诊疗试验的临床效能评价专家讲座

第四章

诊疗试验临床效能评价3/9/20231齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第1页第一节诊疗试验临床效能评价意义和内容3/9/20232齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第2页一、意义

掌握——诊疗试验临床效能着手——选择合理、可靠、有效诊疗试验判断——检验结果对于某种诊疗贡献从而确定和执行合理医疗决议3/9/20233齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第3页二、内容

1.真实性（validity）——反应患病实际情况程度。真实性灵敏度（sensitivity）特异度（specificity）3/9/20234齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第4页2.可靠性（reliability）——一项诊疗试验在完全相同条件下，重复使用时取得相同结果程度（用符合率表示）。二、内容

100%*=试验总次数重复试验取得相同结果次数符合率3/9/20235齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第5页真实性与可靠性关系示意图

A：准确而可靠B：准确，但不可靠C：不准确，但可靠D：既不准确，又不可靠3/9/20236齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第6页二、内容

3.实用性——包含仪器设备、试剂费用多少、起源、操作难度及效率、效益、效能、不良反应、对患者危险性、患者依从性等。

3/9/20237齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第7页第二节诊疗试验临床效能

评价研究设计3/9/20238齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第8页评价试验是什么？试验观察内容？该研究临床实际意义？这是一个新试验,还是已应用成熟试验？已经有类似或能够与之竞争试验？在研究期间，该试验可能会发生改变？

一、确定研究目标

3/9/20239齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第9页二、目标患者总体对照组：金标准证实未患该病人。病例组：金标准证实患者。受试对象分为两组3/9/202310齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第10页三、抽样计划1.探索研究阶段

通常对每个患者采取回顾性抽样计划2.挑战研究阶段

仔细考虑目标患者总体特征频谱，重点考虑目标患者病理学、临床表现、合并症等。3.临床研究阶段

患者样本必须真实地代表样本总体。3/9/202311齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第11页四、金标准概念：指被公认诊疗疾病最可靠方法，金标准能正确地域分受试者患病是否。若金标准选择不妥，可造成错误分类，影响对诊疗试验正确评价。3/9/202312齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第12页五、评价指标准确度尤登指数似然比预测值ROC曲线3/9/202313齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第13页六、估算样本量按照预计总体率样本含量估算方法“病例组”样本含量n1“对照组”样本含量n2计算3/9/202314齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第14页六、估算样本量举例：检测血清AFP诊疗原发性肝癌敏感度为60％，特异度80％。试问应研究多少患者，才能含有统计学意义？3/9/202315齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第15页相同条件下，盲法同时测试。正确统计学数据处理。七、防止偏倚3/9/202316齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第16页第三节诊疗试验临床效能

评价方法3/9/202317齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第17页临床诊疗试验数据与患病情况关系诊疗试验结果和患某病情况之间可能出现四种关系：①真阳性（Truepositive，TP）指经试验而被正确分类患者数目。②假阳性（Falsepositive，FP）指经试验而被错误分类非患者数目。③真阴性（Truenegative，TN）指经试验而被正确分类非患者数目。④假阴性（Falsenegative，FN）指经试验而被错误分类患者数目。

3/9/202318齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第18页一、灵敏度和特异度诊疗试验金标准病例非病例累计阳性a（真阳性）b（假阳性）a+c阴性c（假阴性）d（真阴性）c+d累计a+cb+dN3/9/202319齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第19页1.灵敏度（sensitivity,Sen）又称真阳性率（truepositiverate,TPR）指在患病者中，应用该诊疗试验检验得到阳性结果百分比。该值愈大，漏诊病例（漏诊率）愈少，其计算公式为：3/9/202320齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第20页理想试验诊疗灵敏度为100%。灵敏度高诊疗试验，通惯用于①拟诊为严重但疗效好疾病，以防漏诊②拟诊为有一定治疗效果恶性肿瘤，方便早期确诊及时治疗③存在各种可能疾病诊疗，可排除某一诊疗④普查或定时健康体检，能筛选某一疾病,以防漏诊3/9/202321齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第21页2.特异度（specificity,Spe）又称真阴性率（truenegativerate,TNR）指在非某病者中，应用该试验取得阴性结果百分比特异度愈高，误诊病例（误诊率）愈少，其计算公式为：3/9/202322齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第22页理想试验诊疗特异性为100%。特异度高诊疗试验，惯用于①拟诊患有某病概率较大时，方便确诊；②拟诊疾病严重但疗效与预后均不好疾病，以防误诊，尽早解除病人压力；③拟诊疾病严重且根治方法是含有较大损害时，需确诊，以免造成病人无须要损害。

敏感性与特异性均高试验，惯用于病情十分危急，需要尽快作出特殊处理疾病，如急性中毒时抢救。3/9/202323齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第23页3.漏诊率和误诊率与灵敏度和特异度互补指标是漏诊率和误诊率漏诊率（β），又称假阴性率（Falsenegativerate，FNR）。反应将患者诊疗错误概率，该值愈小愈好。误诊率（α），又称假阳性率（Falsepositiverate，FPR）。反应将非患者诊疗错误概率，该值愈小愈好。

漏诊率（β）＝c/a＋c＝1－Sen（灵敏度）

误诊率（α）＝b/b＋d＝1－Spe（特异度）3/9/202324齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第24页灵敏度和特异度关系特异度（1-α）诊疗界点对照组→←病例组灵敏度（1-β）漏诊率（β）误诊率（α）3/9/202325齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第25页理想诊疗试验实际诊疗试验3.诊疗分界点正常群体与患者群体分布曲线3/9/202326齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第26页4.尤登指数（Youden’sindex）又称正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去1，表示诊疗试验发觉真正患病和非患病者总能力。是综合评价真实性指标。理想试验应为1。其计算公式为：尤登指数=(Sen+Spe)–13/9/202327齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第27页5.准确度(accuracy，ACC)又称总符合率、诊疗效率，是指在患病和非患病者中，用诊疗试验能准确划分患者和非患病者百分比。反应诊疗试验正确诊疗患者与非患者能力。其计算公式为：理想试验诊疗准确度为100%。准确度高，真实性好。3/9/202328齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第28页二、预测值（predictivevalue，PV）又称预告值，它是表示试验能做出正确判断概率。分为阳性预测值和阴性预测值。3/9/202329齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第29页1.阳性预测值

（positivepredictivevalue，PPV）指真阳性人数占试验结果阳性人数百分比，表示试验结果阳性者属于真病例概率。3/9/202330齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第30页2.阴性预测值

（negativepredictivevalue，NPV）指真阴性人数占试验结果阴性人数百分比，表示试验结果阴性者属于非病例概率。3/9/202331齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第31页灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值之间关系

普通说来，试验灵敏度愈高，阴性预测值就愈高；特异度愈高试验，阳性预测值就愈好。但诊疗试验灵敏度和特异度并不能完全决定试验阳性预测值，在很大程度上与人群某病患病率相关。3/9/202332齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第32页灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值之间关系3/9/202333齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第33页三、似然比（likelihoodratio，LR）指患病人群中试验结果概率与无病人群中试验结果概率之比。分阳性似然比和阴性似然比。3/9/202334齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第34页1.阳性似然比（+LR）用以描述诊疗性试验阳性时，患病与不患病机会比。若该比值大于1，则患病概率也增大。3/9/202335齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第35页2.阴性似然比（-LR）用以描述诊疗性试验阴性时，患病与不患病机会比。其比值愈大，则患病概率愈小。3/9/202336齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第36页四、ROC曲线分析受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristic,ROC）以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，假阳性率（1-特异度）为横坐标表示灵敏度与特异度相互关系方法3/9/202337齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第37页四、ROC曲线分析受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristic,ROC）普通选择曲线转弯处，即灵敏度和特异度均较高点为诊疗分界点（cutoffpoint）。ROC曲线越凸向左上角，表明其诊疗价值越大，越准确。3/9/202338齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第38页四、ROC曲线分析3/9/202339齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第39页选择最正确分界值诊疗效率分析对检验结果评价

ROC曲线临床应用3/9/202340齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第40页将多个独立同类诊疗性试验结果合并，可得到sROC(summaryROCcurve)曲线。该法与荟萃分析（

Meta）分析方法原理相同，故又称诊疗性试验荟萃分析。目标是对多个同类独立研究结果进行汇总和合并分析，以到达增大样本含量，提升试验效能目标。

五、sROC曲线3/9/202341齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第41页

灵敏度、特异度

是试验方法固有指标，其它评价指标都可用它们来推导。

预测值

在指导临床诊疗时比灵敏度、特异度更直观、更轻易了解和应用，但它们与患病率或就诊率相关。六、临床应用评价指标综合分析3/9/202342齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第42页

准确性、尤登指数及诊疗效率

是综合灵敏度、特异度而计算出来。

似然比

表示在某种诊疗性试验某个数值范围内患有或不患有某种疾病概率。它是将灵敏度及特异度很好结合起来指标。

ROC分析方法

是当前公认诊疗试验准确度评价标准方法。

六、临床应用评价指标综合分析3/9/202343齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第43页第四节提升诊疗试验效率方法3/9/202344齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第44页一、选择患病率高人群（高危人群）二、采取联合试验方法1.并联试验

2.串联试验3/9/202345齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第45页第五节参考区间和医学决定水平3/9/202346齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第46页一、建立参考区间步骤选定足够数量“健康”人（参考个体）作为调查对象。3/9/202347齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第47页参考区间概念、确定和应用流程3/9/202348齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第48页医学决定水平是临床处理患者“阈值”，检验所得数据高于或低于“阈值”时，医生应采取对策。

同一试验能够定几个医学决定水平。

二、医学决定水平3/9/202349齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第49页一个诊疗试验普通确定三个决定水平：①提醒需要制订深入检验计划阈值，相当于待诊值；②提醒需要采取治疗办法界值，相当于确诊值；③提醒预后或需要紧急处理界值。3/9/202350齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第50页医学决定水平与参考区间关系3/9/202351齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第51页危急值危急值(PanicValues)是累积临床经验而得，它不可能用参考值估出。比如成人血糖>39.2mmol/L或<2.2mmol/L;血钙>3.5mmol/L或<1.5mmol/L等都属于危急值。危急值是指需要马上采取临床干预测定值。

3/9/202352齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第52页第六节诊疗试验评价标准3/9/202353齐齐哈尔医学院生化教研室诊疗试验的临床效能评价专家讲座第53页诊疗性试验评价临床应用价值评价方法学评价3/9/202354齐齐哈尔医学