血栓止血试验诊断与抗凝治疗

血栓止血试验诊断与抗凝治疗第一页，共二十七页，2022年，8月28日凝血象适用于⒈出血和血栓性疾病进行筛查手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。⒉对出血性疾病，可明确具体诊断，如血友病、DIC、纤溶等。⒊若有异常可推出哪个止血环节有异常，又能提供具体治疗措施临床临床临床第二页，共二十七页，2022年，8月28日

*内皮细胞 激惹和损伤或被激活功能亢进

*血小板 （量的减少、增高和质的异常或被

活化）

*血凝系统（因子含量减少、增高、分子结构 异常）

*抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝机理减弱）

*纤溶系统（纤溶因子含量减少或功能减弱）

*血液粘度增高（FIB）第三页，共二十七页，2022年，8月28日凝血瀑布XIIXIIXVIII外源途径凝血（PT）ExtrinsicPathway内源途径凝血（APTT）IntrinsicPathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝块)Fibrin,ClotVTFPI（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）Thrombin组织凝血激酶TissueThrombolastin

F1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间2.临床表现：VII、XII3.理论进展：①②③④VTF第四页，共二十七页，2022年，8月28日常用的止凝血检测项目血小板计数、出血时间测定PT、APTT、Fbg、TTAT、PC、PS、APC-RDD、FDP、a2-AP、PAI、PLG、vWF凝血因子：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ肝素、低分子量肝素第五页，共二十七页，2022年，8月28日PT外源性凝血筛查 监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ICTH）采用国际正常化比率（INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。同一标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来福音。优点：可比性

局限性：1.2.3（VII、IX、X、II）凝血酶原肽段F1+2：是凝血酶原转变成凝血酶过程中水解出来的2个肽段，它的 增高是凝血活性亢进的表现。在应用小剂量抗凝治疗中， F1+2的方法更能反映因子Xa水解凝血酶原的活性。第六页，共二十七页，2022年，8月28日

INR与华法林国内资料术前预防深静脉血栓1.5~2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0~2.5深静脉血栓或肺梗死治疗2.0~2.8短暂发作的局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0动脉血栓2.5~3.0心瓣膜置换或修复2.5~3.0第七页，共二十七页，2022年，8月28日PT结果的临床应用肝疾患严重程度的分类——延长秒数严重肝炎的诊断标准——活性

DIC的诊断标准——PT比口服抗凝剂的监测——INR外因系出血筛选——PT比值和秒数手术前常规检查——PT比值和秒数第八页，共二十七页，2022年，8月28日FIB功用：1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗2.诊断局部缺血心脏病的危险性

FIB是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高促进血栓形成的可能解释 1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化 2)改变血液内皮细胞的切变应力

3）中和流离的纤溶酶原 4）FIB直接参与凝血与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集3.预防血栓形成（独立因素）4.肿瘤病人化疗、转移5.DIC检测方法：PT衍算法

Clauss法降纤药的监测第九页，共二十七页，2022年，8月28日APTT的临床意义

肝素治疗的监测APTT比(1.5～2.5)内源性出血筛选手术前常规(代替凝血时间)血栓倾向的诊断抗凝物质的检测DIC的诊断第十页，共二十七页，2022年，8月28日HEP（肝素）肝素分为：1.生理性肝素2.外源肝素：肝素的生物活性存在差异，因人因病及给药方式而定肝素的有效性决定：1.肝素的浓度 2.体内的清除机制 3.AT-III的浓度<70%效果减低 <50%明显减低 <30%肝素无效应用肝素最常用的检测指标：普通肝素-APTT

低分子肝素-抗X因子活性肝素治疗检测指标的目的：1.防止出血 2.测定肝素治疗的有效浓度

3.肝素抵抗4低分子肝素的监测第十一页，共二十七页，2022年，8月28日术前试验评估血栓前状态—术后血栓APTT正常延长PT延长正常TT正常血浆或血清纠正试验纠正不纠正狼疮试验凝血因子分析阴性阳性异常血友病、VK缺乏症、肝病、口服抗凝剂特异性因子抑制物抗磷脂抗体综合症异常是否应用肝素或溶栓剂存在不存在纤维蛋白原正常异常纤维蛋白降低产物异常纤维蛋白血症、无/低纤维蛋白血症、DIC血小板计数异常降低增加骨髓穿刺或活检肝脾肿大?存在滞留不存在其它疾病骨髓巨核细胞数降低血小板生成障碍正常或增加ITPITP、HVS、DIC感染明显增加骨髓增生性疾病正常血小板聚集（ADP、胶原、AA、瑞斯托雷素）聚集不良或无二相波对ADP.胶原.AA无反应对瑞斯托雷素无反应血小板颗粒及释放产物无纤维蛋白血症.血小板无力症颗粒异常释放异常阿司匹林样缺陷储存池病VWF分析VIII:C活性分析异常正常血管性血友病巨大血小板综合征BBSFIB+GPIIb/IIIa+Ca++形态、大小聚集程度BSS或VWDGPIIb/IIIaVWDADPGPIb-IX-VAA或只一相聚集D-DimerF1+2TATAPTT＋PT＋TT第十二页，共二十七页，2022年，8月28日TT（凝血酶时间）检测的临床意义肝素治疗的监测纤溶治疗的监测纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的检测纤维蛋白原血症的诊断第十三页，共二十七页，2022年，8月28日D-二聚体实验对临床的应用价值

APTT＋PT＋D-Dimer静脉血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC的早期诊断和治疗、预后评估各种术后DVT（腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡率）动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管）产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护）肿瘤：高凝、转移第十四页，共二十七页，2022年，8月28日静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞有两种：深静脉血栓症，以及它的并发症-肺栓塞(PE)诱因制动外科手术后（整形外科手术后+++）癌症.炎症.静脉功能不全肥胖.血管曲张祖辈患有血栓症血栓前状态第十五页，共二十七页，2022年，8月28日D-二聚体的测定D-二聚体阴性预测值95%以上，可排除静脉血栓如果D-二聚体结果为阳性，其中50%病例为血栓症另外50%病例为其他临床症状炎症癌症血肿术后出血怀孕老年人任何D-二聚体结果阳性的病例必须做进一步检查（血管造影，超声波检查）第十六页，共二十七页，2022年，8月28日如何诊断DICPLT:常减低（发生率90-95%）PT：延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT：自然延长或缩短10s以上，延长占70-90%FIB:含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈进行性下降，DIC高凝期可增高，低凝期和纤溶亢进期常减低，特异性22%，灵敏度87%。FDP:超过20mg/L，灵敏度85-100%，准确性75%,第十七页，共二十七页，2022年，8月28日DIC确诊试验D-二聚体是确诊DIC的特异指标，准确率达93%。DIC时，患者血浆D-D含量明显增高，D-D是区别DIC和原发性纤溶症的重要试验。DIC试验诊断中，当PLT.FIB进行性减低，而FDP.DD进行性增高更有诊断意义第十八页，共二十七页，2022年，8月28日图10D-二聚体结合静脉加压超声和同期灌注扫描诊断PE，D-二聚体可以筛出30%的病人。29%的病人需要肺血管造影。本法来源于Bounameaux等人。

可疑PE的诊断步骤

临床怀疑PE（100）

评估主要的临床可能性(PCP)（低，中，高）

测D-二聚体 低于临界（30）高于临界（70）

无PE静脉加压超声

阴性（55）阳性（15）

PE

通气灌注扫描概率正常/近正常（13）低/中（35）高（7）

PCP

低（6）中/高（29）

肺血管造影无PE阴性（22）阳性（7）

PE

第十九页，共二十七页，2022年，8月28日图10D-二聚体测定结合静脉加压超声，可以筛出30%的病人，且只有2%的病人需要静脉造影。本法源于Bounameaux等人。

怀疑DVT的诊断步骤

临床怀疑DVT（100）

评估主要的临床可能性(PCP)（低，中，高）

测D-二聚体 低于临界（30）高于临界（70）

无DVT静脉加压超声

阴性（46）阳性（24）

PCPDVT

低/中（44）高（2）

静脉造影 阴性（1）阳性（1）

无DVTDVT

第二十页，共二十七页，2022年，8月28日2004ACCP外科围手术期危险分层低危：<40岁，无额外危险因素的小手术。中危：有额外危险因素的小手术40～60岁无额外危险因素的手术高危：>60岁的外科手术40～60岁有额外危险因素（先前VTE、恶性肿瘤或分子高凝状态）的手术，极高危：具有多种危险因素的外科手术(年龄>40恶性肿瘤、先前VTE),人工膝或髋关节置换术,髋部骨折手术/大创伤/脊髓损伤等第二十一页，共二十七页，2022年，8月28日全面质量管理体系

结合临床建立质量管理体系分析前、中、后的质量控制临床医生开化验单临床与检验交流符合病人病情病人准备医护人员培训，注意事项采集后送实验室检查标本是否符合要求合理、有效、经济选择项目、提出建议检验人员专业培训参与临床诊断、查房、医疗活动第二十二页，共二十七页，2022年，8月28日三、怎样根据凝血象分析出血性疾患？第二十三页，共二十七页，2022年，8月28日例1：PLT<20×109/L、PT14s/12s、APTT40s/38s、TT14s/13s、Fg2.5g/L分析：主要为血小板减少，如考虑ITP进一步查1.骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。4.血小板寿命。治则：1.人血免疫球蛋白200~400mg/Kg.d。2.浓缩血小板一个治疗单位，2.6×1011

T1/23~5天。3.免疫抑制剂。第二十四页，共二十七页，2022年，8