帕金森病诊断与治疗

帕金森病诊疗与治疗帕金森病诊断与治疗第1页帕金森病诊断与治疗第2页概念病因临床表现辅助检验判别诊疗治疗主要内容帕金森病诊断与治疗第3页帕金森病（Parkisondisease，PD）又名震颤麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一个老年人常见原因不明神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量显著降低，而产生一系列临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓症状群概念帕金森病诊断与治疗第4页患病率：15-328/十万，>55岁，1%发病率：10-21/十万/年流行特征：男>女；白种人>黄种人>黑人年纪：40-50岁—~40/十万；50-59岁—~100/十万；60-69岁—~250-500/十万；>70岁—~700/十万流行病学资料帕金森病诊断与治疗第5页

迄今为止病因仍不清楚。当前研究倾向于与年纪老化、遗传易感性和环境毒素接触等综合原因相关。

【病因和发病机理】帕金森病诊断与治疗第6页纹状体黑质脊髓前角运动神经元调整运动功效DAACh发病机制帕金森病诊断与治疗第7页帕金森病诊断与治疗第8页黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失（50－70％）以及胶质细胞增生路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白纹状体多巴胺含量显著降低（80－99％）。该生化异常与临床症状严重程度成正比进行性多巴胺神经元变性和死亡帕金森病病理生化改变

帕金森病诊断与治疗第9页帕金森病病理改变帕金森病诊断与治疗第10页帕金森病病理并非始于黑质致密部NEUROLOGY;68:948–952Braak病理分级期1(延髓):嗅觉障碍期2(桥脑被盖):睡眠，头痛，运动降低，情感等期3(中脑):体温调整，认知，抑郁，背疼等期4纹状体：四主症(震颤,强直,运动迟缓,平衡障碍)期5(新皮层):运动波动，频发疲劳期6(新皮层):错乱，视幻觉，痴呆，精神症状帕金森病诊断与治疗第11页运动症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，冷淡，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗，性功效障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLS，嗅觉障碍

帕金森病临床症状帕金森病诊断与治疗第12页

静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍运动症状帕金森病诊断与治疗第13页

多数患者以震颤为首发症状。常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性“搓丸”状动作，每秒4～6次，逐步涉及同侧下肢、对侧肢体、呈“N”型发展。累及下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪担心时加重。静止性震颤帕金森病诊断与治疗第14页

早期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或担心感觉，出现动作困难。对侧肢体自主运动可诱导出肌张力增高。

“铅管样强直”、“齿轮样强直”。肌强直帕金森病诊断与治疗第15页

因为肌张力升高，动作迟缓，随意运动降低。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。

2023/3/912:3416运动迟缓帕金森病诊断与治疗第16页运动迟缓运动迟缓（障碍）手指精细动作困难和僵住小写症帕金森病诊断与治疗第17页姿势和步态异常姿势和步态异常

姿势:

站-屈曲体姿

步态:

早期:下肢拖曳上肢摆动消失后期:小步态、开启困难、慌张步态.帕金森病诊断与治疗第18页

1精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，冷淡，睡眠障碍2自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗性功效障碍，排尿障碍，流涎。

3感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLS，嗅觉障碍

非运动性症状帕金森病诊断与治疗第19页存在最少两个以下主征：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常；但最少要包括前两项其中之一。没有能够引发继发性帕金森病病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。没有以下体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。左旋多巴治疗有效

帕金森病临床诊疗标准

帕金森病诊断与治疗第20页Hoehn-Yahr疾病分期评分能够将帕金森病病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahrl～2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr3～5级定义为中晚期。I期：单侧受影响II期：双侧受影响但无姿势平衡障碍

III期：出现姿势平衡障碍IV期：日常生活显著受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动V期：生活完全不能自理，必须卧床帕金森病疾病临床分期

帕金森病诊断与治疗第21页0期＝无症状1期＝单侧受累1.5期＝单侧＋躯干受累2期＝双侧受累，无平衡障碍2.5期＝轻微双侧受累，后拉试验可恢复3期＝轻～中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活4期＝严重残疾，仍可独自行走或站立5期＝无帮助时只能坐轮椅或卧床帕金森病分期（中国PD指南）早期中期晚期Hoehn和Yahr分期-平均病程1期：3年2期：6年3期：7年4期：9年5期：14年帕金森病诊断与治疗第22页特发性震颤(继发性)帕金森综合征帕金森叠加综合征帕金森病

判别诊疗帕金森病诊断与治疗第23页原发性震颤判别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或专心得安等左旋多巴等预后好差帕金森病诊断与治疗第24页金元时代著名医学家张从正（公元1156－1228年）所著《儒门亲事》中报道一例帕金森病患者。1817年JamesParkinson报道6例并命名为“shakingpalsy”-震颤麻痹，距今已经192年帕金森病及运动障碍学组在年制订了首部中国帕金森病治疗指南帕金森病及运动障碍学组于年完成修改与补充，《中国帕金森病治疗指南（第二版）》发表在年5月《中华神经科杂志》帕金森病及运动障碍学组于年完成修改与补充，《中国帕金森病治疗指南（第三版）》发表在年7月《中华神经科杂志》帕金森病及中国指南历史帕金森病诊断与治疗第25页治疗标准——综合治疗综合治疗药品治疗手术治疗运动疗法心理疏导及照料护理主要伎俩补充伎俩不论药品或手术都只能改进症状不能阻止病情发展，更无法治愈。帕金森病诊断与治疗第26页药品治疗策略多巴胺神经元死亡多巴胺递质降低多巴胺受体刺激降低神经保护等外源性补充内源性增多外源性受体激动剂帕金森病诊断与治疗第27页药品治疗包含疾病修饰治疗药品和症状性治疗药品。临床上可能有疾病修饰作用药品主要包含单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。药品治疗帕金森病诊断与治疗第28页MAO-B抑制剂中司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能含有延缓疾病进展作用；DR激动剂中普拉克索CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提醒其可能含有疾病修饰作用。大剂量(1200mg/d)辅酶Q10临床试验也提醒其可能含有疾病修饰作用。修饰治疗药品帕金森病诊断与治疗第29页帕金症状性治疗药品森病治疗惯用药品药品/分类

名称作用机制左旋多巴美多巴；息宁转化为多巴胺多巴胺受体激动剂溴隐亭；协良行；泰舒达；克瑞帕；普拉克索（森福罗）；罗匹尼罗结合并激动多巴胺受体儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）恩他卡朋（Comtan®珂丹）经过阻断左旋多巴降解而提升多巴胺浓度单胺氧化酶抑制剂（MAO-I）司来吉兰阻止多巴胺降解金刚烷胺金刚烷胺促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱抗胆碱能安坦阻断乙酰胆碱作用帕金森病诊断与治疗第30页用药标准:目标：有效改进症状，提升生活质量坚持剂量滴定，最小剂量、最正确效果个体化用药：（考虑患者年纪、就业情况、经济能力等）尽可能降低药品副作用和并发症撤药标准：迟缓撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会造成帕金森病撤药恶性综合症）治疗标准——用药标准帕金森病诊断与治疗第31页左旋多巴使用出现异动症：可发生用药后任何时间出现异动症病人比率首次出现异动症前用药时间(年)MullerT&HockK,1900PDptsin7countries没有控制其它原因帕金森病诊断与治疗第32页不一样发病年纪病人用药5年后运动并发症发生率帕金森病诊断与治疗第33页左旋多巴疗效药效并发症病程3-5年后进入中晚期剂未现象开关现象异动症僵住现象DA储存2.01.37认知功效障碍1.470.970.37帕金森病诊断与治疗第34页早期帕金森病患者治疗——首选药品＋无智能减退<65岁1.非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺4.复方左旋多巴＋COMT5.复方左旋多巴<65岁>65岁＋有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂当前大多推崇非麦角类DAs为首选药品，尤其用于年轻患者病程早期。帕金森病诊断与治疗第35页晚发型或有伴智能减退患者，普通首选复方左旋多巴治疗。伴随症状加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽可能不应用抗胆碱能药品，尤其针对老年男性患者，因其含有较多副作用。帕金森病诊断与治疗第36页中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病临床表现极其复杂，其中有疾病本身进展，也有药品副作用或运动并发症原因参加其中。对中晚期帕金森病患者治疗，首先要继续力争改进患者运动症状；另首先要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。中晚期治疗帕金森病诊断与治疗第37页运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见症状，调整药品种类、剂量及服药次数能够改进症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。运动并发症帕金森病诊断与治疗第38页运动并发症治疗症状波动治疗症状波动处理标准帕金森病诊断与治疗第39页

运动并发症治疗帕金森病诊断与治疗第40页深部电刺激（DBS）手术仅是改进症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药品治疗，但可降低剂量。对震颤、强直、运动迟缓解异动症疗效最为显著。但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、平衡障碍无显著疗效。对患者要求：手术前患者对左旋多巴反应、年纪、病程费用较高：手术20万，电池5万/7年风险性：手术靶点苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)、丘脑底核(STN)帕金森病诊断与治疗第41页姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，当前缺乏有效治疗办法，调整药品剂量或添加药品偶然奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实或假想）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。姿势平衡障碍治疗

帕金森病诊断与治疗第42页精神障碍:

首先考虑依次逐步减量或依次停药认知障碍和痴呆

石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏幻觉和谵妄

氯氮平、喹硫平抑郁

抗抑郁药品：SSRI、SNRI

指南中明确指出：DAs，尤其是普拉克索，既改进运动症状，又改进抑郁易激惹状态

劳拉西泮和地西泮非运动症状治疗DAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱能药品左旋多巴帕金森病诊断与治疗第43页自主神经功效障碍

便秘：多喝水，高纤维食物，停抗胆碱药品，其它：乳果糖，大黄苏打片，番泻叶

尿急、尿频、紧迫性尿失禁：应用外周抗胆碱药品，奥昔布宁，溴胺丙太林，莨菪碱

尿潴留：清洁导尿。前列腺增生引发，可手术治疗。逼尿肌无力：胆碱能药品（能够加重PD症状）

体位性低血压：增加盐和水摄入，睡眠时抬高头位，能够穿弹