外科学教学课件：外总3心肺脑复苏

第四节局部麻醉用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些支配的相应区域产生麻醉作用称为局部麻醉。一、局麻药的药理化学结构和分类理化性质和麻醉性能1.离解常数与显效时间。2.脂溶性与阻滞效能。3.蛋白结合率与作用持续时间两者成正比关系第四节局部麻醉吸收、生物转化和清除1.吸收吸收速度受剂量、注射部位、血管收缩剂的应用、血浆蛋白结合率的影响。2.局麻药在体内被代谢成水溶性更高的代谢产物从尿中排出。酰胺类局麻药主要在肝细胞内经微粒体酶水解；酯类局麻药主要经血浆假性胆碱酯酶水解。局麻药的不良反应1.毒性反应原因、症状、预防、治疗。2.过敏反应。常用局麻药1.普鲁卡因2.丁卡因（地卡因）3.利多卡因4.布比卡因。第四节局部麻醉二、局麻方法表面麻醉局部浸润麻醉神经阻滞臂丛神经阻滞、颈丛阻滞、肋间神经阻滞、指（或趾）神经阻滞第五节椎管内麻醉椎管内有两个可用于麻醉的间隙，一是蛛网膜下腔，另一是硬膜外腔，根据局麻药注入间隙的不同分为蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞。第五节椎管内麻醉●椎管内麻醉解剖四个生理弯曲，即颈、胸、腰、骶尾弯曲。病人仰卧位时，C3和L5位置最高，T5和S4最低，它们对蛛网膜下腔麻醉时药液的分布有重要影响。脊髓下端成人一般终止L1椎体下缘L2上缘；儿童终止位置较低，新生儿在于L3下缘。第五节椎管内麻醉●椎管内麻醉生理脊蛛网膜下腔含脑脊液仅25~30ml。脑脊液比重1.003~1.009。椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根。椎管内麻醉对呼吸、循环功能的影响与麻醉平面相关。麻醉平面越广，交感神经受阻滞越多，血管扩张而出现血压下降；平面过高，可阻滞肋间肌，导致胸、腹式呼吸减弱，出现呼吸抑制。第五节椎管内麻醉三、椎管内麻醉方法（一）蛛网膜下腔阻滞1.分类根据局麻药的比重分为重比重、等比重和轻比重腰麻；根据阻滞平面分为高平面、中平面和低平面腰麻；根据给药方式分为单次法和连续法。2.常用局麻药普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因。根据需要配制成不同比重，一般多用重比重。3.麻醉平面的调节影响麻醉平面调节的因素有：剂量、容积、比重、穿刺间隙、病人体位、注药速度等。4.并发症术中常见血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、术后常见有头痛、尿潴留；少见的有：颅神经麻痹、马尾综合征、粘连性蛛网膜炎及化脓性脑脊膜炎。5.适应证下腹、盆腔及下肢手术。6.禁忌证中枢神经系统疾患、穿刺部位感染、脊柱畸形、休克或危重病人。（二）硬膜外阻滞硬膜外穿刺术成功的硬膜外穿刺主要依靠阻力消失法和毛细管负压法来判断。常用局麻药和给药方法常用药有利多卡因、丁卡因、布比卡因及罗哌卡因。可将两种局麻药混合后使用。注药前应先回抽，确定无液无血回流，注入试验量3~5ml，观察5~10分钟。在排除腰麻现象后，依据试验量所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量。麻醉平面的调节决定因素有：局麻药的容积；穿刺间隙；置管方向；注药方式等。●并发症最严重的并发症是全脊髓麻醉，可出现呼吸、心跳停止。其他包括：局麻药的毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐。术后可有腰背痛、尿潴留、硬膜外血肿致截瘫、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等。●适应证多用于胸壁、腹腔、盆腔及下肢手术。●禁忌证同腰麻。对有凝血功能障碍者应慎用。

（三）骶管阻滞经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，是硬膜外阻滞的一种，适用于直肠、肛门及会阴部手术。第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理一、麻醉期间的监测和管理由于外科疾病、麻醉及手术创伤都可对病人的生理功能带来不同程度的影响，严重者可危及生命。因此，麻醉期间应密切观察病人的各种生理功能变化力求及早发现和及时纠正，以避免发生严重并发症。另外，根据监测的指标能够判断和调节麻醉的深浅。监护的重点是呼吸和循环功能以及神志的变化，小儿体温的监测等。二、麻醉恢复期的监测和管理手术结束后，手术和麻醉对病人的生理影响并未完全消除，呼吸循环功能仍不稳定，各种保护性反射未完全恢复，仍具有潜在的危险。因此，麻醉恢复期的监测和管理十分重要。一麻醉期间的监测和管理（一）麻醉深度监测与处理1.理想麻醉深度标准：①无痛觉和意识；②血流动力学稳定；③苏醒完善无术后回忆；（一）麻醉深度监测与处理2.监测手段：①临床生命体征（vitalsign）监测：呼吸、循环、皮肤、眼、肌肉②技术手段监测：数量化心电图；诱发电位；食道下段收缩；心率变异性。（一）麻醉深度监测与处理双频指数(BIS)：是唯一通过美国FDA的麻醉深度监测指标,能较可靠的评估镇静程度、意识的恢复，以及麻醉药量的评估。BIS<65，病人无呼叫应答；BIS>90，几乎所有病人能唤醒。（一）麻醉深度监测与处理诱发电位：其中的听觉诱发电位受药物影响小，基本符合深度判断，但还有待临床验证。（二）循环功能监测和管理1）监测项目：血压、脉搏、心电图、SPO2、出入量等。2）危重病人或复杂手术应监测CVP、PCWP、LAP指导术中输液。3.全身情况的监测：非全麻病人：神志、表情的变化。1）严重低血压和缺氧可使病人表情淡漠和神志丧失。2）毒性反应时，出现精神兴奋症状，甚至惊厥。3）小儿体温监测。

（二）心血管功能监测与处理2.循环紊乱的表现：（1）高血压（2）低血压（3）心肌缺血：对症治疗；营养心肌；（4）心率失常：原因：麻醉药、CO2蓄积、电介质紊乱、低温麻醉。1.呼吸功能监测和管理：1）监测项目：SPO2、潮气量、每分通气量、ETCO2、动脉血气分析。2）有自主呼吸的病人还应观察：呼吸类型、呼吸幅度、频率和节律，以及口唇、粘膜、皮肤及手术野出血的颜色，判断是否有呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。3）PaO2、PaCO2、PH值，三项指标是衡量呼吸管理是否合理的参数。4）麻醉期间必须保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积。（三）呼吸功能(respiratoryfunction)监测a.正常二氧化碳波形;b.二氧化碳突降为零,见于导管脱落或气道完全阻塞;几种常见的呼出二氧化碳图形c.二氧化碳逐渐降低,见于过度通气等d.二氧化碳逐渐升高,见于气道漏气\通气不足几种常见的呼出二氧化碳图形（三）呼吸功能(respiratoryfunction)监测2.呼吸异常表现及处理：（1）屏气。加深麻醉；（2）呼吸频率。频率快表示麻醉浅或CO2蓄积。（3）支气管痉挛：表现为呼吸困难，两肺干鸣，用平喘药治疗；（4）呼吸暂停(breathingholding)或喉痉挛(laryngospasm)。（四）体温监测及管理手术和麻醉可降低机体对体温的调节能力，从而产生应激反应，影响病人康复及生命。手术过程中要保持病人的体温不能过高过低。二麻醉恢复期的监测和管理一监测监测内容：脉搏血氧饱和度生命指标：血压心率呼吸频率清醒程度心电图体温血气分析二管理管理：保持呼吸道通畅维持循环稳定恶心呕吐躁动及醒后焦虑不安苏醒延迟的处理呼吸道不全梗阻：表现：呼吸困难有鼾声，吸气时辅助呼吸肌用力，三凹征、鼻翼扇动呼吸道完全梗阻：表现：有强烈的呼吸行为而无气体交换，胸部、腹部呼吸运动反常保持呼吸道通畅处理：托起下颌、清除分泌物、放置口咽通气道。保持呼吸道通畅单手抬颏法双手托下颌法“地包天”口咽通气道鼻咽通气道口咽通气道

（一）口咽通气道

１．适应征：昏迷有舌根后坠的患者.需长时间开放气道．

２．注意事项（１）操作不当会将舌推至下咽部引起呼吸道梗阻.（２）清醒患者用口咽气道可引起恶心、呕吐.

鼻咽通气道（二）鼻咽通气道1.适应症:牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭颌面部创伤鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好临界昏迷状态病人2.注意事项:颅底骨折鼻粘膜的损伤而致出血导管过长，反射引起喉痉挛、恶心及呕吐原因：全麻药残余作用麻醉过深病人病理生理改变（药物代谢、排泄时间延长）麻醉期间发生并发症

(血糖、电解质变化）苏醒延迟的处理处理：

维持循环稳定通气功能正常较高流量吸氧应用拮抗药物苏醒延迟的处理心肺脑复苏

(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)

第一节概述心搏骤停基本概念心搏骤停（cardiacarrest)指心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态心搏骤停的基本概念心搏骤停类型心室停顿(ventricularstandstill)心室纤颤(ventricularfibrillation,VF)电机械分离(electro-mechanicaldissociation,EMD)

Cardiacarrest

心室停顿心脏多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG呈一直线状。

心室纤颤（VF）ECG：P-QRS-T波消失，代之形状不同，大小不一，极不均匀的颤动波．

心电机械分离（EMD）心电图仍有低幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能病因：麻醉药物过量或操作失误植物神经功能失调或手术刺激血液动力学的突然改变心脏器质性病变电解质和酸碱平衡紊乱意外事故（电击、溺水、中毒等）心搏骤停的诊断意识突然丧失大动脉搏动消失、心音消失自主呼吸消失瞳孔散大，对光反射消失心搏骤停的诊断特别强调快和准

时间就是生命

复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPR开始的时间CPR成功率

1分钟内＞90％

4分钟内60％

6分钟内40％

8分钟内20％

10分钟内0％

心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%。迅速诊断用最短的时间判断病人是否呼吸心跳停止。现场CPR方法(A1)心搏呼吸骤停的快速判断，要求在10秒种内完成：●突然倒地和/或意识丧失。●自主呼吸停止。●颈动脉搏动消失。瞳孔散大，对光反射消失

心搏停止意味着死亡的来临或“临床死亡”的开始。因急性原因所致的临床死亡在一定条件下是可逆的，为使心跳、呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）只有使脑功能恢复正常方能称为完全恢复，故把逆转临床死亡的的全过程统称为心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)病理变化呼吸、心跳停止→组织细胞缺血、缺氧→生物氧化严重受抑→糖酵解致乳酸及无机磷蓄积等→细胞自溶及死亡最敏感的是脑组织

心搏骤停后体内的病理生理变化◆脑对无氧缺血的耐受能力脑组织只占体重的2%，但其摄氧量占人体总摄氧量的20%，血液供应量为心排血量的15%，故在缺血缺氧时，最先受到损害的是脑组织。其中以大脑对无氧缺血的耐受能力最差，仅4～6min。

心搏骤停后体内的病理生理变化无氧缺血时细胞损伤的进程心跳骤停后，细胞损伤的进程主要取决于最低氧供的供给程度10s脑氧量耗尽→严重意识障碍20～30s脑电活动消失呼吸停止4min脑内葡萄糖耗尽无氧代谢停止5min脑内ATP枯竭能量代谢完全停止4～6min脑细胞发生不可逆转病理改变如果在心跳骤停后立即采取抢救措施，予以标准的复苏操作手法，使组织的血液灌流量能维持正常血供的25%～30%左右，心肺脑复苏即可成功。第一节概述-复苏的阶段和步骤国际规范化复苏术分为三个阶段初期复苏(basiclifesupport,BLS)后期复苏(advancedlifesupport,ALS)复苏后治疗(post-resuscitationtreatment,PRT)第二节复苏-初期复苏初期复苏:(basiclifesupport,BLS)

任务:迅速有效的恢复生命器官的血液灌流和氧供。步骤：

A(airway)保持呼吸道通畅。

B(breathing)进行有效的人工呼吸。

C(circulation)建立有效的人工循环。AAirway判断意识、 呼吸、脉搏迅速呼救适当体位畅通气道

CPR判断意识

CPR“喂！你怎么啦？”直呼其名指甲压人中、合谷穴判断呼吸

CPR判断呼吸

眼（看）、面（感）、耳（听）保持气道开放位置5SecCPR判断脉搏（颈动脉）

喉结旁移2~3cm

力适中、时间＜10Sec

避免触摸感觉错误

CPR呼救

“来人啊！救命啊”“120”专线抢救体位

仰卧位地面或床板整体转动、保护颈部平直无扭曲CPR侧卧位腿曲臂后头后仰避免胸部受压昏迷（恢复）体位

仰头举颏法

CPR畅通呼吸道

仰头举颏（颌）防压迫气道防颈过度伸展注意疑有颈椎损伤者

CPR初期复苏(基本生命支持BLS)开放气道（Airway）――人工呼吸的先决条件处理舌后坠：仰头托下颌法，抬颏法，抬颈法，通气道。清除阻塞气道异物：指取，吸引，击背，推压等。使用器械：气管插管，喉罩。口咽通气道鼻咽通气道口咽通气道鼻咽通气道BBreathing人工呼吸和机械通气CPR1.口对口人工呼吸

呼吸道畅通捏闭鼻翼下端深吸气、包住口、用力吹气CPR１.口对口（鼻）人工呼吸准备吹气呼气频率:连续吹3～4次,后1次/5秒,每次1秒有效指标：潮气量可达800ml,PaO2、PaCO2接近正常。

1.口对口人工呼吸

２.简易人工呼吸器2.简易人工呼吸器３.机械通气3.机械通气（Ｂ）呼吸机

CCirculation

人工循环CPRCPCR

心脏按压（Ｃ）心脏按压：指间接或直接按压心脏以形成暂时人工循环的方法。有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器管因长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变．按压部位

CPR（1）胸外心脏按压按压部位

胸骨下半部快速测定肋弓向中间滑移剑突上4-5cm掌握重叠

CPR１.胸外心脏按压心脏按压按压姿势

CPR按压姿势

双臂绷直双肩垂直髋关节为支点CPR垂直向下按压平稳、规律下压=向上放松不离位按压频率100次/minCPR按压深度

4～５cm

CPR按压与人工呼吸15：2（单人）CPR

5：1(双人）错误1 肘部弯曲

错误2 手掌交叉

CPCR胸外心脏按压的机制心泵机理学说胸泵机理学说◆心泵机理学说在胸外心脏按压时，胸骨下陷，心脏左右心室被挤压在胸骨和脊柱之间，右心血液流入肺循环，左心血液流入体循环，房室瓣关闭，血液流入主、肺动脉，形成体循环和肺循环的收缩压。胸骨按压停止，支撑胸骨的肋骨反弹复位，左右心室内压降低，腔静脉血液回流，心室重新充盈，形成舒张压和心脏的舒张期。胸泵机理学说胸外心脏按压使胸腔内压均匀性、间段性升高。当胸内压升高时，动脉和心腔内血液流向肺、体循环，形成收缩压。当胸骨按压停止后，胸廓回弹，胸内压降低，心腔和血管重新充盈，形成舒张压和心脏舒张期。

CPCR有效指标：可触及颈动脉或股动脉搏动监测PETCO2并发症：肋骨骨折、内脏穿孔、破裂、出血。触摸到挠动脉波动——SBP＞80mmg；触摸到股动脉波动——SBP＞70mmg；触摸到颈动脉波动——SBP＞60mmg。判断意识：你怎么了？

呼救：救命啊！仰卧体位畅通呼吸道按压部位两手掌交叉重叠

所施压力：使胸骨下陷3～5cm；按压频率：成人100次/min，小儿120次／min。AHA2005年心肺复苏程序主张每心脏按压30次，口对口人工呼吸2次交替进行（30：2)，以提高冠状A灌注压。

单、双人心肺复苏CPCR（2）开胸心脏按压（openchestcompression)优点：易刺激自主心跳恢复对中心静脉压、颅内压影响小增加心肌和脑组织血流量利于自主循环恢复和脑细胞保护CPCR适应证：*胸廓严重畸形*张力性气胸*多发性肋骨骨折*心包填塞*胸外心脏按压无效者开胸部位：左侧第5肋间，起于胸骨左缘

2cm处，止于左腋前线。频率：60~80次/分

单手按压双手按压

CPCR第二节复苏-后期复苏后期复苏:

(advancedlifesupport,ALS)

是初期复苏的继续,是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏（高级生命支持）

D：Drugs药物及静脉通道。

E：ECG心电监测。

F：Fibrillation除颤。复苏后治疗（复苏后生命支持）

G：Gauging评估。

H：Humanmentation神志。

I：Intensivecare密切监护。后期复苏（一）监测心电图血气尿量、尿比重中心静脉压心电监护仪心电监护（ECG)后期复苏（二）电除颤胸外直流电除颤使用单相电流除颤时，初始和再次除颤的能量均推荐360焦耳。胸内直流电除颤成人20～80J，小儿５～５0J．除颤器除颤（Fibrillation)除颤步骤

stepstooperatedefibrillator打开电源粘贴电极板选择能量离开病人按电击按钮PoweronAttachelectrodepadsSelectenergyClearthevictimandpresstheshockbutton后期复苏

（三）药物治疗用药途径：首选静脉给药，

部分药物也可气管内给药。常用药物：肾上腺素、阿托品和异丙肾上腺素利多卡因和溴苄胺碳酸氢钠

D：药物和输液1.输液途径：①静脉通路：最好是上腔静脉系统；②肺内途径：将药物稀释至10ml，仅限于对肺粘膜无损伤的药物；③心内途径：易引起心律失常，延误宝贵的心肺复苏的时间。肾上腺素药物使用（Drugs)药物使用（Drugs)利多卡因阿托品碳酸氢钠①肾上腺素：首选，兴奋外周血管α1、β受体，常用剂量1-3mg，可重复使用；②多巴胺：兴奋α1、β受体，复跳后的常用药小剂量：2－10µg/kg/min强心，扩肾血管。大剂量：10－20µg/kg/min周围血管收缩，心动过速。③利多卡因：1-2mg/kg④碳酸氢钠：CPR过程中酸中毒的特点：PCO2↑为主，其次[HCO3]↓呼酸＋代碱，前者要过度通气，后者通过血气分析的PH和BE等指标来纠正对复苏的影响：顽固性室颤；降低儿茶酚胺类药的效应剂量：有血气时：碳酸氢钠（mmol)=SBE×体重（kg)/4无血气时：初量1mmol/kg(5%NaHCO31.66ml/kg)每隔10min追加不多于初量的1/2注意：宁酸勿碱，缓慢滴入，过度通气。钙剂氯化钙和葡萄糖酸钙机理：增加心肌收缩力，激发心肌搏动，但血浆Ca2+过高可引起细胞内钙负荷增加，使心肌和血管痉挛（石头心）发生的机会增加。适应证：高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致心搏无力。剂量：10%氯化钙2.5～5ml或葡萄糖酸钙5～8ml阿托品严重窦缓并低血压、低灌注或频发室早,心搏骤停1mgi.v心动过缓首次0.5mg,5min重复异丙肾上腺素如果室颤和无脉型室速持续，静脉注射肾上腺素1mg，无效则每3～5分钟重复一次。对于无脉电活动和心脏停搏，建立静脉通道后即予静脉注射肾上腺素1mg，而后每3～5分钟重复1次，直到自主循环恢复。如果3次电除颤后仍然存在室速或室颤，弹丸式推注胺碘酮300mg，如不能控制或复发则可再给予胺碘酮150mg，随后在24小时内静脉滴注900mg。如果没有胺碘酮，可用利多卡因1mg/kg代替，在第1小时内总剂量不超过3mg/kg，如果已经使用胺碘酮则无需使用确定或怀疑因肺栓塞所致的心跳骤停应考虑溶栓治疗。怀疑因急性栓塞所致的心跳骤停成年患者初始标准复苏失败后可以考虑溶栓。正在进行的CPR并非溶栓的禁忌。院外室颤所致心跳骤停的成年患者，自主循环恢复但处于昏迷状态时应给予低温32～34°12～24小时。CPCR（四）体液治疗积极恢复有效循环血容量。维持CVP在10～15cmH2O。第三节复苏-复苏后治疗防治多器官功能不全和缺氧性脑损伤脑复苏(cerebralresuscitation)定义：为了防止心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称之。原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素应用。CPCR脑复苏1）脱水：以减少细胞内液和血管外液为主，以增加排出量来完成。以渗透性利尿为主（20%甘露醇0.5－1g/kg）快速利尿药为辅助措施（速尿20－40mg）白蛋白的应用有助于维持血浆胶渗压更利于细胞内液脱水时间：持续5～7天。脑复苏CPCR2）低温：降低脑细胞氧耗量。心脏停搏较久或病人体温升高肌张力增高者立即降温。心脏停搏未超过3～4分钟和病人已呈软瘫状态不是适应证。重点：头部降温。温度：3２～34℃。寒战反应预防：降温之前用丙嗪类药、地西泮、硫喷妥钠等。维持时间视中枢神经功能恢复程度而定