药理学 第二十章 抗心绞痛药

药理学课件第二十章抗心绞痛药1第一页，共二十七页，2022年，8月28日一般分三种类型：（1）劳力型稳定型：多在体力劳动时发病，如劳累、体育锻炼或情绪激动时发病。不稳定型：有初发型、恶化型等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。（2）自发型：冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作。（3）混合型2第二页，共二十七页，2022年，8月28日心脏冠脉解剖特征1.冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。2.冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。3.冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。3第三页，共二十七页，2022年，8月28日4第四页，共二十七页，2022年，8月28日正常心绞痛心舒时间

灌注压冠脉阻力心肌收缩力室壁张力（P∏R2）A-V氧差冠脉血流量心率侧支循环心肌供氧心肌耗氧心绞痛发生机制心肌供氧与耗氧失衡5第五页，共二十七页，2022年，8月28日

心绞痛的治疗原则

扩张冠状动脉、增加冠脉供血、供氧

降低心肌耗氧6第六页，共二十七页，2022年，8月28日抗心绞痛药1.定义：

恢复心肌氧供、需平衡的药物。2.机理：⑴舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。⑵舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，降低后负荷，以降低心射血阻抗，降低室壁张力。或减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。7第七页，共二十七页，2022年，8月28日

冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓解心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。

8第八页，共二十七页，2022年，8月28日

药物分类

硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）等。

受体阻断药普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。

钙拮抗药维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平（心痛定）等。9第九页，共二十七页，2022年，8月28日

硝酸甘油一、体内过程口服：首过消除明显，F8%舌下：无首过消除，F80%

起效快（1～2min）、持续短（20～30min）经皮：2％软膏贴膜剂肝代谢肾排泄10第十页，共二十七页，2022年，8月28日二、药理作用和机制1.对血管的作用：能舒张全身静脉和动脉，但静脉作用较强。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。2.对心脏作用：无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性心率加快。11第十一页，共二十七页，2022年，8月28日3.抗心绞痛机制：⑴舒张容量血管，降低心脏前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。较大剂量舒张小动脉降低后负荷，从而降低室壁肌张力和氧耗。⑵选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量。⑶使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜下血液灌注量。12第十二页，共二十七页，2022年，8月28日

B阻力血管缺血区非缺血区B非缺血区缺血区心肌局部缺血时主动脉A输送血管给硝酸甘油后A侧枝血管13第十三页，共二十七页，2022年，8月28日

硝酸甘油扩张血管的机制

硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内巯基（-SH）结合，形成NO产生作用。14第十四页，共二十七页，2022年，8月28日三、临床应用1.防治各型心绞痛：舌下含服，预防、中止发作。2.急性心肌梗死：小剂量静脉注射。血压不宜过低。3.治疗CHF4.急性呼吸衰竭和肺A高压15第十五页，共二十七页，2022年，8月28日四、不良反应1.血管舒张作用：面红，头痛，眼压升高2.大剂量：体位性低血压、心悸、晕厥等3.剂量过大：反射性兴奋交感N（心悸，加重心绞痛）高铁血红蛋白症（用亚甲篮又名美篮治疗）4.耐受性：可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。避免大剂量、无间歇给药

16第十六页，共二十七页，2022年，8月28日口诀舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。17第十七页，共二十七页，2022年，8月28日硝酸异山梨酯（消心痛）特点1.作用弱2.起效慢15～30min3.维持时间长２～４h4.个体差异大5.口服预防心绞痛和心梗后心衰的长期治疗18第十八页，共二十七页，2022年，8月28日

受体阻断药

非选择性β受体阻断药：普萘洛尔选择性β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔

特点：1.通过阻断受体，抑制心脏活动（收缩力和心率↓），明显降低心肌耗氧量。注意：亦可引起心室舒张末期压力增加，增加心肌耗氧量。19第十九页，共二十七页，2022年，8月28日2.通过减慢心率，使冠脉的灌注时间延长，灌流量增加而增加缺血区和心内膜下的血液灌注量。3.能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。4.还能增加侧支循环，改善缺血区的血液供应。20第二十页，共二十七页，2022年，8月28日临床应用主要用于稳定性及不稳定心绞痛的治疗，可减少发作次数，改善心电图，增加心肌运动耐力。对伴有高血压或心律失常者更为适用。

不宜用于变异型心绞痛禁用:

血脂异常者注意事项：从小量开始逐渐减量

21第二十一页，共二十七页，2022年，8月28日

硝酸甘油＋普萘洛尔1.能减少各自剂量，减小不良反应。2.能提高抗心绞痛的疗效，两药都有增加心肌供氧，降低心肌耗氧作用，从而可减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。3.能相互抵消各自产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量，能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普萘洛尔通过阻断受体，能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。22第二十二页，共二十七页，2022年，8月28日注意：1.剂量过大→降压过多→冠脉血流量减少→加重心绞痛。2.口服给药，小量开始，逐渐增量，逐渐减量。23第二十三页，共二十七页，2022年，8月28日钙通道阻滞药抗心绞痛作用1.降低耗氧:抑制心肌；扩张血管2.舒张冠脉：特别痉挛状态；侧支循环↑3.保护缺血心肌：Ca2+

超负荷↓4.抑制血小板聚集24第二十四页，共二十七页，2022年，8月28日临床应用

1.用于各型心绞痛，变异型心绞痛最佳。2.更适合伴支气管哮喘者。3.适合伴外周血管痉挛者。4.较少诱发心衰。25第二十五页，共二十七页，2022年，8月28日硝苯地平（心痛定）

变异型首选，稳定型有效，不宜用于不稳定型心绞痛。对伴有高血压及心率加快者更适宜：＋β受体阻断药合用维拉帕米(异搏定、戊脉安)

主要用于稳定型＋β受体阻断药→协同，但抑制心脏，慎用地