医学影像学-循环系统

1/14 第四章循环系统对血流进展测量。目前心脏大血管影像检查除传统的X线、超声、核医学、血管造影外，新近出现了多层螺旋CT技术和MRI心脏快速成像技术，拓展了心脏大血管检查的领域，已成为心脏大血管检查的重要手段。X线检查包括胸部透视、心脏摄片、心脏血管造影检查。胸部透视影像清晰度差、无客观技术已根本淘汰。心脏血管造影仍旧是目前多种心血管疾病诊断的金标准。参考超声章节空间分辨力较低，临床应用受到限制。与心血管壁的灰白信号形成良好的比照，能清楚地显示心膜、瓣膜、心肌、心包和心包外脂肪；②MRI为无损伤性检查；③可从冠状面、矢状面、横断面以与斜面来显示心、大血管的层面形态。2/14 力的提高，改善了图像质量。完成心脏MRI检查，需要一定的技术：包括心电门控技术、成像方位选择、脉冲序列的灌注成像。(一)X线检查心分右房、右心室、左心房和左心室四个心腔。右心偏前，左心偏后，心房位于心室的后方，X线上，都投影在一个平面上。两心室之间有室间沟，心房和心室的交界有房室沟。隙，为心包腔，但均缺乏比照。心和大血管在透视或平片上的投影，彼此重叠，仅能显示各童cm左心耳构成，影。3/14 影响心、大血管形态的生理因素正常心、大血管的形状和大小主要受体型、年龄、呼吸和体位的影向。正常心可分横位心、斜位心和垂位心三种类型。〔二〕超声检查：详见超声影像诊断局部横轴位：是常用的标准体位，它可以清楚地显示心脏的结构、各房室间的解剖关系以与呈1~2mm的弧线状软组织密度影，其见低密度脂肪影。横轴位、长轴位、短轴位上心脏房、室和大血管解剖所见与CT正常所见一样。心肌：在自旋回波序列中，心肌呈中等信号强度，与横纹肌相似。右心室壁较薄，仅相当于左心室壁的1/3。心肌厚度测量应在心脏的舒末期长轴位或短轴位测量。正常左心室心2、整体和大小异常：心各房室增大时，心形状亦发生改变，在后前位上可见三种心型：但对其导致的形态和大小改变可提供间接征象。临床上检查心脏部结构异常最常用的方法是4/14 如甲状腺功能亢进和贫血时，如此心和主动脉搏动也均有增强。血流异常包括：血流速度异常，血流时相异常，血流性质异常，血流途径异常。心包积液：正常情况下心包有少量液体，如液体超过50ml，即为心包积液，X线对少量心增宽，腔液体多呈水样密度。在MRI上心包积液的信号强度依所选用脉冲序列和积液性质而不同。心包钙化：X线检查可显示心包蛋壳样钙化。CT对于心包钙化的诊断具有较高的敏感性和心包肿块：X线检查不易直接发现肿块，常表现为心包积液。CT见心包区结节样突起，呈软组织密度，可单发或多方，增强后显示强化。〔四〕肺门与肺血管异常X线检查是显示和诊断肺门与肺血管异常的主要方法，系肺动脉的扩，边缘清楚，透视下，可见肺动脉段和两侧肺门血管搏动增强，即所谓“肺门2．肺瘀血肺瘀血是指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺。长期肺静脉压升高，肺小动脉发在肋膈角附近可见到与外侧胸壁垂直的间隔线〔KerleyB线〕，长约2~3cm，宽约1mm，为肺静脉压升高引起渗出液存留在小叶间隔所致。3．肺血减少肺血减少是指肺血流量的减少，由于右心排血受阻所引起。X线上肺门血管细，肺门影缩小，右下肺动脉变细，肺纹理普遍细小、稀疏。肺野透明、清晰。正常肺动脉5/14 4．肺水肿是由于毛细血管液体大量渗入肺间质和肺泡所致。主要原因为毛细血管压和血肺水肿可分为间质性和肺泡性两种。现肺野呈蝶翼状，见于尿毒症和心脏病伴有左心衰竭患者。(一)、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧【临床与病理】形成粥样硬化斑块，向管腔突出，斑块增大融合或斑块发生溃疡，继发血栓形成，使得心腔窄发至阻塞。管腔狭窄在50％以下时，休息与运动状态冠状动脉供血充足。狭窄程度在50%以下轻度供血障碍时，静息状态冠状动脉血流量测量稳定，无心肌缺血。心脏【影像学表现】大局部冠心病X线平片可完全正常，少数患者主要为心肌梗死者。可有如下表现：①心影广6/14 并局部室壁搏动减弱、消失，反向搏动。同有钙化与纵隔——心包粘连。室间隔穿孔者，表肿。呈不规如此轨道式或整条冠脉钙化。缺血坏死心肌CT值低于正常心肌。一般为5HU~10HU。增强扫描时，坏死心肌处造影剂蓄积增加，缺血但未坏死心肌无此变化。心电门控Elet或MSCT扫描显示，缺血心肌收缩期增厚，和减低或消失，正常心肌厚度代偿性增加，可实时梗死的CT表现为：①局部心肌壁变薄；②收缩期心肌壁增厚减低或不增厚；③节段性室壁运动功能异常〔包括运动减弱、消失、矛盾运动或不协调〕；④整体与节段射血分数减动，与心腔附壁血栓所致充盈缺损。CTA结合三维重建技术。观察冠脉上要分支有无狭窄与其部位、围和形态。MRI对冠心病可从形态、功能、心肌灌注与延迟期心肌存活方向进展综合评价。l〕心绞痛者〔心肌缺血但未发生心肌梗死者〕：心脏形态、大小多属正常；电影MR表现为节段性运动减弱；心肌灌注动脉期成像，缺血区心肌信号低于正常供血区即灌注减低；延迟期成像像显示灌注减低或缺损；延迟期成像显示梗死。心肌呈明显高信号。3〕旧性心肌梗死时：①梗死心肌信号强度减弱，尤其在T2WI，其病理根底为梗死心肌或下反向运动，收缩期室壁增厚率消失。④室带瘤附壁血栓形成时，表现为血栓在T1WI心室收缩期左房有起自二尖瓣口低信号血流束，为二尖瓣关闭不全，并左房扩大。7/14 化病变与其程度，如狭窄、闭塞、硬化斑块、溃疡、腔血栓、瘤样扩、冠脉夹层病变与其程度、冠脉痉挛与侧支循环等。【诊断与鉴别诊断】冠心病的诊断以前仍主要依靠患各的临床表现和心电图的检查。为确定冠心病的程度、并发症或为冠心病提供应别诊断的依据，选择进一步治疗手段时，往往要依赖影像学检查。主动脉瓣病变引起的冠状动脉供血不足、气胸等鉴别；心肌梗死型的冠心病要与心绞痛、急性肺栓塞、主动脉夹层等进展鉴。(二)风湿性心脏病风湿性心脏病包括急性风湿性心肌炎与慢性风湿性瓣膜病。前者是风湿热累与心肌。包括心包、心肌、心膜，以心肌受累较重，影像学改变无特异性。【临床与病理】音。二尖瓣关闭不全时，表现为心闷、气短、左心衰竭症状，心尖部叶叩与收缩期来民主闻哈气样杂音，脉压差增大伴周围血管征。【影像学表现】8/14 〔2〕主动脉瓣狭窄时，心影正常或主动脉型，左室不同程度增大，左房增大但较左呈主动脉型，左房为中度以上增大，左室增大，升主动脉、主动脉弓普遍扩。左中、主动脉EleCT的心动电门控电影扫描，可显示瓣膜的运动受限与瓣口的狭窄，计算，评估瓣膜面积与返MRI表现SE序列可显示房、室的大小与心腔的血栓，梯度回波序列的电影MRI可显示血流通过狭窄与关闭不全的瓣口后形成的低信号涡流。(三)先天性心脏病－房间隔缺损【临床与病理】此导致第二孔型房间隔缺损，缺损位置居房间隔中心部位，此型约占房问隔缺损的左房压力大于右房，有房间隔缺损时左房的血液可分流人右房，时，可出现紫绀、晕厥等症状。【影像学表现】9/14 分支如此变细、扭曲；心影增大以心室增大为主。K可显示房间隔信号的缺失；序列下，通过后处理可显示左、右房间的异常沟通。(四)先天性心脏病－法洛四联症【临床与病理】缺损的大小和肺动脉狭窄的程度，并决定着本症的临床表现和严重程度。肺动脉狭窄越重，右室射血阻力越大，经室间隔缺损的右向左分流量也就越大，体动脉血氧饱和度就越低。杂音，可们与震颤。肺动脉第二音减弱或消失。【影像学表现】X线表现典型的法乐四联症由于右室肥厚扩大，心尖圆凸上翘，心腰部凹陷，致T/14 缺损的部位与大小；主动脉骑跨和升主动脉扩的程度；还可直接观察右室腔的形态，是否伴有三尖瓣关闭不全；并且通过肺循环后的回流观察左房室发育情况。【诊断与鉴别诊断】临床有紫钳，胸骨左缘有收缩期杂音伴肺动脉第二音减弱或消失，心、三尖瓣闭锁、肺动脉闭锁等。无紫绍的轻型法乐四联症肺动脉狭窄较著者须与单纯肺动脉狭断。心包炎是由多种因素引起的最常见的心包病变。包括心包积液、缩窄性心包炎或两者并存。【临床与病理】心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包积液，后者可继发心包心脏，此时常伴有钙化，称为“盔甲心〞。可限制心脏舒一收缩功能。恶性肿瘤心包转移所可找到癌细胞。急性心包积液由于短时间心包压力急剧升高，引起。已包填塞，使心室舒受限，静脉回流受阻，体、肺静脉瘀血，进而使心排血量降低，症状较轻，直至大量积液达到或超过300ml以上，才出现严重心包填寒的临床表现。【影包积液的典型征象见本章根本病变表现关于心包病变的描述。由于粘连或其他因素， 前缘和隔面，少数主要位于房室沟区。④心脏搏动减弱，甚至消失。MRI表现仰卧位检查时不同量心包积液的分布部位、形态表现与CT局部所述一样。MRI型的；仅床和影像学表现诊断并不困难。少量心包积液X线检查不敏感，但超声心动图、第二节大血管流情况。CT检查：CT血管成像是在兴趣区血管比照剂充盈的顶峰期进展连续容积采集，而后再利用计算机的后处理功能，重建出血管的立体影像。MRI检查：常规使用脉冲序列与心脏检查一MRA。(一)正常影像学表现X线检查平片可观察大血管的轮廓、位置、走行、粗细等，一般情察主动脉与肺动脉的表现。观察肺门与肺血管较其它检查方法简单、MRI的连接关系。在磁共振肺动脉成像上，甚至可以观察到段或亚段一级分支，位于纵隔的肺静/14 脉和腔静脉亦显示很清楚。1．位置异常(1)大血管与心腔对应连接关系异常：包括主动脉连于解剖右室，肺动脉连动图和心血管造影亦可诊断。普通X线检查不能确诊。(2)主、肺动脉相对位置关系异态异常(1)主动脉异常：主动脉扩、迂曲表现为主动脉结上升达到或超过胸锁关节关闭不全、高血压、动脉粥样硬化与主动脉夹层。(2)肺动脉异常：包括一侧肺动脉缺如、肺动脉起源异常、肺动脉与分支狭窄、先天性肺动静脉瘘等。肺动脉瘤栓或血栓，腔静脉瘤栓或血栓形成，表现为腔充盈缺损。(4)管壁异常：可以是先天性或获得I脉栓塞肺动脉栓塞又称肺栓塞，是源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征。并发肺出血或坏死者作为肺梗死。【临床与病理】在肺栓塞的病因和诱发因素中深静脉血栓形成是公认的首位原冈。各种/14 有提示意义，其敏感性和特异性均低。螺旋CT增强肺动脉造影可显示：①肺动脉腔偏心脏或类圆形充盈缺损，充盈缺损位于管腔中央即出现“轨道征〞和管腔闭塞。②附壁性环形塞和胸腔积液。三维增强磁共振肺动脉造影已能显示肺段和局部亚段一级的肺动脉分支、分支还可显示狭窄的程度。主要征象的特点与肺动脉造影相似。X线肺动脉造影仍是肺栓塞最可靠的诊断方法。放射性核素肺显像同样属于无创检查，是肺栓塞最重要的筛选和诊断方法之一。一般认CT增强肺动脉扫描可以明确90％的诊断，并提供鉴别诊断的依据。在有条件的医院，如不考虑进展介人治疗，螺旋CT增强肺动脉扫描和三维增强磁共振肺动脉造影已根本可以取主动脉夹层〔aorticdsection〕是一种严重危害人民健康的危急病症。如不予与治疗，早期死亡率高达每小时l％~2％。近年来，无创性影像技术的开展，提高了对主动脉夹层诊断的特异性和敏感性。【临床与病理】主动脉夹层是由多种病因造成的主动脉膜撕裂，血流经膜撕裂口灌人中膜，使主动脉壁中膜别