三级医院评审管理组检查手册

8月安徽省三级医院评审管理组检验手册

三级医院评审管理组检查手册第1页依据安徽省三级医院评审标准（），结合本省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制订管理组检验手册。三级医院评审管理组检查手册第2页第一章坚持医院公益性（一）医院设置、功效和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划定位和要求（4项）（二）医院内部管理机构科学规范（6项）（三）负担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）（四）应急管理（5项）（五）临床医学教育（5项）（六）科研及其结果推广（4项）一、管理组评审范围三级医院评审管理组检查手册第3页第二章医院服务（五）基本医疗保障服务管理（3项）（八）就诊环境管理（6项）一、管理组评审范围三级医院评审管理组检查手册第4页第六章医院管理（一）依法执业（5项）（二）明确管理职责与决议执行机制，实施管理问责制（5项）（三）依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划（3项）（四）人力资源管理（5项）（五）信息与图书管理（6项）一、管理组评审范围三级医院评审管理组检查手册第5页第六章医院管理（六）财务与价格管理（8项）（七）医德医风管理（4项）（八）后勤保障管理（10项）（九）医学装备管理（8项）（十）院务公开管理（3项）（十一）医院社会评价（3项）一、管理组评审范围三级医院评审管理组检查手册第6页1、管理组检验评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容检验评审。二、检验人员及分工安排三级医院评审管理组检查手册第7页2、详细分工检验安排：A组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；B组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。二、检验人员及分工安排三级医院评审管理组检查手册第8页1、整个检验评审时间为三天，其中评审团和各检验组汇总小结半天，以小组为单位检验两天半；2、第一天早晨：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检验；三、检验时间安排三级医院评审管理组检查手册第9页3、管理组包括对院领导和职能部门责任人进行法律法规、医德规范、廉政行风等测试，采取集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分--5：30分，参加人员十人（包含院级领导2-3人），由B组负责组织进行；三、检验时间安排三级医院评审管理组检查手册第10页测试内容范围《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士管理条例》《侵权责任法》《传染病防治法》《处方管理方法》《献血法》《医疗事故处理条例》《医疗废弃物管理条例》《突发公共卫生事件应急管理条例》《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》《安徽省预防职务犯罪工作条例》《全省卫生系统“十条禁令”》《医务人员医德规范及实施方法》三、检验时间安排三级医院评审管理组检查手册第11页4、评审关键点中包括随机抽查、问询、了解各级各类干部或员工需要掌握制度、规程、政策、文件等要求，由各小组评审员自行操作，并做好统计。5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30分后检验团集中，各大组汇报。三、检验时间安排三级医院评审管理组检查手册第12页1．1A组负责检验第一章坚持医院公益性（二）医院内部管理机构科学规范；（三）负担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第13页1．1A组负责检验第六章医院管理（一）依法执业（二）明确管理职责与决议执行机制，实施管理问责制（三）依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划（十）院务公开管理四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第14页1．2评审方法及要求（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门责任人汇报，进行个别交流，问询多名各类管理人员对主要管理制度掌握情况。（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决议制度、院中长久发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议统计。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第15页1．2评审方法及要求（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，落实落实优先使用国家基本药品相关要求；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第16页1．2评审方法及要求（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合要求，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息公布、年度校验、医疗广告等情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第17页1．2评审方法及要求（5）追踪检验，凡评审关键点中包括连续改进和效果评价均须按PDCA管理模型进行各步骤资料检验，尤其要重视检验原因分析、改进办法、执行情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第18页2．1B组负责检验第一章坚持医院公益性（一）医院设置、功效和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划定位和要求第六章医院管理（四）人力资源管理（七）医德医风管理（十一）医院社会评价四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第19页2．2、评审方法及要求：（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门责任人汇报、问询相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职员代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。（2）随机抽查、问询管理干部和员工对相关主要管理制度、职责、医疗卫生政策、办法、医德行风等相关知识掌握，并做好统计。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第20页2．2、评审方法及要求：（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展原始资料，会议和议事统计。查看医院开展公益活动和获奖情况；（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替换程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第21页2．2、评审方法及要求：（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题连续整改及落实原始资料；经过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；经过电话对5名已出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第22页2．2、评审方法及要求：（7）追踪检验，凡评审关键点中包括连续改进和效果评价均须按PDCA管理模型进行各步骤资料检验，尤其要重视检验原因分析、改进办法、执行情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第23页3．1C组负责检验第二章医院服务（五）基本医疗保障服务管理第六章医院管理（六）财务与价格管理四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第24页3．2评审方法及要求（1）听取财务责任人30分钟以内简短介绍情况。（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核实、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作原始资料，财务年度分析汇报。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开方式、技术能力情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第25页3．2评审方法及要求（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决议等会议统计，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公告、收费复查、价格投诉处理等情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第26页3．2评审方法及要求（5）抽查一定数量出院病人费用清单。经过对临床、患者了解价格执行情况；问询医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检验重大经济活动决议过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉处理情况，预算管理情况，尤其要重视检验原因分析、改进办法、执行情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第27页4．1D组负责检验第一章坚持医院公益性（五）临床医学教育（六）科研及其结果推广第六章医院管理（五）信息与图书管理（九）医学装备管理四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第28页4．2评审方法及要求（1）查看负担医学院校教学相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务相关文件、制度计划、师资配置、课件、教案、考评资料等。（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看试验室、科研项目开展资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研结果转化实际案例资料。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第29页4．2评审方法及要求（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门责任人汇报，问询相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。（4）抽查、问询管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责掌握情况，并做好统计。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第30页4．2评审方法及要求（5）查阅医疗设备、医用耗材计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台完整资料及统计。（7）经过计算机检验耗材、图书管理情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第31页4．2评审方法及要求（8）随机抽查2—3各科室抢救、生命支持系统设备配置情况，现场演练应急情况下设备调配预案。（9）追踪检验，凡评审关键点中包括连续改进和效果评价均须按PDCA管理模型进行各步骤资料检验，尤其要重视检验原因分析、改进办法、执行情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第32页5．1E组负责检验第一章坚持医院公益性（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5第二章医院服务（八）就诊环境管理四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第33页5．1E组负责检验第六章医院管理（三）依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门同意）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）（八）后勤保障管理四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第34页5．2、评审方法及要求：（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门责任人汇报，个别交流、问询各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染主要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等主要部门突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第35页5．2、评审方法及要求：（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备贮备、管理情况。（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第36页5．2、评审方法及要求：（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班统计等原始资料、台账；医院对安全管理最少有两个层面安全检验。（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员培训资料、上岗证，特种设备定时维护保养统计，安全合格证件，年度检测汇报，四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第37页5．2、评审方法及要求：（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施情况，各岗位工作流程。（7）查阅医院重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件应急预案制订情况，查是否每年开展针对性演练，查阅预案制订是否科学、合理、有针对性和可操作性。四、管理各小组检验内容及方法关键点三级医院评审管理组检查手册第38页5．2、评审方法及要求：（8）追踪检验，凡评审关键点中包括连续改进和效果评价均须按PDCA管理模型进行各步骤资料检验，尤其要追踪检验消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生行政查房、安全检验原始统计、存在问题原因分析、改进办法、整改落实情况。四