动脉血气分析六步法

动脉血气分析动脉血气分析六步法第1页酸碱平衡广义酸：能释放出H+物质广义碱：能与H+结合物质

酸质子（H+）+碱机体调整酸碱物质含量及其百分比，维持血液pH值在正常范围内过程。动脉血气分析六步法第2页分型依据血液pH高低，<7.35为酸中毒，>7.45为碱中毒。HCO3-、BE浓度主要受代谢原因影响，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。H2CO3浓度主要受呼吸性原因影响而原发性增高或者降低，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。在单纯性酸中毒或者碱中毒时，因为机体调整，即使体内HCO3-/H2CO3值已经发生改变，但pH仍在正常范围之内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。假如pH异常，则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。动脉血气分析六步法第3页酸碱起源酸性物质可挥发酸—H2CO3糖、脂肪、蛋白质在完全氧化后，产生CO2和H2O正常成年人每日生成CO2大约有336L非挥发酸—硫酸、磷酸、乳酸碱性物质主要起源于氨基酸和食物中有机酸盐代谢。动脉血气分析六步法第4页机体调整血液缓冲系统由一个弱酸与其对应碱组成HCO3-/H2CO3是最主要缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性缓冲系统）。二者比值决定着pH值。正常为20/1，此时pH值为7.4。其次红细胞内Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。动脉血气分析六步法第5页呼吸系统：PaCO2↑或PH↓使呼吸中枢兴奋，PaCO2↓或PH↑使呼吸中枢抑制。经过调整使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值相对恒定。保留或排出二氧化碳机体调整动脉血气分析六步法第6页肾脏排泄和重吸收：H+分泌和重吸收HCO3-

排出磷酸盐NH4+分泌机体调整动脉血气分析六步法第7页H2OCO2H2CO3HCO3-+H+HCO3-+Na+NaHCO3NaHCO3Na++HCO3-

H++HCO3-

H2CO3CO2+H2O肾小管细胞肾小球过滤液血液H2OCO2NaHCO3肾脏排泄和重吸收动脉血气分析六步法第8页4、细胞内外离子交换：细胞内外H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl--HCO3-多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。机体调整动脉血气分析六步法第9页血液缓冲快速，但不持久；肺调整作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引发血钾浓度改变；肾调整较慢，在12－二十四小时才发挥作用，但效率高，作用持久。机体调整动脉血气分析六步法第10页动脉血气分析1、判断血气数值内在一致性2、以pH判断酸中毒或碱中毒；3、是否存在呼吸或代谢紊乱4、依据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。5、计算AG6、△AG与HCO3-六步法动脉血气分析六步法第11页[第一步]依据Henderseon-Hasselbach公式评定血气数值内在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]

假如pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误，必须重新测定。动脉血气分析六步法第12页pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522动脉血气分析六步法第13页[第二步]是否存在碱血症或酸血症？

pH<7.35酸血症pH>7.45碱血症

通常这就是原发异常。

记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。

你需要查对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。动脉血气分析六步法第14页[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变方向与PaCO2改变方向关系怎样？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。动脉血气分析六步法第15页pH值改变方向与PaCO2

改变方向及HCO3-、BE关系酸中毒呼吸性pH↓PaCO2

↑HCO3-↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2

↓HCO3-↓BE↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2

↓HCO3-↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2

↑HCO3-↑BE↑动脉血气分析六步法第16页[第四步]针对原发异常是否产生适当代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），假如观察到代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一个以上酸碱异常。动脉血气分析六步法第17页异常预期代偿反应校正因子代偿极限代谢性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(∆PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(∆PaCO2)±5.5842-45mmol/L代谢性碱中毒[PaCO2]=40+0.9x(∆HCO3-)±555mmHg急性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.2x(∆PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.5x(∆PaCO2)±2.512-15mmol/L动脉血气分析六步法第18页[第五步]计算阴离子间隙（假如存在代谢性酸中毒）●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]

正常阴离子间隙约为12±2mmol/L

对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于16mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L动脉血气分析六步法第19页[第六步]假如阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]关系

计算阴离子间隙改变（∆AG）与潜在[HCO3-]值：●∆AG=AG-12●潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-=NA+-Cl--12◆假如为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在[HCO3-]值应该介于22和26之间。假如这一比值在正常值以外,则存在其它代谢紊乱。◆假如潜在[HCO3-]<22，则并存阴离子间隙正常(高氯）代谢性酸中毒。◆假如潜在[HCO3-]>26，则并存代谢性碱中毒。

记住患者阴离子间隙预期“正常值”非常主要，且这一正常值须依据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）动脉血气分析六步法第20页动脉血气分析三步法第一步，看pH值，正常值为7.4±0.05。pH≤7.35为酸中毒，pH≥7.45为碱中毒。第二步，看pH值和PaCO2改变方向。同向改变（PaCO2增加，pH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步，假如是呼吸性，再看pH值和PaCO2改变百分比。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。假如不符合这一百分比，表明还存在第二种原因，即代谢原因。假如实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒动脉血气分析六步法第21页酸碱失衡举例分析动脉血气分析六步法第22页病例一方法六步法三步法第一步（数据一致性）数据一致第二步（pH）酸血症第三步（呼吸、代谢）代谢性第四步（是否代偿10，55）代偿忽略，直接进入结论第五步（AG=16）18第六步（[HCO3

-]=22~26）16结论高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L动脉血气分析六步法第23页混合性代酸临床注意点此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引发高AG代酸，而腹泻可引发高Cl-代酸；2、肾功效不全时：肾小管功效不全时可引发高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引发高AG代酸。这类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为显著。动脉血气分析六步法第24页pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO3

-11.2mmol/L、SB14.1mmol/L、BE-12.8、K+3.98mmol/L、Na+140.9mmol/L、Cl-100.9mmol/L举例二方法六步法三步法第一步（数据一致性）第二步（pH）第三步（呼吸、代谢）第四步（是否代偿，10,55）第五步（AG=16）第六步（[HCO3

-]=22~26）结论数据一致酸血症代谢性失代偿（代酸合并呼碱）28.828高AG代酸+呼碱+代碱忽略，直接进入结论代谢性酸中毒动脉血气分析六步法第25页pH7.61、PaCO230mmHg、HCO3-29mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/L、Cl-90mmol/L方法六步法三步法第一步（数据一致性）数据一致第二步（pH）碱血症第三步（呼吸、代谢）呼吸性第四步（是否代偿）24-0.2X△PaCO2

±2.5代偿代偿（代碱）第五步（AG=16）第六步（[HCO3

-]=22~26）结论呼碱合并代碱呼碱合并代碱举例三动脉血气分析六步法第26页PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L方法六步法三步法第一步（数据一致性