护理诊断专题知识专家讲座

惯用护理诊疗

2015-01-13

护理诊断专题知识专家讲座第1页2

护理程序护理程序概念：是一个有计划、系统而科学护理工作方法，目标是确认和处理服务对象对现存或健康问题反应。护理程序特征：目标性、个体性、系统性、科学性、动态性、互动性、普遍性。护理程序步骤：1、评定：搜集资料、发觉事实，整理分析资料，以发觉和确认服务对象健康问题。2、诊疗：在评定基础上确定护理诊疗，以描述服务对象健康问题（确定问题--确定相关症状和体征---确定原因）护理诊断专题知识专家讲座第2页3护理程序3、计划：对怎样处理护理问题包括健康问题作出决议，包含护理诊疗次序、确定预期目标、制订护理办法和书写护理计划）排列次序、分清主次、制订目标、制订护理办法，做出护理计划4、实施：按照护理计划执行护理办法活动。验证计划、实施计划、提出提议、与其它部门合作、健康教育、书写动态护理统计。5、评价：将服务对象对护理反应与预期目标进行比较，是否抵达预期目标，评定护理计划实施后效果，必要时重新评定，进入下一个循环。针对目标设定标准、评价实施效果及质量、问题处理终止办法、问题未处理重新评定护理诊断专题知识专家讲座第3页4护理评定是确定护理诊疗和提供有效护理办法基础，也是评定护理相关参考。评定内容和方法：评定内容：普通资料、生活情况及自理程度、健康检验、心理及社会方面资料评定方法：交谈、观察、体格检验、阅读（检验结果、病历、文件）护理诊断专题知识专家讲座第4页5

1990年第9次护理诊疗分类会议给护理诊疗下定义是：

护理诊疗（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭或小区对现存或潜在健康问题以及生命过程反应一个临床判断，是护士为到达预期结果选择护理办法基础，这些结果是应由护士负责。护理诊断专题知识专家讲座第5页6护理诊疗步骤一、分析资料二、做出判断、设定健康问题三、诊疗性命名四、识别健康问题相关原因五、形成护理诊疗护理诊断专题知识专家讲座第6页7护理诊疗基本元素四个基本元素一、名称：对护理对象健康状态或疾病反应概括性描述。有现存、潜在、可能、健康。二、定义：对护理诊疗名称一个清楚、正确描述。三、依据：做出护理诊疗临床判断标准，通常是相关症状体征及相关病史。有主要依据、次要依据四、相关原因：生理、心理、治疗、年纪等。护理诊断专题知识专家讲座第7页8

陈说方式3种方式三部分陈说：即PES公式：P（problem）问题即护理诊疗名称E（etiology）病因即相关原因S（symptomsorsigns）症状和体征包含试验室检验结果二部分陈说：即PE公式。如皮肤完整性受损：与长久卧床相关。PS用于现存和高危护理诊疗一部分陈说：只有P，用于健康护理诊疗护理诊断专题知识专家讲座第8页9护理诊疗排序

排列次序就是将列出护理诊疗/问题按其主要性和紧迫性排出主次，普通将威胁最大问题放在首位，其它依次排列。首优问题中优问题次优问题值得注意是，有危险但还未出现问题不一定都是不应首先考虑问题。护理诊断专题知识专家讲座第9页10医疗诊疗与护理诊疗区分护理诊疗1、描述某个体对疾病过程反应；2、针对个体而言；3、随病人反应改变而改变；4、指导独立护理行为；5、由两部分组成；6、当前尚无公认分类系统。

医疗诊疗1、描述某一详细疾病过程；2、针对病理改变而言；3、在整个患病期间基本不变；4、指导治疗行为；5、有几个字组成；6、有发展完善被医学专业公认分类系统。护理诊断专题知识专家讲座第10页11临床上提出护理诊疗轻易存在问题用医疗诊疗代替护理诊疗将合作性问题视为护理诊疗以患者症状、体征作为护理诊疗工作太忙，评定不及时，已出现问题来不及提出护理诊疗住院时间长轻症患者没有护理诊疗护理诊断专题知识专家讲座第11页12怎样正确提出护理诊疗熟悉护理程序工作方法，切实做好评定工作；合理安排工作时间，勤巡视病房，了解病人需求；加强与病人沟通，加强与医生沟通；加强专业知识学习；护理诊断专题知识专家讲座第12页13书写护理诊疗注意事项1、护理诊疗所列名称应明确、简单易懂。2、护理诊疗应是护理办法能够处理问题。3、一个护理诊疗针对一个健康问题，而且应该规范化。4、护理诊疗应指出护理方向，有利于制订护理办法，故需要列出原因，潜在护理问题应列出危险原因。5、列出护理问题应落实整体观点，作全方面诊疗，一个病人可有多个护理诊疗，并随病情发展而改变。6、防止使用引发法律纠纷语句，比如一个长久卧床病人：皮肤完整性受损与护士未及时给病人翻身相关；有受伤危险与护士未加床拦相关；7、防止价值判断护理诊疗是为了帮助病人而非批评病人，不应作出带有价值判断护理诊疗，如卫生不良与懒惰相关；知识缺乏与智商相关；护理诊断专题知识专家讲座第13页14护理计划目标及意义1、指导护理活动2、实现个体户护理3、有利于护士之间沟通4、提供护理评价标准5、促进护患关系6、提升护士业务能力护理诊断专题知识专家讲座第14页15护理实施一、实施过程：做什么、谁去做、怎么做、何时做做什么：护理办法谁去做：护士本人、其它医务人员、病人及家眷怎么做：操作、讲解及沟通何时做：依据病人详细情况、健康情况，选择执行护理办法详细时间护理诊断专题知识专家讲座第15页16护理实施二、实施护理计划方法1、操作2、管理3、咨询4、教育5、指导6、沟通7、统计8、汇报护理诊断专题知识专家讲座第16页17护理实施三、动态统计内容：实施护理办法后服务对象、病人家眷及护士观察到效果，服务对象出现新健康问题与病情改变，所采取暂时治疗、护理办法，服务对象身心需要及满足情况，各种症状、体征、器官功效评价，服务对象心理状态等护理诊断专题知识专家讲座第17页18护理计划分类1、入院护理计划2、住院护理计划3、出院护理计划护理诊断专题知识专家讲座第18页19护理评价

目标及意义1、了解服务对象对健康问题反应2、验证护理效果3、调控护理质量护理诊断专题知识专家讲座第19页20护理评价

评价过程预期目标落实评价标准比如摄入量不少于2500ml搜集资料：主观及客观资料评价预期目标是否实现重审护理计划护理诊断专题知识专家讲座第20页21护理质量评价结构、过程、结果护理诊断专题知识专家讲座第21页22NANDA确定护理诊疗

NANDA（北美护理诊疗协会）经过以人类反应型态(HumanResPonsePatterns)交换：有皮肤完整性受损危险等共45个沟通：语言沟通障碍1个关系：家庭作用改变等共14个赋予价值：共2个选择：不合作等共16个活动：躯体移动障碍、活动无耐力等共24个感知：自我形象紊乱等共9个认知：知识缺乏等共6个感觉：疼痛、焦虑等共11个护理诊断专题知识专家讲座第22页23临床惯用到十八个护理诊疗知识缺乏疼痛焦虑活动无耐力有感染危险恐惧生活自理缺点营养失调体温过高清理呼吸道无效睡眠形态混乱气体交换受损皮肤完整性受损便秘躯体移动障碍有受伤危险潜在并发症有皮肤完整性受损危险护理诊断专题知识专家讲座第23页24一.知识缺乏（特定）

定义:个体缺乏与某种特定内容相关认知方面知识诊疗依据：

(1)主诉缺乏相关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对当前健康状态有不正确认识和感受；(3)没有正确地执行医生医嘱、医护人员要求和指导；(4)不能正确地对待各项检验、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引发心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤恨、激动、躁狂等。相关原因：(1)对医疗护理方面新理论、新知识、新技能、新方法缺乏接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法了解和接收知识；(3)学习主动性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息路径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息获取护理诊断专题知识专家讲座第24页25二.疼痛（pain)

定义：个体处于严重痛苦不安和不舒适状态诊疗依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏改变，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求援言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变[1、2为必要依据]

相关原因：(1)生物、化学、物理损伤原因；(2)心理原因.护理诊断专题知识专家讲座第25页26

三.焦虑(anxiety)

定义：个体因某种非特异和不明确原因而引发一个含糊忧虑不适感。诊疗依据：(1)担心、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过分兴奋、轻易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部担心、声音发颤、心率加紧、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警觉性增强。相关原因：(1)相关生命各种原因（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）冲突；(2)自我概念威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康威胁；(4)死亡威胁；(5)亲朋挚友离别、失去威胁；环境、人际关系威胁；(7)安全威胁；需要未得到满足。护理诊断专题知识专家讲座第26页27四、活动无耐力

定义：个体在进行必需或希望日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低状态。诊疗依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常反应，如心率或血压改变、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。相关原因：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长久卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药品影响。护理诊断专题知识专家讲座第27页28五、有感染危险

定义：个体处于易受病原体侵犯危险状态诊疗依据有下述危险原因存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞降低、红细胞降低；(3)免疫抑制、免疫缺点、取得性免疫缺点；(4)营养不良；(5)慢性疾病；创伤性检验或治疗；(7)药品原因；预防知识缺乏。相关原因：同诊疗中危险原因。护理诊断专题知识专家讲座第28页29六、恐惧（fear)

定义：一个被证实与有明确起源危险刺激恐惧感。诊疗依据：(1)明确恐惧对象；(2)惧怕、忧虑和不安感觉；(3)逃避或失去控制行为能力；(4)攻击行为、退缩行为、强迫行为；(5)心跳加紧、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。相关原因：(1)躯体部分残缺或失去功效；(2)疾病晚期或濒临死亡；(3)环境原因；(4)心理原因。护理诊断专题知识专家讲座第29页30七、生活自理缺点

（一）沐浴或卫生自理缺点（二）穿着或修饰自理缺点（三）入厕自理缺点（四）生活自理缺点护理诊断专题知识专家讲座第30页31（一）沐浴或卫生自理缺点定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动能力受损状态。诊疗依据：(1)不能清洗身体或身体一些部分；(2)不能得到水；(3)不能调整温度和水流量。相关原因：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)疼痛不适；(5)感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。

护理诊断专题知识专家讲座第31页32（二）穿着或修饰自理缺点定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动能力受损状态。诊疗依据：(1)穿上或脱去必要衣服能力受损；(2)取得衣服或更换衣服附件能力受损；(3)系紧衣服能力受损；(4)不能将自己仪表保持在满意程度。相关原因：同上护理诊断专题知识专家讲座第32页33（三）入厕自理缺点定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动能力受损状态。诊疗依据：(1)不能走向厕所或便桶；(2)不能坐上便桶或从便桶上站起；(3)入厕时不能松解衣服；(4)不能进行必要入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。相关原因：(1)同上；(2)移动能力受损；(3)可活动状态受损。

护理诊断专题知识专家讲座第33页34（四）进食自理缺点定义：个体处于自己进行或完成进食活动能力受损状态。诊疗依据：不能自己将食物从容器中送入口中。相关原因：同上。护理诊断专题知识专家讲座第34页35八、营养失调：高于机体需要量

定义：个体处于营养物质摄入量超出机体代谢需要量状态。诊疗依据：(1)体重超出正常10%，甚者体重超出正常20%；(2)三头肌皮肤折叠厚度，男性超出15mm、女性超出25mm；(3)***生活方式；(4)不良饮食习惯，如喜爱吃零食、在进行其它活动时进食、集中在晚上进食等；(5)受外界原因影响而出现进食反应，如社交场所；非饥饿内在原因反应是进食，如焦虑、孤独时。[1、2为必要依据]相关原因：(1)缺乏基本营养知识；(2)不良饮食习惯；(3)饱餐习惯；(4)将进食作为应对机制；(5)活动量少；代谢紊乱；(7)药品副作用是食欲亢进。护理诊断专题知识专家讲座第35页36

八、营养失调：低于机体需要量

定义：个体处于摄入营养物质不足以满足机体需要量状态。诊疗依据：(1)体重较正常下降20%或更多；(2)每日摄入营养量低于每日需要量；(3)个体有引发摄入不足原因存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻；(4)个体有营养缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。[1、2为必要依据]相关原因：(1)摄入食物困难；(2)消化食物困难；(3)营养物质吸收障碍；(4)代谢需要量增多；(5)不能取得充分食物；厌食或食欲减退；(7)缺乏饮食知识；节食减肥过分；(9)呕吐、腹泻；(10)异食癖。护理诊断专题知识专家讲座第36页37九、体温过高（hyperthermia)

定义：个体体温高于正常体温范围状态。诊疗依据：(1)体温高于正常范围；(2)皮肤温热、发红；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痉挛或惊厥。[1为必要依据]相关原因：(1)暴露在热环境中；(2)猛烈活动；(3)药品或麻醉；(4)衣着不妥；(5)代谢率增高；疾病或外伤；(7)脱水；出汗能力减低或丧失。护理诊断专题知识专家讲座第37页38

十、清理呼吸道无效定义：个体处于不能清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅状态。诊疗依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异常；(5)发绀。[1、2为必要依据]相关原因：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；(3)疼痛惧怕咳嗽；(4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱；药品（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；(7)感知或认知障碍。护理诊断专题知识专家讲座第38页39

十一、睡眠型态紊乱定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引发了不适或干扰了期望生活方式。诊疗依据：(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中止）；(2)主诉感到没有休息好；(3)有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4)有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。[1、2为必要依据]相关原因：(1)疾病原因，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；(5)焦虑、恐惧。护理诊断专题知识专家讲座第39页40

十二、气体交换受损定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间氧和二氧化碳交换降低状态。诊疗依据：(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；(2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；(3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。[1、2为必要依据]相关原因：(1)肺部感染引发呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；(2)呼吸道机械性梗阻；(3)肺部病变广泛使用有效肺组织降低；(4)肺弹性降低；(5)肺表面活性物质降低；血红蛋白变性，携氧能力降低；(7)供氧不足。护理诊断专题知识专家讲座第40页41

十三、有皮肤完整性受损危险定义：个体皮肤处于受损害危险状态。诊疗依据有下述危险原因存在：(1)环境温度过高或过低；(2)机械原因；(3)化学原因；(4)放射治疗；(5)感觉障碍；躯体活动障碍；(7)环境潮湿；大小便失禁；(9)营养不良，消瘦或肥胖；(10)血液循环不良；(11)免疫原因；(12)代谢原因；(13)药品原因；(14)年纪原因。相关原因：同诊疗依据中危险原因。护理诊断专题知识专家讲座第41页42

十四、便秘定义：个体处于正常排便习惯发生改变状态，其特征为排便次数降低和/或排出干、硬粪便。诊疗依据：(1)每七天排便次数少于3次；(2)排出干硬成型粪便；(3)排便时费劲；(4)肠蠕动减弱；(5)直肠有压迫感、饱满感；腹部可触及硬块；(7)肛诊是可触及粪块；其它，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。[1、2为必要依据]相关原因：(1)液体摄入量不足；(2)饮食中缺乏粗纤维；(3)活动量少；(4)日常生活规律改变；(5)药品影响（滥用缓泻剂或药品副作用）；害怕排便时疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠；神经性疾病致感觉运动障碍；(9)代谢障碍；(10)应激事件致情绪不稳定。护理诊断专题知识专家讲座第42页43

十五、躯体移动障碍定义：个体处于独立移动躯体能力受限状态。诊疗依据：(1)不能有目标地在环境内移动，包含床上活动、移动和行走；(2)移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动；(3)肌肉萎缩或无力或控制能力下降；(4)活动范围受限；(5)对试图移动犹豫不决；活动协调功效障碍。[1、2为必要依据]相关原因：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或认知受损；(4)神经肌肉受损；(5)肌肉骨骼损伤；严重抑郁、焦虑。护理诊断专题知识专家讲座第43页44