(2.3.1)-原发性高血压

西

医

内

科

学

原发性高血压

本

节

主

要

内

容

原发性高血压的病因和发病机制、病理变化及靶器官损害、临床表现原发性高血压的辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预后和预防本

节

重

点

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重点难点原发性高血压的临床表现、诊断标准、治疗原发性高血压的发病机制概述原发性高血压：是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。原发性高血压的病因和发病机制1、病因遗传因素环境因素包括饮食因素和精神因素。其他因素如超重或肥胖、避孕药和睡眠呼吸暂停低通气综合征。2、发病机制（1）交感神经活性亢进（2）RAAS活性增高（3）水钠潴留（4）细胞膜离子转运异常（5）胰岛素抵抗原发性高血压的病因和发病机制原发性高血压的病理变化及靶器官损害1、血管：全身小动脉玻璃样变。2、心脏：高血压性心脏病。3、脑：中型动脉粥样硬化。4、肾：入球小动脉硬化。5、视网膜：视网膜小动脉硬化。原发性高血压的临床表现1、症状：早期常无症状，部分患者可出现头痛、眩晕、颈项板紧、心悸、疲劳、耳鸣等。2、体征：A2↑、主动脉瓣听诊区收缩期杂音或收缩早期喀喇音等。原发性高血压的临床表现3、高血压急症和亚急症（1）概念：是指短时间内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压持续＞120mmhg和（或）收缩压＞180mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底及大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。（2）分类恶性高血压：病情急骤发展，舒张压＞130mmhg，并出现头痛，视力模糊，眼底出血，渗出或视乳头水肿，肾脏损害突出，且迅速出现肾功能衰竭。

原发性高血压的临床表现高血压脑病：以颅内压增高为特点，可表现为剧烈头痛、呕吐、神志改变，重者意识模糊，抽搐甚至昏迷。高血压危象：以交感神经兴奋为特点，可出现收缩压显著升高，常伴有头痛、恶心、心悸、气急、呕吐、视力模糊等。高血压亚急症：血压明显升高但不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害。原发性高血压的临床表现4、老年收缩期高血压年龄大于65岁；以收缩压增高为主，脉压明显增大；易有血压波动和直立性低血压；容易发生心力衰竭，尤其是左心衰、肺水肿。5、并发症：如脑血管病、心力衰竭、冠心病、慢性肾衰、主动脉夹层等。原发性高血压的辅助检查1、常规检查：尿常规，血糖，血胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇，血甘油三酯，肾功能，血尿酸和心电图，超声心动图等。2、24小时动态血压监测3、眼底检查原发性高血压的诊断和鉴别诊断1、诊断（1）诊断标准：以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，且排除继发性高血压者，可诊断为原发性高血压。原发性高血压的诊断和鉴别诊断（2）原发性高血压的水平和分类类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值120～13980～89高血压 1级高血压（“轻度”）140～159

90～992级高血压（“中度”）160～179100～1093级高血压（“重度”）≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90原发性高血压的诊断和鉴别诊断（3）高血压患者心血管危险分层标准危险因素和病史血压水平1级2级3级I:无其他危险因素低危中危高危II:1-2个危险因素中危中危很高危III:≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV:并存临床状况很高危很高危很高危原发性高血压的诊断和鉴别诊断2、鉴别诊断（1）一旦诊断高血压，必需鉴别是原发性还是继发性？（2）继发性高血压多见于肾实质性病变和肾血管病变，内分泌疾病也往往是继发性高血压的并发症。（3）此外，还需与颅内高压、主动脉缩窄、多发性大动脉炎等鉴别。原发性高血压的治疗1、目的与原则（1）治疗目的：减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。（2）治疗原则改善生活行为。降压药治疗对象：高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。原发性高血压的治疗血压控制目标值普通高血压病人：BP<140/90mmHg；伴糖尿病和肾病病人：BP<130/80mmHg。多重心血管危险因素协同控制。原发性高血压的治疗2、降压药治疗方案（1）1级高血压常用单药治疗，治疗以小剂量开始，逐步递增剂量。（2）2级或以上高血压多采用2种降压药联合治疗。（3）我国临床主要推荐的联合治疗方案：CCB+ACEI；利尿剂+ACEI或ARB；二氢吡啶类CCB+βRB。次要推荐的联合治疗方案：利尿剂+βRB；二氢吡啶类CCB+βRB。原发性高血压的治疗3、高血压急症和亚急症（1）治疗原则及时降低血压。控制性降压：高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。合理选择降压药：处理高血压急症的药物，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；副作用较小。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂等。原发性高血压的治疗（2）降压药的选择与应用硝普钠：扩张静脉和动脉，降低前后负荷。注意滴速，避光。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降压作用不及硝普纳。起效迅速，作用持续时间短。尼卡地平：二氢吡啶类CCB，作用迅速，持续时间短，降压同时改善脑血流量。拉贝洛尔：兼有α受体拮抗作用的β受体阻断药，主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者。原发性高血压的治疗4、高血压合并其他临床情况（1）脑血管病：强调平稳降压！可使用ARB、长效CCB、ACEI、利尿剂。（2）冠心病：可使用β阻滞剂、长效CCB。（3）心梗者：可使用ACEI、β阻滞剂。（4）心力衰竭：无症状，可使用ACEI、β阻滞剂；有症状，可联合长效CCB、ACEI、利尿剂和β阻滞剂。（5）慢性肾衰：联合治疗，晚期ACEI、ARB慎用。糖尿病：ACEI、ARB、长效CCB、利尿剂联用。原发性高血压的预后和预防1、预后（1）年龄愈大，预后愈差。（2）高血压程度。（3）并发症的严重程度。（4）具有高血压合并脑血管意外