呼吸机在ARDS患者中的应用

呼吸机在ARDS患者中应用呼吸机在ARDS患者中的应用第1页一、ARDS定义急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是因为肺内或者肺外严重疾病引发肺毛细血管炎症性损伤,通透性增加,继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS不是一个独立疾病，作为一个连续病理生理过程，早期阶段称为急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)，重度ALI即为ARDS。呼吸机在ARDS患者中的应用第2页二、诊疗a.有ALI/ARDS高危原因；b.急性起病、呼吸频数>30次/分和（或）呼吸窘迫；c.低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值（FiO2）≤300mmHg，ARDS时PaO2/

FiO2

<200mmHg;d.前位胸片示双侧肺浸润;e.PAWP(肺动脉楔压)<18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。同时符合以上5项条件者，能够诊疗ALI/ARDS呼吸机在ARDS患者中的应用第3页三、临床表现在原发病基础上渐进性呼吸频率过快、呼吸窘迫、紫绀，但无大量泡沫痰、无故坐呼吸；双肺听诊呼吸音粗，或呼吸音减低或闻及湿性罗音；x线胸片由双肺纹理加重、磨玻璃样改变、散在斑片状阴影至大片状高密度影，而无双肺门向外扩散蝶翼状阴影特征；动脉血气分析PaO2、PaCO2渐进下降，增加FiO2不能改进PaO2，可伴不一样形式酸碱失衡；病程晚期呼吸极度困难、昏迷甚至死亡。

有文件将经典临床经过分为损伤期、相对稳定时、呼吸衰竭期、终末期共四期。呼吸机在ARDS患者中的应用第4页四、ARDS病理生理弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，造成以肺水肿和微小肺不张为病理特征，呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现全身炎症反应综合征。这种病理改变存在显著不均一性和重力依赖性。呼吸机在ARDS患者中的应用第5页

ARDS病理改变主要表现为：

肺间质和肺泡水肿，水肿液中蛋白含量高；

肺小血管内微血栓形成，局部出血性坏死；

呼吸性细支气管和肺泡内透明膜形成；

肺泡萎陷；

晚期肺纤维化。呼吸机在ARDS患者中的应用第6页五、病变特点

在影像学上表现为ARDS病人CT影像学常出现二种经典改变。一个为‘弥漫性’改变：约1/4ARDS病人表现为全肺通气丧失十分显著，而且分布均匀，呈‘弥漫性’通气降低，CT显示双侧肺野高密度影，经典表现就是‘白肺’。另一个为‘局灶性’性通气降低：近3/4ARDS病人肺通气丧失是不均匀，主要发生在下肺叶与低垂部位，而上肺叶及非低垂部位通气相对正常，CT显示双侧肺下部局灶性密度增加。呼吸机在ARDS患者中的应用第7页

ARDS病人因为肺水肿、血管外水增加、炎症和感染等，全肺都表现为重量增加，为何大多数ARDS病人CT却出现‘局灶性’影像学改变？实际上CT影像学是肺组织与肺内气体含量共同作用结果。ARDS病人因肺叶部位不一样而展现完全不一样通气状态：上肺叶因重力牵引常表现为通气正常，即使在严重肺水肿等情况下仍可保持基本正常。下肺叶或低垂部位在腹部、心脏以及胸腔内液体压力作用下常出现肺不张。呼吸机在ARDS患者中的应用第8页六、ARDS病人压力容量环与肺形态学关系

★‘弥漫性’通气降低压力容量环

★‘局灶性’通气降低压力容量环呼吸机在ARDS患者中的应用第9页以‘弥漫性’通气障碍为主ARDS病人，压力容量环实质是肺泡复张曲线，其上下拐点很显著曲线起始段较为平坦，表明使肺泡复张所需压力较小，伴随复张肺泡增多，代表肺顺应性曲线斜率也变大，直至压力到达上拐点时，肺泡已全部复张，压力超出上拐点，肺泡将出现过分膨胀。压力容量环斜率表示肺泡复张能力，在ARDS早期，了解肺泡复张能力十分主要。呼吸机在ARDS患者中的应用第10页以‘局灶性’通气障碍为主ARDS病人，压力容量环意义十分复杂，通气时萎陷肺泡复张与正常肺泡膨胀共同作用于呼吸力学，其上下拐点很不显著。曲线起始段常较陡峭，表明压力较小改变使肺容量改变很大，在萎陷肺泡复张前正常肺泡已发生了长时间扩张。在曲线中间段，萎陷肺泡复张与正常肺泡扩张同时进行着。当压力较高时，正常肺泡则出现了过分膨胀。对于‘局灶性’通气障碍为主ARDS病人，通气压力低于上拐点时并不能起到肺保护作用，这时许多正常肺泡仍处于过分膨胀状态，同理压力容量环斜率也不反应肺复张能力及肺弹性力呼吸机在ARDS患者中的应用第11页七、呼吸机在ARDS病人中应用指征及参数设定通气方式选择通气模式选择通气策略主要通气参数调整范围撤机指征和方法呼吸机在ARDS患者中的应用第12页包括相关概念吸气平台压又称暂停压(pausepressure)，是吸气后屏气时压力，如屏气时间足够长(占呼吸周期10%或以上)，平台压可反应吸气时肺泡压，正常值5～13cmH2O。机械通气期间应努力保持平台压<30～35cmH2O,若高于此值，气压伤发生率即显著增加。近年来认为：监测平台压比气道峰压更能反应气压伤危险性，因为气道峰压主要作用于气道，而平台压才真正反应肺泡内最大压力。过高平台压和过长吸气时间也增加肺内血循环负荷。FiO2：即吸氧浓度，只要氧合指数（PaO2/FiO2）满意，PaO2/FiO2正常值为400-500mmHg,假如PaO2显著下降，加大吸入气中氧浓度无助于深入提升PaO2，氧合指数小于300mmHg则提醒肺呼吸功效障碍。FiO2应尽可能低，FiO2>60%即为高浓度吸氧。呼吸机在ARDS患者中的应用第13页平台压气道峰压气道压力时间吸气期呼吸机在ARDS患者中的应用第14页呼吸机在ARDS患者中的应用第15页7.1通气方式选择如病情处于ALI早期，无呼吸道阻塞，可选无创密闭面罩方式施行正压通气如有呼吸道阻塞或患者不能合作，病情已至ARDS阶段，可靠方式应选经口或经鼻气管插管或气管切开，经气管套管行正压通气呼吸机在ARDS患者中的应用第16页7.2通气模式选择如采取无创面罩方式，常选压力支持通气（psv）+连续气道正压（cpap）、双时相气道正压（bipap）、双水平气道正压（bipap）,同时间歇指令通气（simv）+压力支持通气（psv）+呼气末正压（peep）；如采取气管插管或气管切开套管方式通气，常选取连续控制通气（cmv）+peep或simv+peep+psv，压力调整容积控制通气（prvcv），容积支持通气vsv)。呼吸机在ARDS患者中的应用第17页7.3通气策略①为减小肺泡跨壁压，防止肺泡过分扩张，改变以往容积目标型（volumetargeted）为压力目标型(pressuretargeted)。临床上以气道平台压为指标，使其低于30-35cmH20。②防止肺泡过分扩张，降低通气，采取许可性高碳酸血症(permissivehgpercapnis，PHC)，配合应用。③经过改变呼吸时比方法减低气道峰压（pip），提升气道平均压（paw）形成适当水平内源性peep（peepi）改进氧合利于萎陷肺泡复张，降低肺泡表面活性物质丢失。④尽可能降低机械通气强制性，加强自主呼吸作用，促进人—机协调。⑤应用肺力学参数准确调整peep水平，寻找“最正确peep（bestpeep）”，使之既能够预防呼气末肺泡萎陷，又同时防止过分增加肺泡压。⑥监于ARDS肺损伤状态会随病程改变，强调动态呼吸监测，据以及时调整通气参数。呼吸机在ARDS患者中的应用第18页通气策略标准小潮气量通气和允许性高碳酸血症(PHC)策略：小VT通气能够将气道压力维持在相对低范围，降低气压伤发生概率和严重程度，不过可能会使通气量不足，造成氧合下降,PaCO2升高，体内呼吸性酸中毒,甚至加重肺泡陷闭。实际上，人体对于逐步升高PaCO2含有很好耐受性。所以，为减轻ARDS病人机械通气相关性肺损伤，选取较常规较低潮气量，允许PaCO2适当升高，这就是允许性高碳酸血症(PHC)。另外，机械通气相关性肺损伤不但仅是和潮气量相关系，更主要是和机械通气时平台压相关系，平台压力控制在30cmH2O下能够显著改进生存率。肺复张(RM)：肺复张是指在限定时间内经过维持高于潮气量压力或容量使尽可能多肺单位实现最大生理膨胀以实现全部肺单位复张。肺复张能够增加肺泡通气面积，改进肺内气体分布，纠正通气/血流比值失调，降低肺泡上皮损伤。现惯用肺复张方法分为控制性肺膨胀(SI)、PEEP递增法和压控法呼吸机在ARDS患者中的应用第19页普通认为，ARDS病程早期实施RM效果很好，肺泡改变以塌陷为主ARDS，RM效果很好，肺泡改变以炎症实变为主效果较差。打开陷闭肺泡只是RM一部分，更为主要是怎样维持陷闭肺泡开放，选择适当PEEP是关键。呼吸机在ARDS患者中的应用第20页依据影像学和压力容量环改变设置PEEP近年Rouby等提出依据肺形态学及肺通气影像学改变设置适当PEEP水平。PEEP不再以恢复肺泡通气为目标，而是以提供充分氧合为目标。并指出最正确PEEP是指FiO2低于0.6时(大于0.6时含有氧毒性)使动脉氧饱和度大于90%PEEP值，并提出在考虑肺复张同时也要考虑到局部肺过分膨胀。ARDS早期，以‘局灶性’通气障碍为主，正常肺组织多位于上侧肺区，75%ARDS病人呼气末，上肺区仍保持通气而下肺区已无通气，肺被分成顺应性好与顺应性差几个部分。PEEP大于10cmH2O时，顺应性好肺泡已出现过分膨胀，而萎陷肺泡刚开始复张，这种表现已在动物试验中得到证实。呼吸机在ARDS患者中的应用第21页所以，呼吸支持时PEEP可设置在5～10cmH2O左右，既可使萎陷肺泡复张，又防止了正常肺泡过分膨胀。对于极少数‘弥漫性’通气障碍，影像学上呈‘白肺’病人，可采取‘开放肺’策略，PEEP设置至10cmH2O以上，使萎陷肺泡复张并保持开放状态，这种情况下肺泡过分膨胀可能性较小，肺可看成一个整体实变器官，当PEEP超出压力-容量环上拐点(upperinflectionpressure)值时，才会发生肺泡过分膨胀。呼吸机在ARDS患者中的应用第22页7.4主要通气参数调整范围①吸入氧浓度（FiO2）：争取使长久FiO2<0.6。②peep普通保持在5-15cmH20。③潮气量（vt）选择：当前推荐小潮气量通气（vt6-8ml/kg），在定容模式下应参考气道平台压（Pplat）,使Pplat低于30-35cmH20；vt大小还需依据peep水平调整，peep水平高vt宜小，在小vt通气条件下，可适当增加呼吸频率（rf）来代确保分钟通气量，但rf增加不宜大于30次/分，不然亦易致肺损伤，此时可接收低通气状态，采取PHC策略，但PaO2不宜高于10.66-13.33kpa；PH不宜过低，若PH<7.20可适当补充碱。

注意：采取PHC时应注意排除颅内高压、严重心功效不全等禁忌症。呼吸机在ARDS患者中的应用第23页

7.5撤机指征和方法

病情得到控制后，PaO2>60mmHg时开始减PEEP或CPAP，每次减2-3cmH20，间隔6-8小时病