护理服务全过程案例运用

护理服务全过程案例运用运用临床护理服务全过程

14条做好患者个案管理前言护理管理与质量持续改进检查标准（一）责任护士对分管病人实施全过程护理服务。1．按照《广东省医院护理服务评价指南》第14条要求，建立健全临床诊疗护理服务全过程制度或工作指引。2．按照《广东省医院护理服务评价指南》第16条要求，建立和完善病人生活护理服务制度及工作指引。3．按照《广东省医院护理服务评价指南》第13条要求，建立基础护理服务公示制度。4．对责任护士进行上述培训。

5．落实临床诊疗护理服务全过程制度。6．落实病人生活护理服务制度。

7．责任护士对分管病人整体情况熟悉。8．有病人护理计划，各项治疗、检查、护理措施落实到位。

9．病人对护理工作配合，满意。1．有临床诊疗护理服务全过程制度、工作指引。

2．有完善病人生活护理服务制度或工作指引。

3．有建立基础护理服务公示制度。科室有基础护理服务公示。4．有护士培训记录。

5．提问责任护士，对分管病人护理服务全过程（14条）熟练掌握，检查病人服务落实到位，护理计划符合病人护理需要，无发生护理并发症。6．询问病人对健康知识宣教的掌握情况，对护理工作的意见、评价。7、现场查看科室有无制定科室常见病种（一个或两个病种）按护理服务全过程14条定出明确规范指引，并按指引落实培训考核，有记录。8.实行医护联合查房。9.了解病人对护理工作的意见和建议。3主要内容4临床护理服务全过程14条

做好入院患者护理入院护理入院后护理协助医生检查严密观察病情，动态监护患者准确执行诊疗计划和医嘱，确

保疗效和安全临床护理服务全过程14条提出护理诊断，增强治疗成效危重症患者个体化护理计划/护理重点的制定责任组长或专科护士负责评价和核准护理计划或护理重点的适宜性入院后护理临床护理服务全过程14条

规范特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者

结局为患者提供立足病情和自理能力的生活护理关注安全、疗效和心理的全程教育指导健康宣教临床护理服务全过程14条督导患者康复训练以患者感受为主导改善服务康复指导临床护理服务全过程14条落实医院感染预防与控制措施做好出院随访和延续护理出院延续护理临床护理服务全过程14条

个案运用

病例简介：床号：ICU-7李某

女75岁主要诊断：脑梗塞、肺部感染。入院时间：2016年1月27日

主诉：四肢乏力，气喘、咳嗽1周。既往史：脑梗塞后遗症病史多年，高血压、糖尿病、冠心病陈旧性心肌梗塞。做好入院患者的护理做好入院患者的护理做好入院患者的护理协助医生检查协助医生检查协助医生检查严密观察病情，动态监护患者严密观察病情，动态监护患者严密观察病情，动态监护患者严密观察病情，动态监护患者准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全提出护理诊断，增强治疗成效

.提出护理诊断，增强治疗成效入院第二天8:00-15:00尿量：200ml，医嘱：速尿20mgIV危重患者个体化护理计划/护理重点的制定危重患者个体化护理计划/护理重点的制定14.7责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性14.7责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性护理组长/护长巡房发现病人进食呛咳，口腔遗留较多食物残渣，及时指导护士注意防误吸，并提醒病人注意口腔清洁。长期卧床患者应重点落实预防DVT的护理措施。14.7责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜入院第二天神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，轻度气喘，间中咳嗽，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，躁动不安，流质饮食，吞咽良好。T:36.3℃、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml责任组长：1、躁动不安原因，重新进行坠床/跌倒，意外拔管风险评分，重新修订护理措施2、尿少的原因，（饮水量、补液量）生命体征变化趋势,修订护理计划。14.7责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性31规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局。为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾关注安全、疗效和心理的全程教育指导关注安全、疗效和心理的全程教育指导督导患者康复训练督导患者康复训练以患者感受为主导改善服务落实院感预防与控制措施落实院感预防与控制措施入院当天15:30患者无法自行排尿，经诱导排尿失败，予留置尿管。做好出院随访和延续护理14.14出院前评估及计划14.14落实出院延续护理总结