胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座

病历回顾01胃轻瘫定义及病因02胃轻瘫营养治疗03病例总结04学习内容胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第1页01-病历回顾胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第2页姓名：宋相英职业：职员性别：女住址：山东省聊城市莘县年纪：81岁病史陈说者：患者家眷婚姻：已婚病区：16A民族：汉族入院日期：-11-19籍贯：聊城市东昌府区营养治疗日期：-11-29住院病历胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第3页诊治过程主诉：反应迟钝、言语欠清楚、右侧肢体无力1天。入院诊疗：1.反应迟钝待查2.电解质紊乱（低钠血症）3.脑梗死后遗症期4.高血压病5.冠心病胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第4页诊治过程病情改变：-11-20病情危重，意识障碍逐步加重，胸闷、憋喘转出诊疗：1.MODS

2.低钠血症（低渗性脑病）3.多发性脑梗死4.高血压病5.冠心病第一次转入ICU11.23曾出现消化道出血，禁饮食胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第5页诊治过程病情改变：.11.25意识障碍较前好转，转出ICU.12.06憋喘、胸闷、血氧饱和度连续下降，意识障碍较前加重，第二次转入ICU11.29-12.3曾接收我科肠内营养治疗重复腹胀、恶心、呕吐，重复禁饮食、胃肠减压胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第6页诊治过程病情改变：转入ICU后，患者依然恶心、呕吐，腹胀较前无缓解，屡次尝试肠内营养治疗均不耐受；12.21置入鼻肠管，12.27开始肠内营养治疗（瑞能），.1.4出现消化道出血，禁饮食，1.7临床死亡12.20曾第2次接收我科EN1天，不能耐受，连续禁饮食、胃肠减压胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第7页诊治过程入院至第2次转入ICU期间，肠内营养能量摄入改变11.29-12.3曾接收我科肠内营养治疗备注

：代表接收我科EN治疗期间；AGIⅢ级；选择小剂量、低浓度、连续滴入；胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第8页诊治过程第2次转入ICU至死亡期间，肠内营养能量摄入改变瑞能百普素我科EN备注患者AGIⅢ-Ⅳ级；肠内营养耐受性评分大于13分，提议暂停EN，加强PN；胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第9页问题思索当患者重复出现恶心、呕吐、腹胀、消化道出血，应考虑何诊疗？又怎样给予合理肠内营养治疗？

①喂养不耐受综合征；②胃轻瘫；胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第10页02-胃轻瘫定义及病因胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第11页是以胃动力下降、胃排空延迟、胃节律紊乱等为主要特点，但不伴有机械性梗阻一组综合征。定义确诊胃排空延迟是基础胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第12页胃排空生理BCA定义：胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠过程，其依赖于胃十二指肠平滑肌协调运动。正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调整。胃运动分为消化期运动和消化间期运动。消化期运动连续约2h，包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第13页胃排空过程任何步骤出现障碍以及很多累及这两方面系统或局部性原因等；如支配胃平滑肌自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变局部表现）；如胃平滑肌本身病变；胃排空生理胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第14页病因学原发性或特发性胃轻瘫约1/3胃轻瘫病因迄今未能说明

继发性胃轻瘫可明确病因成人胃轻瘫特发性：36%糖尿病：29%手术后：13%

儿童胃轻瘫特发性：70%药源性：18%手术后：12.5%病毒感染后：5.0%糖尿病性：4.0%；胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第15页继发性胃轻瘫病因1.内分泌疾病帕金森病、中风、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变等。2.神经系统疾病①糖尿病：最常见，约占1/3，多在患病10年后；②甲状腺和甲状旁腺疾病：甲减和甲亢、甲旁减；③其它：Addison病等；3.风湿性疾病：硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等4.血管病变5.恶性肿瘤和癌旁综合征6.物理原因：放射治疗7.手术后8.药品9.病毒感染10.其它疾病胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第16页发病机制1自主神经病变高血糖症23胃肠激素异常

幽门螺旋杆菌感染654微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞（ICC）病变发病机制胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第17页1.自主神经病变神经细胞变性，对动力协调有主要影响内源性抑制性神经元数目降低；迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变，使胃基本电节律传输减慢，胃底担心性收缩减弱胃排空延迟[1]GolsonML,LoomesKM,OakeyR,etal.DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion[J].Gastroenterology,,136:761-771.胃蠕动和分泌功效下降胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第18页

2.高血糖症胃排空延迟抑制消化间期移行性复合运动产生和胃窦部动力影响迷走神经传出功效引发自主神经病变胃窦收缩振幅频率降低，幽门收缩[2]刘云,孙岩,薛绮萍,等.糖尿病胃轻瘫诊疗及发病机制[J].世界华人消化杂志,,15:290-293.胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第19页胃泌素生长抑素对照组糖尿病组单纯胃轻瘫组DGP组[3]吴波,杜强,郑长青,等.胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用研究[J].中国医科大学学报,,38:783-785.胃泌素升高、生长抑素降低是DGP发生、发展主要原因。3.胃肠激素异常胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第20页幽门螺旋杆菌感染（Hp）ICC数目降低，ICC间、ICC与平滑肌细胞以及神经末梢之间缝隙连接降低毛细血管壁结构破坏,造成胃肠道缺血,胃肠细胞功效受损平滑肌病变，肠道收缩与传递功效受到影响、松弛性增加胃肠动力下降胃电节律紊乱4.Cajal间质细胞（ICC）病变5.微血管及胃肠平滑肌病变6.幽门螺旋杆菌感染胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第21页流行病学国内胃轻瘫发病率不详。国外报道显示男性患病率为9.6/10万，女性为37.8/10万，女性多于男性。随年纪增加而增高。25%～55%糖尿病患者发生胃轻瘫，（尤其1型糖尿病）。易被低估及漏诊胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第22页诊疗标准①含有胃轻瘫症状；ACG《胃轻瘫临床管理指南》②排除幽门部器质性病变造成出口梗阻；③确诊胃排空延迟；胃轻瘫诊疗需要符合以下3个标准：胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第23页①胃轻瘫症状严重程度不一，非特异性。存在连续性嗳气、早饱、饱胀、上腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状；严重者可出现营养不良，但普通患者常无显著阳性体征。原发疾病表现胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第24页②排除机械性梗阻内窥镜检验钡餐透视胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第25页无线动力胶囊（WMC）内镜闪烁摄影：或称核素扫描，诊疗金标准，餐后2h胃内残留60%以上或餐后4h胃内残留10%以上，即为胃排空延迟。此检测结果含有高度可重复性。010203③诊疗胃排空延迟稳定同位素呼吸试验（13C呼气试验）☀在进行任何检测之前，患者须停用全部影响胃排空药品，通常须停药48-72小时。胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第26页03-胃轻瘫营养治疗胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第27页治疗1.饮食

治疗2.药品治疗5.中医治疗3.胃电起搏4.外科治疗6.干细胞移植以饮食治疗为主，其它伎俩为辅心理治疗胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第28页控制血糖低脂、低纤维饮食少许多餐肠内营养首要目标是维持水、电解质平衡饮食治疗胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第29页肠内营养适应证患者3-6个月内体重下降最少10%和（或）重复因难治性症状而入院治疗。肠外营养指南指出，不优先考虑采取肠外营养治疗胃轻瘫。喂养路径幽门后肠内营养效果优于胃内肠内营养。01030204EN时机及标准？ACG《胃轻瘫临床管理指南》胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第30页肠内营养时机可尝试性少许给予，防止过早、过快；方式可采取经专用营养泵连续滴入方式，不提议大剂量推注；速度降低/控制速度，可从20ml/h开始，逐步递增至目标需要量；指南中未明确指出胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第31页[8]廖勇.糖尿病性胃轻瘫诊治进展[J].《中国医学创新》,,3(9):142-144.胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第32页胃电起搏治疗胃电起搏原理：经过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃正常慢波，也可促进乙酰胆碱释放及Ca2+通道开放，造成峰电位出现而加强平滑肌收缩。指南认为：如遇难治性症状，尤其是恶心、呕吐，能够考虑采取胃电刺激疗法；但该疗法仅在DGP患者中能够改进症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第33页外科治疗a.手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发觉胃切除术能显著缓解DGP所致难治性呕吐，且无反弹。b.胰腺移植术不但能够改进自主神经及视网膜并发症出现，消化道症状也有对应改进。c.指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，（仅用于一些经过慎重选择患者）。胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第34页中医中药治疗含有促动力作用中药制剂能改进患者消化道症状针刺足三里等穴位能增强患者胃肌电活动规律性针灸作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中证据等级和推荐级别不高。干细胞移植可能成为糖尿病胃轻瘫最有效治疗伎俩，但当前尚局限于动物试验。胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第35页04-病例总结胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第36页 营养治疗适应证患者无法经口进食，能量及营养素摄入不足NRS6分，SGAB级（-11-29）NRS7分，SGAC级（-12-20）营养诊疗：急性疾病相关性营养不良首选EN，必要时可联合PN胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第37页目标基础代谢：1072kcal/d重症急性应激期患者能量供给20～25kcal/kg.d;轻症非卧床患者能量供给25～35kcal/kg.d，应同时考虑患者应激、活动、体温系数；目标能量：1200kcal/d脂肪普通不超出总能量35％蛋白质1g/kg·d，分解代谢叠/k加增至1.2～1.5gg·d；碳水化合物约占总能量50-55%，膳食纤维补充身高153cm，体重55kg，BMI23.5kg/m2参考《卒中患者吞咽障碍和营养管理中国教授共识-版》胃轻瘫的诊疗和营养治疗专家讲座第38页胃轻瘫诊疗恶心、呕吐、腹胀等临床症状及体征符合，但缺乏特异性；怎样排除机械性梗阻？怎样诊疗胃排空延迟?患者不能耐受检验，却缺乏诊疗金标准!!？胃轻瘫的诊疗和营养