医院质量与安全管理体系的建立

医院质量与安全管理体系建立及质量与安全文化培育医院质量与安全管理体系的建立第1页医院全方面质量管理医院质量与安全管理体系的建立第2页一、分享关于质量三个故事故事一：降落伞故事二战期间，美空军委托降落伞制造商已经实现降落伞良品率为99.9%。但美空军认为品质没有折扣，需达100%。制造商认为不可能完成。美军方改变检验品质方法：从厂商前一周交货降落伞中，随机挑出一个，让厂商责任人装备上身，亲自跳下。从此，不良率变成零。思索：

对我们医院而言，假如99.9%成功率，意味着？1次配错药事件，意味着？做错手术事件，意味着？启示：

1.提升质量，总是有方法。2.做事时“差不多”心态产生产生质量问题。3.我们每一个人是生产者，更是消费者，我们是医生，但我们及家人也可能是病人。4.品质没有折扣。医院质量与安全管理体系的建立第3页一、分享关于质量三个故事故事二：扁鹊论医

周王召见扁鹊，问世上有谁医术比他更高。扁鹊答“大哥第一、二哥第二、我排最终”周王不解，扁鹊解释：“大哥治病于病情发作之前，二哥治病于病情刚发作之时，我治病于病情严重之时”。思索：

对医院而言，每一次医疗不良事件发生都会和当事科室、当事人高度反思，促使相关职能部门完善制度，优化流程。财物损失犹可填补，生命失去却再无挽回机会。高度重视不安全事件上报将有利于质量管理关口前移，防患未然，把问题刚出现未出现严重后果时就得到妥善处理。启示：

1.亡羊补牢，虽未晚矣，然损失已在。2.事后控制不如事中控制。3.事中控制不如事前防范。医院质量与安全管理体系的建立第4页一、分享关于质量三个故事故事三：割草工故事男孩打电话给陈太太：“需要割草吗”陈太太答“不需要，我有割草工”男孩说“我会帮您拔掉花丛杂草”“那个人已经做了”男孩说“我会帮您把草与走道四面割齐”“那个人也已经帮我做了”男孩室友很好奇，“你不就是陈太太割草工吗？为何还打电话？”男孩答“我想知道自己工作做得有多好”。思索：

对医院而言，怎样行为才是真正“以病人为中心”？启示：

1.以用户为关注焦点，不停探寻用户评价，才能知道自己优点与不足，改进工作质量；2.质量精华是连续改进。3.每一个员工都有机会经过自己努力提升质量。医院质量与安全管理体系的建立第5页两个国家两种态度对比一家著名美国企业总裁曾经到一家著名日本企业参观学习时表示：我们确保产品质量关键在于30%技术加70%态度。没想到日本企业老板则说：我们确保产品质量关键在于10%技术加90%态度。由此可见日美企业在质量观念上差异。态度不一样则效果不一样。医院质量与安全管理体系的建立第6页同一生产线,不一样产品质量在美国有一家汽车配件供给商使用同一条生产线同时为美国一家汽车企业和一家日本在美企业供给零部件，这家企业采取了控制图进行过程质量控制，结果发觉:为日本企业生产时候,产品质量波动范围显著小于为美国企业生产时质量波动范围。经过深入调查分析才发觉,原因在于企业员工从内心认为日本企业对质量要求严格,因而不敢大意、工作认真、注意力集中，可见观念主要作用!

医院质量与安全管理体系的建立第7页案例：美国通用汽车企业失败例子

20世纪80年代建立了世界上技术含量最高、全部自动化新品牌撒旦分部集团，生产一个系列各种汽车，希望实现一流质量,一流效益，结果发觉撒旦分部并没有显著优于其它分部。这说明技术设备往往不是决定质量最关键原因，员工观念和态度才是最关键原因。医院质量与安全管理体系的建立第8页意识主要性事实证实：制约产品质量提升关键原因往往不是技术，而是落后质量观念。“对待什么事都凑凑合合就行”“产品能用就行”观念在中国人心中还是根深蒂固。

医院质量与安全管理体系的建立第9页很多项目标失败都是因为太多小缺点引发，而且有时缺点虽小，但往往造成大事故。

1.美国挑战者号航天飞机失事原因在于一块不起眼塑料泡沫存在质量问题。

2.美国太空3号快到月球却不能登上去，只好无奈返回，只是因为一节30元钱小电池坏了，耗资几亿元航天计划因而失败。医院质量与安全管理体系的建立第10页什么是质量意识它和制度区分就在于：质量意识，使有机会犯错人不愿犯错。制度，使想犯错不敢犯错。

质量意识提升是教育问题、制度问题。品管大师朱兰博士说过：品质，始于教育，终于教育。医院质量与安全管理体系的建立第11页二、医院质量管理主要性1.医疗服务质量是卫生服务体系目标之一，是包括到人生命和生命质量大问题。2.医院质量管理是医院管理中心工作，是医疗管理关键。3.伴随我国医疗市场不停完善，提升医疗服务质量必定成为医院立足市场法宝。医院质量与安全管理体系的建立第12页三、主要内容基本概念（质量、医疗质量、质量管理、医院质量管理）全方面质量管理医院质量管理基本标准、任务和要求医院质量管理方法我院质量管理组织体系医院质量与安全管理体系的建立第13页基本概念质量和医疗质量质量是指产品和服务优劣程度，它是满足要求和用户潜在需要特征总和。包含：

1.要求质量：产品和服务到达预定标准。

2.要求质量：满足用户要求。

3.魅力质量：超出用户期望。医院质量与安全管理体系的建立第14页基本概念医疗质量狭义：指诊疗质量，即医疗服务及时性、有效性和安全性。广义：不但涵盖诊疗质量，还包含病人满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出比）和医疗连续性和系统性。医院质量与安全管理体系的建立第15页基本概念质量管理：质量管理是确定和实施以质量为中心全部管理职能。职责由最高管理者负担，但要求组织全体人员负担义务并参加。

包含：战略策划、资源分配和其它有系统活动。战略--就是用来发展关键竞争力，取得竞争优势一系列综合、协调约定和行为。医院质量与安全管理体系的建立第16页医院质量管理医院质量管理概念是指导医院管理主要认识问题。医院管理者和医务人员有什么样质量管理概念就会有什么样质量管理。医院质量与安全管理体系的建立第17页医院质量管理狭义：单纯指医疗质量管理。有以下特点：1.以临床医疗科室为主要质量管理单位；2.由医生经过执行医疗制度和自我评价进行医疗质量控制；3.以传统医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标；4.局限于医疗技术和医疗效果质量管理。5.近年来逐步扩展到护理部门和各医技科室，但仍是医疗业务部门分别进行局部质量控制，不是系统化质量管理概念。总之，不包括服务质量及医疗费用管理。医院质量与安全管理体系的建立第18页医院质量管理广义：包含结构质量、步骤质量和终末质量，以及医疗技术质量和服务质量全方位系统化质量管理。结构质量：保障医疗质量正常运作物质基础与必备条件，贯通一直。步骤质量：过程，直接影响整体医疗质量。终末质量：医疗质量管理最终止果，是评价质量主要内容。其中，结构质量和步骤质量是质量管理重中之重，表达预防为主标准。医院质量与安全管理体系的建立第19页医院质量管理：结构、过程、结果结构质量：是基础质量，确保医疗服务质量必备条件。五要素：人员、技术、物质设备、规章制度、时间质量与医院每个部门、每名工作人员息息相关。医院质量与安全管理体系的建立第20页第一要素：人员有数量要求。“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考评。在岗人员“三基”培训覆盖率100%。人员数量、人员素质对质量起着决定性作用。医院质量与安全管理体系的建立第21页第二要素：技术指医学理论、医疗技能、专科技术水平以及医疗管理技术。医疗技术是确保医疗质量根本。有新技术准入与风险管理有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵照本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。依据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。实施高风险技术操作卫生技术人员授权制度，建立对应资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。医院质量与安全管理体系的建立第22页第三要素：后勤物质、药品器械供给、设备后勤物质、药品器械供给、设备完好及先进程度----质量安全确保基础。医院质量与安全管理体系的建立第23页第四要素：规章制度规章制度：全院医务人员在医疗服务工作中应该恪守准则。制订完善覆盖医疗全过程质量管理规章制度并及时更新，切实确保医疗质量。明确关键制度，有医院及科室培训，有主管职能部门监管。诊疗工作规范化，制度化、程序化--才能确保医疗成效，防止医疗风险。医院质量与安全管理体系的建立第24页第五要素：时间时间：时间就是生命。日常诊疗活动中，时间对质量一样会产生十分主要影响。如：三级查房、诊疗确诊、手术时间、服药时间、输液速度、发汇报时限、会诊时限、绿色通道停留时间等等。按病历书写基本规范时限要求。医院质量与安全管理体系的建立第25页评价结构质量意义评价人员、技术、物质设备、规章制度和时间效率是对医疗服务质量间接评价。没有胜任人员，没有过硬技术，没有必要物质设备，没有对人员、技术物质设备、时间等进行有效管理规章制度，或者有制度不落实，医疗服务质量也就没有基本确保！医院质量与安全管理体系的建立第26页过程质量当代质量管理更重视“过程质量”管理步骤质量控制：患者就医流程

；关键“交接口”；操作详细步骤。突出现场追踪检验：

1.追踪病人到医院每一个就医步骤。

2.追踪医务人员到每一个工作步骤。步骤质量管理意义：早预防、早发觉、早控制、降低损失，换取最好质量结果步骤质量是终末质量确保！医院质量与安全管理体系的建立第27页结果：终末质量病历重视病历质量质量数据主要起源医院质量与安全管理体系的建立第28页对医院质量管理了解1.把医院质量管理作为医院管理首要管理职能，作为与经营管理、医疗管理、科教管理同等主要独立管理专业。2.质量管理应由院长亲自领导，行使质量决议职能，而不但仅是行政职能部门管理。3.各级、各部门管理者负担各自对应质量管理职责。4.质量与质量管理和每一个职员亲密相关，全体员工都直接、间接影响着医疗服务质量。5.医院以医疗质量管理为重点，也必须重视服务质量和降低医疗质量成本，经过提升医院各项工作质量来确保医疗服务质量。6.医院质量管理应成为全院整体系统性活动，必须在质量体系建设下功夫，经过质量策划、质量控制、质量确保、质量改进，开展质量可连续提升管理活动。7.医院质量管理不是满足于现已到达某种质量指标，而应该树立质量和质量管理永无止境信念。医院质量与安全管理体系的建立第29页全方面质量管理第一阶段：传统质量管理阶段第二阶段：质量检验阶段第三阶段：统计质量控制阶段第四阶段：全方面质量管理阶段医院质量与安全管理体系的建立第30页全方面质量管理全方面质量管理：经过专门组织制订质量计划，在系统内开展连续医疗服务改进活动，使服务质量满足病人期望。全方面质量管理思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数听说话，按PDCA循环办事。PDCA循环指计划、执行、检验和总结循环上升过程。表达了质量管理基本思绪，反应出管理理论精华。医院质量与安全管理体系的建立第31页全方面质量管理带来许多观念1.广义用户意识。2.医疗服务内涵扩大。3.质量中成本意识。4.重视病人满意度。5.无缺点观念。6.质量确保和质量控制相辅相成。医院质量与安全管理体系的建立第32页医院质量管理基本标准、任务和要求基本标准：依据全方面质量管理理论，结合医院面临卫生体制改革新环境、新要求，标准以下：1.树立病人至上、质量第一；2.预防为主，不停提升；3.系统管理，强调全过程、全部门和全员质量管理；4.标准化与数据化；5.科学性与实用性相统一。医院质量与安全管理体系的建立第33页医院质量管理基本标准、任务和要求任务：1.开展质量培训教育。2.健全质量管理规章制度。3.建立质量标准化。4.建立质量信息系统。5.建立质量确保体系。从而实现全方面质量管理。医院质量与安全管理体系的建立第34页医院质量管理基本标准、任务和要求要求：1.建立树立质量控制意识，增强全体人员质量意识，加强质量管理队伍建设，明确管理职责，落实管理方法，健全检验方法。2.科室按照上级职能部门及医院相关要求，强化质量意识与服务意识，制订科室质量管理实施方案，做到详细分工，各负其责。制订完善检验制度，定时对科室工作质量进行检验，发觉问题，提出整改方法。3.医院质管部门定时或不定时对科室工作进行终末质量检验，定时出具质量检验汇报，发放至相关科室，并将质量检验中发觉问题定时向医院汇报，方便做出整改及相关奖惩处理决定。医院质量与安全管理体系的建立第35页医院质量管理方法（一）PDCA循环四个阶段是质量管理关键思想，分为计划、实施、检验和总结。（二）PDCA循环八个步骤1.分析现实状况，找出存在质量问题2.分析产生问题原因和影响原因3.从原因中，找出主要原因4.针对主要原因，制订质量改进计划5.执行计划，按预定目标和办法分头落实执行6.查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检验计划执行情况7.巩固办法，把执行效果进行标准化，制订制度条例，方便巩固8.把遗留问题转入下一个管理循环。医院质量与安全管理体系的建立第36页医院质量管理方法（三）医院标准化管理1.概念：标准是对重复性事物和概念所做统一要求。以科学、技术和实践经验综合结果为基础，经相关方面协商一致，由主管机构同意，以特定形式公布，作为共同恪守准则和依据。标准化：在经济、技术、科学和管理社会实践中，对重复性事物和概念经过制订、公布和实施标准到达统一，以取得最正确秩序和社会效益。医院质量与安全管理体系的建立第37页医院质量管理方法2.医院标准化标准(1)以医疗工作为中心标准。(2)标准化和非标准相互转换标准。(3)优化和效益标准。(4)协调标准。(5)采取简化和统一化形式。医院质量与安全管理体系的建立第38页医院质量管理方法3.标准化意义和作用（1）建立当代医学最正确秩序。（2）实现科学管理基础。（3）医院质量管理关键。（4）促进医院业务技术水平提升。（5）降低浪费，节约人力物力主要伎俩。医院质量与安全管理体系的建立第39页医院质量管理方法4.医院标准分类（1）医疗技术标准：包含基础标准、标准标准、操作标准、质量标准、安全卫生环境标准。（2）医疗管理标准：包含基础标准、工人标准、考评标准。（3）服务标准。医院质量与安全管理体系的建立第40页医院质量管理组织体系质量与安全管理委员会下属二级委员会，负责每个月对各个系统各个步骤进行全方面质量管理控制工作检验，以提升各项工作质量事前控制和事中控制执行力。医院质量与安全管理体系的建立第41页医院质量管理组织体系目标：实现系统功效和作用，完成系统特定任务。1.个体质量控制：自我管理和相互监督相结合。主要原因：个人素质、职业责任感、技能、经验和质量意识。关键：加强质量教育，明确工作职责，制订规章制度、工作程序、技术规程、落实各级人员质量任务。2.科室质量控制：制订科室质量控制方案及考评制度，对科室工作活动各个步骤进行指导和监控。3.院级质量控制：成立由院长直接领导“质量与安全管理委员会”，推行委员会职责。医院质量与安全管理体系的建立第42页医院质量管理组织体系委员会下设质量与安全管理办公室。主要职责在委员会指导下，对全院全部科室和部门进行目标管理，完善考评方法，充分发挥协调、反馈、控制、监督、推广作用，促进各项工作落实和连续改进；对医院全方面质量进行调查研究与分析；强化内部质量体系自检与监督。详细职责以下。医院质量与安全管理体系的建立第43页委员会职责1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理专门机构，负责全院质量与安全管理工作指导、检验、协调。2.在委员会主任领导下，制订质量与