结缔组织病与妊娠课件

结缔组织病与妊娠

王凌枣庄市立医院风湿免疫科结缔组织病〔connectivetissuedisease结缔组织病〕〔Collagen-vasculardisorders胶原血管病〕特点：产生针对自身的抗体许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得诊断常常增加不良妊娠结局的风险〔类风湿性关节炎除外〕，尤其是有肾脏受累者自身免疫因素与妊娠自身免疫及凝血异常系统性红斑狼疮枯燥综合征抗心磷脂综合征自身抗体通过胎盘甲状腺刺激免疫球蛋白〔TPO-Ab〕抗SSA、SSB〔胎儿心脏传导阻滞〕2022年仁济医院1738例流产原因调查流产次数2345≥6总数构成比%自身免疫异常3081146524551627.39血栓前状态2241253414740421.44内分泌异常10854359421011.15生殖道解剖异常955217751769.34夫妻染色体异常7733231041477.8筛查指征——全身病症关节疼痛皮疹盘状红斑光过敏现象慢性乏力血栓病史〔越年轻，越危险〕筛查指征——产科指征习惯性流产晚孕期胎死宫内早期先兆子痫

<32周反复发作不明原因胎儿宫内生长受限筛查指征——实验室检查全血细胞计数

白细胞减少

不明原因贫血

血小板减少尿常规血尿蛋白尿结缔组织病筛查指标核心检查：抗核抗体谱必要检查：抗心磷脂抗体、β2-GP1、狼疮抗凝物〔我院暂不能查〕自身抗体与相关疾病自身抗体相关疾病抗核抗体（ANA）大多数胶原血管病抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）80%wegner’s肉芽肿，结节性多动脉炎，新月体肾小球肾炎抗双链DNA抗体（抗dsDNA）90%SLE（10%ANA(-)的SLE患者）抗组织蛋白抗体95%药物性狼疮，50%SLE,20%类风湿关节炎抗线粒体抗体85-95%原发性胆汁肝硬化，25-35%慢性活动性肝炎Anti-Jo-1抗体多发性肌炎，皮肌炎Anti-Ki抗体10%SLE（尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压）Anti-PM-1抗体多发性肌炎SCL-70抗体20%硬皮病（进行性系统性硬化）ENA（抗Sm，抗RNP，抗SSA/SSB）SLE，干燥综合征，其他胶原血管病Anti-CCP类风湿关节炎系统性红斑狼疮——概述发病率：

人群：1/1000

15-64岁女性：1/700

育龄妇女：1/500特点：

女性占90%，尤其多见于年轻妇女

起病隐匿，慢性疾病，可反复加重或缓解

为免疫复合物病，免疫复合物沉积于各脏器或血管，造成多器官受累SLE诊断标准

〔美国风湿病协会1997修订标准〕颧部红斑盘状红斑光过敏现象口腔溃疡（一般为无痛性）关节炎（累及2个或以上外周关节，无侵蚀性改变）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）肾病（持续性蛋白尿，24小时尿蛋白>0.5g或尿蛋白+++，或细胞管型）神经精神症状（癫痫或精神异常）血液系统异常（溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少）免疫指标异常（抗ds-DNA或梅毒血清实验假阳性或ACK或LA）抗核抗体（ANA）（除外由药物引起）11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能到达标准妊娠对SLE的影响妊娠是否加重SLE有争议1/3疾病改善，1/3不变，1/3恶化难以预测如果病情稳定6个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低狼疮肾炎：7.1-50%加重/恶化孕前血清妊娠期肾功能易恶化肾功能多能恢复〔除非肌酐去除率<50ml/min〕其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。妊娠对SLE的影响多数观点：SLE活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，有可能造成肾功能不可逆损害产后SLE可能恶化妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别〔补体〕SLE对妊娠的影响SLE可能对母儿造成威胁7%严重的妊娠患病率1/20生命威胁主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等影响妊娠结局的因素受孕时狼疮是否活动其他内科或产科合并症抗磷脂抗体SLE的妊娠结局总的妊娠丧失率为10-31%21周后胎死宫内的发生率为5.45%妊娠丧失的相对风险为早产率30%50%是由于母儿指征终止妊娠44%是由于PPROM〔胎膜早破〕FGR达23%〔对照为3-4%〕狼疮妊娠及预后良好指标孕前6个月狼疮无活动无肾脏受累〔蛋白尿或肾功能不全〕肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好血清肌酐<1.5mg/dl(133ummol/L)受孕时血压正常抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月SLE肾病抗磷脂抗体阳性者发生率高SLE肾病发生者如病情保持缓解，那么预后良好50%发生高血压和尿蛋白增加63%发生先兆子痫〔无肾病者为14%〕多数学者建议：妊娠期继续免疫抑制治疗病情活动或恶化发生在围生期，但是否常规增加药物剂量还在争议SLE肾病与先兆子痫/子痫SLE患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者两者鉴别常常很困难，均可有：高血压蛋白尿抽搐〔SLE脑病〕血小板减少实验室检查：补体，ANA滴度治疗：不同SLE：免疫抑制治疗PIH：终止妊娠结束妊娠的指征(1)妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动；(2)孕妇SLE病情严重，危及母体平安时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠；(3)孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者；(4)出现以下并发症时：重度妊娠高血压、精神和(或)神经异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24h尿蛋白排泄定量在3g以上；(5)对于病情平稳的患者，如果胎龄已满38周，胎儿已发育成熟时，建议终止妊娠。新生儿狼疮发生率：<5%通常与SSA/SSB有关特点：狼疮皮肤病变〔一过性〕心脏异常房室传导阻滞〔永久性，预后差，1/3患儿3年内死亡〕心内膜纤维弹性组织增生血液学异常免疫性溶血〔一过性〕血小板减少〔一过性〕肝功能异常妊娠期胎儿监护胎儿超声心动图16周时检测，了解房室传导功能SSA/SSB〔+〕者密切监测胎儿生长发育晚孕期胎心监护〔NST〕妊娠期药物治疗药物适应症副作用及其它非甾体类抗炎药关节疼痛/浆膜炎胎儿动脉导管早闭，24周后避免使用（低剂量阿司匹林是安全的）糖皮质激素严重疾病GDM，I型DM免疫抑制及细胞毒药物（硫唑嘌呤，CTX）狼疮肾病或激素无效妊娠期慎用，CTX有致畸作用抗疟药（羟氯喹）皮肤病变半衰期长，停药后可导致狼疮复发，孕前使用者孕期不停药，可通过胎盘但不致畸抗磷脂综合征Antiphospholipid

Syndrome与复发性流产相关性最强的免疫疾病抗磷脂综合征〔APS〕抗磷脂抗体：狼疮抗凝物〔LA〕发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长〔PT、APTT〕但在体内：强大的促凝血作用抗心磷脂抗体β2-GP1特点：反复动静脉血栓形成血小板减少症反复胎儿丧失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内抗磷脂抗体与狼疮狼疮患者34%LA〔+〕44%ACL〔+〕抗磷脂抗体〔+〕是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素LA〔+〕者仅10%为狼疮正常孕妇约5%抗磷脂抗体〔-〕，滴度低自身免疫病与抗磷脂抗体疾病抗磷脂抗体（+）比例SLE50%干燥综合征42%类风湿性关节炎33%ITP30%银屑病关节炎28%系统性硬化24%混合性结缔组织病22%筛查指征反复妊娠丧失不明原因的中晚孕期胎死宫内不明原因胎儿生长受限早期重度先兆子痫动静脉血栓形成自身免疫性疾病梅毒血清实验假阳性凝血时间延长抗核抗体阳性APS诊断1992年Alarcon-segovia等对抗磷脂综合征的诊断标准临床表现：①习惯性流产；②静脉血栓；③动脉闭塞；④下肢溃疡；⑤网状青斑；⑥溶血性贫血；⑦血小板减少确定诊断：具备一个实验阳性指标〔高滴度水平的APA〕和2个或2个以上临床表现可疑诊断：具备1个临床征状和高滴度的APA或者2个或2个以上临床征状和低滴度的APA第十二届抗磷脂综合征国际研讨会对抗磷脂综合征的诊断标准(2006Sapporo标准)诊断APS必需具备至少一项临床标准和一项实验室标准临床指标血管栓塞任何器官或组织发生1次及以上的动脉、静脉或小血管血栓。血栓应通过客观的影像学或组织学证据证实。组织学还必须证实血管壁附有血栓，但没有明显的炎症反响病理妊娠a、发生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎。死胎应有超声或解剖学证据证实其形态学上是正常的；

b、在妊娠34周之前因子痫或重度先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致1次及以上的新生儿早产；

c、在妊娠10周以前发生3次及以上不明原因的自然流产。这里应排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常的可能性。实验室标准至少2次〔间隔12周以上〕在血浆中检出狼疮抗凝物至少2次〔间隔12周以上〕检测到中、高滴度的IgG/IgM亚型的抗心磷脂抗体(aCL-IgG>40GPL；aCL-IgM>40MPL或滴度>正常人群99%的上限)至少2次〔间隔12周以上〕检侧到IgG/IgM亚型的抗β2糖蛋白抗体〔滴度>正常人群99%的上限〕复发性流产患者单次阳性既有意义妊娠期APS的治疗小剂量阿司匹林60-80mg/d无明显副作用，手术时可能略增加出血量肝素低分子肝素〔副作用小，推荐使用〕整分子肝素〔副作用：出血，血小板减少，骨质疏松〕应同时补充钙和维生素D妊娠期APS的治疗糖皮质激素使用于“继发性APS〞泼尼松：最小有效剂量维持防治复燃免疫球蛋白适用于：明显疾病活动，肝素导致血小板减少，其他一线治疗无效〔先兆子痫、FGR〕方法：iv5天〔总剂量2g/kg〕或1g/d一次，每月重复副作用：