呼吸喹诺酮类药物在社区获得性肺炎中的应用

呼吸喹诺酮类药物在社区获得性肺炎中的应用第1页/共25页目录社区获得性肺炎概述CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议呼吸喹诺酮类药物的特点第2页/共25页社区获得性肺炎概述Community-acquiredpneumonia，CAP，是感染性肺实质（含肺泡壁，即广义的肺间质）炎症；在医院外罹患的，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎；第3页/共25页临床诊断依据[1]社区获得性肺炎概述新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛发热肺实变体征和（或）闻及湿性啰音WBC＞10×10^9/L，伴或不伴有细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上任意一条+

除外以下疾病肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等第4页/共25页不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择[1]青壮年、或无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内脂类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡拉莫拉菌等(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不需要收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类不同人群的CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议第5页/共25页需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）具有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类不同人群的CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择[1][1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006,29(10)：651-655.第6页/共25页2007年美国胸科学会和美国感染病协会（IDSA/ATS）指南[2]CAP分组条件选择第一组无心肺疾病、无修正因子首选新大环内酯类或多西环素第二组有心肺疾病或修正因子的门诊患者可单独使用呼吸喹诺酮类第三组轻、中症住院患者可单独使用呼吸喹诺酮类第四组

4A组无铜绿假单胞菌高危因素的重症患者可单独静脉使用呼吸喹诺酮类4B组有铜绿假单胞菌高危因素的重症患者可静脉注射用抗铜绿假单胞菌的喹诺酮类药物联合静脉用具有抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类药物[2]MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults[J].CID,2007,44(Suppl2):s27-s72.第7页/共25页2009年我国《喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用:专家共识》[3]中指出：

主要病原

宜选品种[3]”专家共识”编写组.喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用:专家共识[J].中国感染与化疗杂志.2009.9(2).81-87.第8页/共25页喹诺酮氟喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮类药物的特点第9页/共25页“呼吸”由来：抗菌谱与环丙沙星等老一代喹诺酮类比较肺炎链球菌呼吸道非典型病原体厌氧菌G-菌第10页/共25页治疗社区感染的三大类药物比较[4]常见致病菌呼吸喹诺酮类Β-内酰胺类大环内酯类肺炎链球菌﹢﹢±（耐药增多）流感嗜血杆菌﹢﹢±或﹢卡他莫拉菌﹢﹢﹢肺炎支原体﹢0﹢肺炎衣原体﹢0﹢嗜肺军团菌﹢0﹢（﹢：通常敏感±：敏感性/耐药性不确定0：通常耐药）[4]桑福德.热病(新译第43版).中国协和医科大学出版社.2013.71-76.第11页/共25页成员：呼吸喹诺酮左氧氟沙星吉米沙星莫西沙星加替沙星第12页/共25页左氧氟沙星[5]第一个上市的呼吸喹诺酮类药物；氧氟沙星的光学活性-L型异构体，抗菌活性是氧氟沙星的2倍；对G+球菌的抗菌作用明显优于环丙沙星，对肺炎链球菌的MIC90为1～2ug/mL；对肺炎衣原体和嗜肺军团菌等非典型病原菌的活性优于环丙沙星；抗铜绿假单胞菌作用强；[5]杨淑桂,郭冬杰,陆进.呼吸喹诺酮类药物在社区获得性肺炎中的应用[J].中国药物警戒.2010.7(6).363-365.第13页/共25页加替沙星[5]与环丙沙星等早期同类药物相比，最大特点是拓宽了抗菌谱，其抗G+菌、G-菌和厌氧菌的活性显著；与氧氟沙星有相似的抗绿脓单胞菌活性，MIC90为4mg/L；对流感嗜血杆菌、军团菌、幽门螺旋杆菌、金黄色葡萄球菌均有很高活性；对耐青霉素和大环内酯类药物的肺炎链球菌以及对氨苄西林产生耐药性的流感嗜血杆菌均有效；[5]杨淑桂,郭冬杰,陆进.呼吸喹诺酮类药物在社区获得性肺炎中的应用[J].中国药物警戒.2010.7(6).363-365.第14页/共25页莫西沙星[6]第4代氟喹诺酮类；8-甲氧基提高抗厌氧菌活性，大大降低光毒性；7位基团结构加强抗G+活性保持了抗G-活性；对典型病原体如肺炎支原体肺炎衣原体、军团菌活性大大增强；莫西沙星对结核分枝杆菌有较强活性，尤其是耐链霉素和耐异烟肼菌株，其作用与利福平相当或略强。[6]林文宏,卢海燕,饶智辉.莫西沙星与左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎的Meta分析.中华全科医学.2014.12(1).101-103.第15页/共25页吉米沙星[7]第4代氟喹诺酮类；抗G+球菌活性明显，甲肟基增强抗肺炎链球菌活性；氨基吡咯烷基增强抗G+及铜绿活性；环丙基保留了对G-菌的活性[7]李月,姜大庆.甲磺酸吉米沙星片治疗下呼吸道感染147例[J].医药导报.2011,30(11).1453-1454.第16页/共25页抗菌谱对比[4,5,8]常见病原菌环丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星吉米沙星肺炎球菌±＋＋（环丙的2-4倍）＋（环丙、左氧的4-64倍）＋（环丙的30-60倍，左氧的15-30倍）甲氧西林敏感的金葡菌＋＋＋＋（环丙、左氧的4-16倍）＋甲氧西林耐药的金葡菌00±±±流感嗜血杆菌＋＋＋＋＋（优于环丙、左氧）克雷伯菌＋＋＋＋＋铜绿假单胞菌＋±±±±﹢：通常敏感±：敏感性/耐药性不确定0：通常耐药

空白为无资料第17页/共25页抗菌谱对比[4,5,8]常见病原菌环丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星吉米沙星卡他莫拉菌＋＋＋＋＋军团菌＋＋＋＋（环丙的8倍）＋衣原体＋＋＋＋（环丙的8倍）＋肺炎支原体＋＋＋（环丙的16倍，左氧的4倍）＋（环丙的8倍）＋（左氧的2-4倍）脆弱拟杆菌00±（环丙的4-16倍）±梭菌属（非艰难梭菌）±++±[4]桑福德.热病(新译第43版).中国协和医科大学出版社.2013.71-76.[5]杨淑桂,郭冬杰,陆进.呼吸喹诺酮类药物在社区获得性肺炎中的应用[J].中国药物警戒.2010.7(6).363-365.[8]中华人民共和国卫生部医政司,卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012.196-200.第18页/共25页在痰液中的分布特点药

物在痰液中的分布[9]环丙沙星在痰液、肺组织中均可达到有效药物分布；静脉滴注100mg后肺组织浓度为2.64ng/kg左氧氟沙星口服200mg后痰液中浓度为4.36mg/L加替沙星静脉注射400mg后肺泡巨噬细胞浓度达77.32mg/L莫西沙星口服400mg后，肺泡巨噬细胞浓度为56.7mg/L吉米沙星缺少资料[9]李焕德,周胜华.抗菌药物临床应用指导手册（第二版）湖南科学技术出版社.2014.4第19页/共25页呼吸喹诺酮类药物安全性不良反应[10]喹诺酮类普通典型不良反应：胃肠道反应特殊不良反应包括：光敏反应、QT间期延长和相关心律失常、腱鞘炎、神经系统反应、肝脏损害左氧氟沙星反应轻，未见严重反应加替沙星导致血糖改变（低血糖或高血糖），最严重莫西沙星致QTc延长，出现尖端扭转型室速吉米沙星皮疹[10]肖永红.四大呼吸道喹诺酮类药疗效对比.医药经济报.2006.7.10(4).第20页/共25页总结：1、2006年我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》推荐CAP患者的初始经验性治疗抗菌药物选择：门诊患者无论是青壮年还是老年人，无论是否合并基础疾病均可单用呼吸喹诺酮类抗菌药物，建议年龄≥65岁，存在基础疾病的患者可首选呼吸喹诺酮类抗菌药物；

需住院治疗但不需收住重症监护病房（ICU）的患者可单用静脉注射喹诺酮类药物；

需入住ICU的重症患者，无铜绿假单胞菌感染危险因素，可静脉注射喹诺酮类联合氨基糖苷类；

需入住ICU的重症患者，有铜绿假单胞菌感染危险因素，可静脉注射喹诺酮类联合具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类。第21页/共25页2、国外“指南”中对于CAP的经验治疗，其喹诺酮类药物的使用指征比我国严格，常在病情较重，或合并心肺肝疾病、糖尿病、肿瘤时使用。3、2009年我国专家共识指出，在以下情况下使用喹诺酮类进行CAP的经验性治疗：①有慢性心、肺、肝、肾等基础疾病；先前3个月内有抗菌药使用史的门诊患者；②住院、非ICU及ICU患者；③有铜绿假单胞菌感染可能者：抗假单胞菌β内酰胺类+环丙沙星或左氧氟沙星4、呼吸喹诺酮类包括：左氧、加替、莫西、替米沙星，较环丙沙星等原氟喹诺酮类加强了对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体抗菌谱，其中左氧、莫西在临床使用较多。第22页/共25页参考文献：[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志.2006,29(10)：651-655.[2]MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadult