦格纳肉芽肿显微镜下型多动脉炎

新月体型肾小球肾炎肾性急性肾功能衰竭第35页/共99页急性肾小管坏死

肾缺血和中毒是常见原因,前面提到的引起肾前性ARF的各种致肾缺血的病因,未能及时去除或严重的缺血缺氧均可导致肾实质受损肾灌注恢复后肾小球滤过率不能及时恢复,引起急性肾小管坏死.肾性急性肾功能衰竭第36页/共99页肾中毒药物毒物急性肾小管坏死致病机制直接肾小管毒性、肾内血管收缩肾小管阻塞肾血流量丰富髓质逆流倍增浓缩毒物肾小管上皮通过特殊转运浓缩毒物肾脏合成有毒代谢产物肾性急性肾功能衰竭第37页/共99页引起急性肾小管坏死的常见药物氨基糖式类抗生素头孢菌素类（第一代头孢菌素）多肽类抗生素（万古霉素）磺胺类四环素类两性毒素B阿昔洛韦肾性急性肾功能衰竭第38页/共99页药物引起肾间质疾病致ARF内酰胺类青霉素类头孢类其他抗生素:乙胺丁醇对氨基水杨酸利福平磺胺非甾体类抗炎药:阿司匹林吲哚美辛布洛芬保泰松安乃近其他:甲基多巴别嘌呤醇肾性急性肾功能衰竭第39页/共99页第40页/共99页第41页/共99页第42页/共99页第43页/共99页

ATN与肾前性ARF的尿诊断指数比较

ATN肾前性ARF尿比重<1.015>1.020尿渗透压(mmol/l)<350>500尿钠(mmol/l)>40<40尿肌酐/血肌酐<20>40肾衰指数(mmol/l)>2<1钠排泄分数(%)>2<1尿蛋白量轻度阴尿沉渣检查可见RBCWBC阴性上皮细胞及管型第44页/共99页肾衰指数=(尿钠血肌酐)/尿肌酐钠排泄分数=(尿钠血肌酐100)/(血钠尿肌酐)以钠排泄分数最为敏感，阳性率高达98%尿渗透压和尿钠阳性率高达90%和95%用甘露醇和速尿前测定。第45页/共99页补液试验5%GS1000ml静脉输入,观察1-2小时,若尿量增加达40ml/小时为肾前性，无明显增加为ATN。速尿试验：静脉速尿100-200mg，观察2小时，无尿量增加可将速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中静脉滴注，观察1-2小时，结果判断同输液试验。第46页/共99页

由肾后梗阻所致,占ARF5%慢性肾衰急性进展占ARF20%常常可以找到肾前,肾性,肾后的原因去除病因后病变可逆肾后性ARF第47页/共99页第48页/共99页●原有肾病加重

LN、特发性肾病综合征●肾疾病治疗不当如合并胃肠炎、过度利尿(老年)

大剂量NSAIDs类药物，肾缺血时使用ACEI，停用药物后可以恢复。●诊断和治疗导致ATN和ATIN如抗生素、细胞毒药物、中药，特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等●肾脏疾病并发恶性高血压判断CRF急性加重

在慢性肾衰的基础上发生ARF（ARFONCRF）血肌酐在数天内较原基础值上升50%。Ccr下降15%第49页/共99页几种特殊的ARF●ANCA相关性肾炎致ARF●急性间质性肾炎ARF●造影剂导致ARF●恶性高血压致ARF第50页/共99页原发性小血管炎致ARF

ANCA相关的原发性小血管炎显微镜下型多血管炎(MPA)、韦格纳肉芽肿病(WG)

原发性小血管炎是指以小血管壁炎症和(或)纤维素样坏死为病理基础的一组自身免疫性疾病第51页/共99页

ANCA与感染微生物刺激中性粒细胞脱颗粒,颗粒中杀菌成分结合到微生物表面形成复合体,机体针对复合体产生抗体,从而导致自身免疫。感染时,促炎因子(IL-1,TNF,TGF)刺激中性细胞半激活状态,促使PR3和MPO在中性细胞表面表达,ANCA与之结合致中性细胞脱颗粒,造成血管内皮损伤.

原发性小血管炎致ARF发病机制第52页/共99页原发性小血管炎临床表现流行病学:中老年男性略多非特异性症状:呼吸道感染样症状,发热,疲乏,关节肌肉疼痛、体重下降肾脏受累:50%急进性肾炎综合征肾外表现:肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大,咽鼓管炎,中耳炎,听力下降,虹膜炎,巩膜角膜炎和色素膜炎,关节,肌肉疼痛,难治性消化道溃疡,多发性单神经炎.第53页/共99页原发性小血管炎诊治诊断及临床表现血清:ANCA阳性(c-ANCAp-ANCA)肾活检:肾小球纤维素样坏死/伴新月体形成免疫荧光:阴性或仅微量免疫球蛋白沉积治疗:激素和环磷酰有确切疗效第54页/共99页美国1990年WG分类诊断标准鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症

有2项阳性，即可诊断为WG cANCA/抗PR3抗体阳性？第55页/共99页药物相关急性间质性肾炎ARF●有用药的历史●过敏性皮疹,发热,嗜酸细胞升高●

ARF,蛋白尿,脓尿.尿嗜酸细胞计数>5％，●肾活检最佳诊断依据治疗●尽可能去除诱发因素

●充分的支持治疗；

●糖皮质激素/其他免疫抑制剂第56页/共99页造影剂导致ARF现代诊断和介入治疗中造影剂的应用日益增多,造影剂所致的肾损害已成为院内发生急性肾功能衰竭的第三位原因.静脉注射造影剂后发生的无其他原因可解释的急性肾功能减退.国外报道1800例心脏介入的观察,CN的发病率为14.5%,有危险因素的病人其危险性高达100%,无危险因素者3%.第57页/共99页血清肌酐比照影前升高>25%或50%.尿沉渣检查:轻度蛋白尿,颗粒管型,小管上皮细胞尿检完全正常尿钠排泄分数减低=（尿钠*血肌酐/血纳*尿肌酐）*100%造影剂导致ARF临床表现第58页/共99页造影剂导致ARF危险因素重要危险因素原有肾损害糖尿病心力衰竭大剂量造影剂

其他危险因素有效血容量降低(脱水,NS肝硬化)使用肾毒性药物(NSAIDs、ACEI)第59页/共99页造影剂导致ARF第60页/共99页恶性高血压导致ARF各种原因导致舒张压升高>130mmHg并伴有血管损害,眼底病变III级或以上恶性高血压占高血压的1-7%病理：表现为增殖性小动脉内膜炎和坏死性小动脉炎，血栓性微血管病，入球小动脉和小叶间动脉内皮增殖，呈同心圆洋葱皮样改变第61页/共99页恶性高血压导致ARF肾功能损害分型进行性亚急性损害肾功能短暂下降慢性肾功能衰竭急性少尿型肾功能衰竭可有轻度到中度蛋白尿对于非萎缩的肾脏,活检有助于诊断,但血压尚未控制或凝血功能异常者禁忌积极降压治疗，使用ACEI,大多数脱离透析第62页/共99页数分钟内必须降压的高血压急症(emergency)数小时内逐渐降压的高血压急症(urgency)高血压脑病颅内出血左心衰和肺水肿急性心梗不定心绞痛肾上腺危象夹层动脉瘤子癫无并发症的恶性高血压急性肾功能衰竭围手术期高血压第63页/共99页ARF肾穿刺活检指征

对临床判断有困难的ARF尤其怀疑为肾性ARF者，除典型的ATN外，均应积极行肾活检有报道肾活检结果改变ARF的治疗方案达70%。●ARF原因不明,3-6周肾功能不恢复。●

ARF合并全身性疾病血管炎急性间质性肾炎●

慢性肾衰急性加重。

第64页/共99页判断ARF临床类型和合并症

临床类型:少尿型ARF尿量<400/l肾功能损害严重,并发症多,死亡率高.需要透析非少尿型ARF尿量>400ml/d多为中毒和肾小球疾病所致,临床表现较轻,易被临床医生忽略.第65页/共99页判断ARF临床类型和合并症

●感染●电解质紊乱●代谢性酸中毒●消化道出血●

ARDS●MODS第66页/共99页判断ARF临床类型和合并症高分解代谢●BUN每日上升>7.1mmol/l●Cr每日上升>177umol/l●血钾每日上升1-2mmol/l●HCO3每日下降2.5mmol/l

第67页/共99页治疗CorrectrenalperfusionOptimisevolumestatusInotropesRemovenephrotoxinsRelieveobstructionBladdercatheterNephrostomies第68页/共99页治疗MakethepatientsafeHyperkalaemiaVolumeoverloadUraemiaAcidosisSpecifictreatmentsAntibiotics,steroids第69页/共99页地震导致急性肾损伤外科创伤挤压综合征横纹肌溶解综合征全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）第70页/共99页地震致AKI的救治措施

诊疗原则改变平时的诊断→治疗的诊疗模式为抢救→诊断→治疗的诊疗模式，确保微循环的改善和休克的纠正等是处理的关键。AKI的治疗包括对症支持治疗和肾脏替代治疗。足量补充液体对肾前性肾损伤的防治作用已获肯定。血液净化疗法是AKI治疗的一个重要组成部分,包括腹膜透析(peritonealdialysis,PD)、间歇性肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)和连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。与CRRT比较,目前PD较少用于重危AKI的治疗。第71页/共99页AKI的防治仍是一个严峻的课题AKI主要是支持性治疗,包括恰当的液体控制、营养支持及肾脏替代治疗强调早期预防、早期治疗针对不同病因和病情的个体化治疗。第72页/共99页急性肾衰的透析治疗第73页/共99页第74页/共99页单纯ARF肾脏替代治疗的指征液体负荷过度（肺水肿）高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L）代谢性酸中毒（血pH＜7.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠＜120mmol/L）心包炎脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）尿毒症症状高分解代谢（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）第75页/共99页单纯ARF肾脏替代治疗的指征在透析指征中不再提血肌酐（Scr）的绝对值Scr水平不能区分肾前性氮质血症与ARFGFR降低时肾小管分泌肌酐增多，当GFR＜15ml/min时，Scr高估GFR50%甚至100%ARF是非稳定状态，早期GFR已明显降低，但Scr尚未明显升高，Scr达到稳定水平约需1周观念的更新第76页/共99页复杂性ARF肾脏替代治疗的指征肾脏替代治疗的指征威胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节酸碱和电解质平衡第77页/共99页复杂性ARF肾脏替代治疗的指征肾脏支持治疗指征营养补充充血性心力衰竭时清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质第78页/共99页以血肌酐升高至3.5-4.5mg/dl作为开始治疗的标准可能丧失时机多数影响血流动力学、促进肾小管细胞再生的药物均需在损伤后48h内给予方有效（24h内给予IGF促进ARF恢复，6天后给予无效）

ARF发生后血肌酐升至3.5mg/dl以上至少需48h主张在ARF初期（受到应激并处理病因后尿量无增多）即实施治疗ARF早期治疗的重要性第79页/共99页早期肾脏替代治疗对ARF预后的影响71例创伤后ARF，早期透析指征：Scr≤310umol/ml；充分补充血容量、注射速尿400mg后6小时尿量无增多；伴有全身炎症反应综合症（SIRS）或败血症以Scr≥442umol/ml（常用透析指征）开始透析组为对照，两组APACHEⅡ和ATN-ISI积分无差异早期透析组死亡率（33%）明显低于对照组（52.9%）第80页/共99页ARF时肾脏替代治疗方式的选择选择原则复杂性ARF首选CRRT，单纯性ARF首选IHD血流动力学不稳定者首选CRRT需要连续清除致病介质者首选CRRT需要清除大量液体或需要持续营养支持者首选CRRT第81页/共99页ARF时肾脏替代治疗方式的选择指征临床诊断透析方式单纯ARF肾毒性抗生素IHD、PD清除液体心源性休克，心肺旁路SCUF、CVVH尿毒症复杂的急性肾功能衰竭CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD颅内压增高蛛网膜下出血肝肾综合征CRRT（CVVH、CVVHDF）休克败血症、ARDSCRRT（CVVH、CVVHDF）营养烧伤CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH）中毒茶碱、巴比妥HP、IHD、CVVHD电解质紊乱严重高钾血症

IHD、CVVHD第82页/共99页复杂性ARF时的透析剂量ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量ARF患者透析时低血压的发生率高，不得不降低血流量无肝素透析实际透析时间减少，透析器易凝血，影响清除率临时血管通路的再循环。血流量为250ml/min时，颈内、锁骨下、24cm长股静脉插管的血流量分别降低4%、5%和10%。第83页/共99页复杂性ARF时的透析剂量160例ARF，交替分入每日和隔日透析组每日透析组隔日透析组死亡率28%46%持续时间9±2天16±6天Kt/V0.92±0.16（×7）0.94±0.11（×3）*缺点：不是随机试验，不包括危重的需用CRRT治疗的患者，实际透析剂量小于医嘱剂量第84页/共99页预后FullrecoveryPartialrecoveryNorecovery-progresstoESRFDeath第85页/共99页小结ARFisalife-threateningconditionManycasescanbeavoidedEarlydiagnosisandexperttreatmentisassociatedwithabetteroutcomeARFrequiringspecifictreatment,especiallyurinarytractobstructionandRPGNmustnotbemissedUrgenttreatmentisneededforlife-threateningcomplications第86页/共99页急性透析质量倡议AcuteDialysisQualityInitiativeADQI第87页/共99页

改善需RRT的ARF患者