消化性溃疡专题知识专家讲座

定义：

指各种原因引发胃、十二指肠慢性溃疡，包含胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU），因溃疡形成与胃酸，胃蛋白酶消化作用相关而得名。消化性溃疡专题知识专家讲座第1页流行病学

消化性溃疡是一个常见病、多发病，并呈全球性分布，预计约有10%人口一生中患过此病。消化性溃疡专题知识专家讲座第2页流行病学

十二指肠溃疡男性多于女性，约为4～5：1、胃溃疡发病年纪大，比十二指溃疡平均晚10年，消化性溃疡多在秋冬季节发生。消化性溃疡专题知识专家讲座第3页流行病学

国内消化性溃疡南方高于北方，农村高于城市消化性溃疡专题知识专家讲座第4页病因和发病机制

胃十二指肠粘膜攻击因子与防御因子失衡引发溃疡为大家所公认

常见攻击因子包含：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（HP）、胆盐、酒精、非甾体类消炎药（NASIDS）等，防御因子包含粘液－碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子（EGF）等。GU和DU在发病机制上有不一样之处，前者是防御修复原因减弱，后者主要是侵袭原因增强。HP是消化性溃疡主要病因。

消化性溃疡专题知识专家讲座第5页（一）幽门螺杆菌

1.HP发觉：1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡患者胃粘膜活检标本中发觉2．HP传输：HP传输经过口－口、粪－口路径，另外尚存在医源性传输。

消化性溃疡专题知识专家讲座第6页3．易感人群：人群对HP均易感染，其中儿童更主要，我国6－12岁HP感染率42%～48%，成年人感染率大于60%，人类是HP自然宿主。

4．HP微生物学特征：HP属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有4条鞭毛，HP含有丰富尿素酶，HP生长迟缓，需培养3－5天以上可生成菌落。消化性溃疡专题知识专家讲座第7页5．HP致病性

（1）与HP定值相关致病因子：动力、尿素酶、粘附作用

（2）以损害胃粘膜为主致病因子：CagA、VacA，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶

（3）与炎症和免疫损伤相关致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，热休克蛋白，中性粒细胞活化蛋白，趋化因子

（4）其它致病因子：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶，离子结合蛋白，iceA基因，醇脱氢酶，生长抑制因子消化性溃疡专题知识专家讲座第8页6．HP感染与消化性溃疡相关临床证据

（1）消化性溃疡HP高感染率：胃溃疡HP感染率80%－90%，十二指肠溃疡HP感染率90%－100%。

（2）根除HP可促进溃疡愈合及预防复发消化性溃疡专题知识专家讲座第9页7．HP感染引发消化性溃疡：“漏屋顶”假说（LeakingRoofHypothesis）和“胃泌素关联学说”（Gastrin-LinkHypothesis）

8．HP感染造成不一样后果解释：HP感染后可出现无症状携带者、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌，HP感染者中大约15%－20%发生消化性溃疡，其可能与感染HP时酸分泌状态相关。HP感染前处于高酸分泌状态者，易发生十二指肠溃疡，而发生胃癌危险性较小，在低酸者HP感染患者易发生胃溃疡，而发生胃癌危险性增加。消化性溃疡专题知识专家讲座第10页（二）胃酸和胃蛋白酶：

1910年Schwartz写下名言“无酸，无溃疡。”伴随对胃酸与溃疡病关系认识深入，胃酸不再是溃疡病发病决定原因而是发病允许原因。十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.5－2倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有显著重合，仅20%－50%患者高于正常。胃溃疡患者基础和刺激后胃酸排出量多属正常，甚至低于正常。

胃蛋白酶能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶活性是PH依赖性，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，所以，没有一定水平胃酸，胃蛋白酶本身不可能造成溃疡。消化性溃疡专题知识专家讲座第11页（三）非甾体抗炎药：NSAID损伤胃、十二指肠粘膜原因，除药品直接作用外，主要经过抑制前列腺素合成，减弱胃粘膜保护作用。长久摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量大小、疗程长短相关外，还与年纪、HP感染、吸烟及糖皮质激素相关。消化性溃疡专题知识专家讲座第12页（四）遗传原因：溃疡病家庭聚积

O型血发生溃疡较多消化性溃疡专题知识专家讲座第13页（五）胃、十二指肠运动异常：十二指肠溃疡中，胃排空加紧，这可能使十二指肠肠腔内酸度增高，超出碳酸氢盐中和能力，从而诱发溃疡病。胃溃疡中，十二指肠胃反流增加和胃排空延缓，反流液对胃粘膜有损伤作用相关。

（六）应激和精神原因：急性应激可引发应激性溃疡已呈共识，但精神原因和溃疡发病之间并非简单线性因果关系。应激和心理原因可经过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。消化性溃疡专题知识专家讲座第14页（七）吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌，延缓胃排空，降低幽门括约肌功效。促使胆汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，影响PG合成。

（八）酒精：

消化性溃疡专题知识专家讲座第15页（九）食物：以稻米为主食地域比以小麦为主食地域十二指肠溃疡发病率高，新鲜研磨稻米含有保护作用，但陈旧则有致溃疡性。亚麻酸摄入量增多，可使DU发病率下降。

消化性溃疡专题知识专家讲座第16页临床表现（一）症状：腹痛为主要症状，占90%，尤其十二指肠溃疡发作含有慢性、周期性、节律性，即空腹痛、饥饿痛、夜间痛。GU多在餐后半小时－1小时出现，至下次餐前消失，但GU节律性不如DU显著。10%患者无腹痛，依据经典疼痛确定有没有溃疡，敏感性及特异性达60%。溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中部偏左/右侧，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛相关。消化性溃疡专题知识专家讲座第17页临床表现部分患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状，缺乏特异性消化性溃疡专题知识专家讲座第18页临床表现（二）体征：溃疡活动时剑突下可有固定而不足压痛点，范围2－8厘米，部分在胸锥10－12棘突左/右侧可有压痛，缓解期无显著体征。消化性溃疡专题知识专家讲座第19页特殊类型：

1．无症状性溃疡：约15%－35%消化性溃疡患者可无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发觉，以老年人多见。

2．老年性消化性溃疡：约占溃疡6.7%，老年人消化性溃疡症状不经典，体征不显著，局部症状轻，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，应与胃癌判别。

消化性溃疡专题知识专家讲座第20页特殊类型：3．幽门管溃疡：位于胃和十二指肠交界处近侧2厘米范围内，多见于50岁－60岁男性，疼痛缺乏经典周期性和节律性，反抗酸药反应差，易出现并发症。

4．球后溃疡：约占DU5%，位于十二指肠球形皱璧及其下部位溃疡，它含有球部溃疡症状，但疼痛更剧，可向右肩放射，更易出现出血、穿孔，因为部位较下，器械检验更易漏诊消化性溃疡专题知识专家讲座第21页特殊类型：5．复合型溃疡：指同时发生于胃和十二指畅溃疡，约占溃疡5%－7%，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高，而恶变较少。

6．多发性溃疡：指胃/十二指肠同时有2个以上溃疡。

7．巨大溃疡：胃溃疡直径在3厘米以上，十二指溃疡在2厘米以上。巨大溃疡应与恶性溃疡判别，巨大溃疡易发生出血、穿孔、变形、狭窄。

消化性溃疡专题知识专家讲座第22页特殊类型：

8．对吻性溃疡：同时发生于小弯两侧，前后壁溃疡，常见胃窦及十二指肠球部。

9．线型溃疡：胃线形溃疡占5.5%，好发体小弯，角切迹，十二指肠线形溃疡多在小弯侧，隆起嵴上。

消化性溃疡专题知识专家讲座第23页并发症1．出血：为消化性溃疡最常见并发症，发生率15%－25%，约有10%－25%以出血为首发症状.

2．穿孔：约5%－10%消化性溃疡可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多见，冬季多发，穿孔死亡率约10%，DU游离穿孔多发生于小弯，主要表现为突发性腹痛，连续性加重伴压痛，反跳痛，腹肌担心，约10%穿孔伴出血。慢性穿孔多发生于十二指肠后壁，后壁穿孔多并发出血或穿透入胰腺与之粘连，腹痛顽固、连续，可放射至背部，血清淀粉酶显著升高。消化性溃疡专题知识专家讲座第24页并发症3．幽门梗阻：约2%－4%消化性溃疡患者发生幽门梗阻，其中80%为DU所致。炎症水肿和幽门部痉挛而引发暂时性梗阻，可随炎症好转而缓解。慢性梗阻主要因为瘢痕收缩而呈持久性。呕吐为其主要症状，内含发酵食物，不含胆汁，严重呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻，腹部检验可及胃型、胃蠕动波、震水音。

消化性溃疡专题知识专家讲座第25页并发症4．癌变：少数GU可癌变，而DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，在其伴随癌前病变基础上发生，癌变率小于1%。对于长久慢性GU，年纪45岁以上，溃疡顽固不愈者应提升警觉，在胃镜下取多点活检作病理检验，并在主动治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定时随诊复查。消化性溃疡专题知识专家讲座第26页辅助检验方法优点缺点敏感性(%)特异性(%)用途血清学无创方便不能反应实时感染98－9096－90首次诊疗及流行病学14C呼气试验快速准确需摄入同位素90－10098－100治疗疗效随访快速尿素酶快速准确有创90－9893－98首次诊疗培养准确有创、慢、条件高77－92100抗菌药品敏感性组织学准确有创93－99100评定粘膜情况粪便HP抗原准确大便采样97100反应HP实时感染表1各种Hp检测方法比较消化性溃疡专题知识专家讲座第27页2、X线钡餐检验：溃疡X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，间接征象包含局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠激惹和球部畸形，间接征象仅提醒有溃疡。

3、胃镜检验和粘膜活检：胃镜检验可明确溃疡及分期，并可取活检作病理检验和HP检测。胃镜下溃疡分期。急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有显著炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已显著可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。消化性溃疡出血Forrest分期见表2）。消化性溃疡专题知识专家讲座第28页表2消化性溃疡出血Forrest分期Forrest分期溃疡病变再出血机率（%）Ia喷泉样出血55%Ib活动性渗血55%Iia血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III无出血征象5%消化性溃疡专题知识专家讲座第29页诊疗和判别诊疗依据慢性病程，周期性发作及节律性疼痛可作出初步诊疗，经过胃镜/X线钡餐可明确诊疗。判别疾病：

1、功效性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及及肝胆胰器质性疾病者，临床可有上腹痛。腹胀、反酸嗳气，食欲减退等，多见于年轻女性。

2、胃癌：GU与胃癌从症状上难以判别，胃癌晚期钡餐和胃镜普通易于诊疗，而早期需进行胃镜活检判别。对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜活检。注意：强力抑酸后溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡可靠依据，应加以随访。

消化性溃疡专题知识专家讲座第30页胃溃疡消化性溃疡专题知识专家讲座第31页胃癌消化性溃疡专题知识专家讲座第32页3、胃泌素瘤：亦称卓－艾氏综合征，由Zollanger和Ellison于1955年发觉。以严重消化性溃疡，高胃酸，分泌非β胰岛细胞瘤为主要特点，发生在胰腺恶性率60%－90%，发生在胃、十二指肠、空肠，恶性率38%，临床出现消化性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高。消化性溃疡专题知识专家讲座第33页治疗目标：控制症状，愈合溃疡，预防复发，防治并发症。

（一）普通治疗：包含休息，防止过分劳累和精神担心，保持乐观情绪。饮食上定时进餐，防止辛辣、过咸食物及浓茶咖啡饮料。牛奶、豆浆只能一时稀释胃酸，但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。戒烟酒，禁服对胃粘膜有害药品。消化性溃疡专题知识专家讲座第34页二、药品

抑酸药：包含H2受体阻断剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）

H2RA出现使溃疡病手术治疗大为降低，于1976年西米替丁应用于临床，至今已发展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，罗沙替丁。H2RA8周溃疡愈合率达80%，第1、2代在肝功效减退时应减量，第3代可不减量。在肾功效不良时三者均应减量。第一代与细胞色素P450亲和力强可使许多药品去除减慢，并对性激素有影响。

PPI作用于壁细胞上胃酸分泌终末步骤关键酶H-K-ATP酶，使其不可逆失去活性，造成壁细胞内H＋不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌，临床惯用药品有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑，四者剂量分别为20mg、30mg、40mg、10mg。消化性溃疡专题知识专家讲座第35页药物胃粘膜保护剂：惯用药品有硫糖铝，枸橼酸铋钾和前列腺素药品-米索前列醇硫糖铝覆盖在溃疡面形成保护膜，促进内源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。便秘是其主要不良反应。铋剂包含得乐、果胶铋，含有溃疡面隔离，粘膜保护和抗HP作用，长久应用可致脑病及肝肾损害。米索前列醇含有抑酸及细胞保护作用，副作用有腹泻。注意：孕妇忌用。消化性溃疡专题知识专家讲座第36页抗生素：惯用于HP抗生素包含羟氨苄青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，当前甲硝唑耐药率较高，已逐步被替硝唑，呋喃唑酮所替换。

消化性溃疡专题知识专家讲座第37页治疗根治HP：占临床绝大部分。当前以对HP相关性溃疡达成共识，既不论溃疡初发和复发，不论活动或静止，不论有没有并发症均应抗HP治疗。因为大多数抗菌药品在胃内低PH环境中活性降低和不能穿透粘液层抵达细菌，所以HP感染不易根除。因为尚无单一药品能有效根除HP，因而发展了将抗酸药，抗菌药或铋剂联合应用。（表3）消化性溃疡专题知识专家讲座第38页表3根除HP三联方案PPI/铋剂抗菌药品奥枸橼酸