微吸入和社区获得性肺炎专家讲座

一、相关吸入性肺炎和隐性吸入所致HAP概念

吸入性肺炎（aspirationpneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其它刺激性液体和发挥性碳氢化合物后，引发化学性肺炎。有害气体淹溺羊水、乳汁燃油造影剂外源性吸入口咽物胃反流呕吐物内源性吸入HAP微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第1页

肺炎中作为机制吸入性肺炎含义——

有或无显著吸入过程、无外源性吸入物吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引发各种肺部综合征。吸入量较大时可引发急性化学性吸入性肺炎或HAP（显性吸入引发HAP，临床上可称为吸入性肺炎或××疾病相关性肺炎）；假如吸入量微少时将口咽部寄植菌带入肺内造成HAP（隐性吸入引发HAP，是作为机制吸入，普通临床上不称之为吸入性肺炎，而谓之××疾病相关性肺炎）。微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第2页内源性吸入引发HAP——吸入性肺炎Aspirationneedstobedividedintoapparentaspiration,aswhenchokingwhileswallowingduringmeals,andsilentaspirationofunnoticednasal,throatandperiodontalsecretions,whichmainlyoccursatnight.

Aspirationpneumoniashouldbeconsideredapossibility

withoutanyrelationshiptoingestionoffood.隐性吸入显性吸入ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200()

内源性吸入引发

HAP微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第3页机械通气患者下呼吸道感染病理生理CanJInfectDisMedMicrobiol;19(1):19-53.“误吸”，普通吸入都是细菌“吸入空气”，病毒、结核、真菌微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第4页加拿大HAP和VAP临床实践指南内源性感染是HAP和VAP最常见原因；外源性感染并不常见，普通发生于入住ICU晚期；呼吸道最初细菌定植普遍存在，随即发生是口咽部分泌物微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围口咽部和声门下分泌物渗漏引发吸入微生物进入下气道.CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第5页PathogenesisofVAPCommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第6页VAP感染原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.;24(2):161-8

微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第7页老年吸入性肺炎危险因子1.Suctioning需重复吸痰2.Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)COPD3.Chronicheartfailure慢性心衰4.Presenceofafeedingtube留置鼻饲管5.Bedfast长久卧床6.Multiplecomorbidities各种基础疾病7.Delirium神经错乱8.Weightloss体重降低9.Dysphagia吞咽困难10.Urinarytractinfections尿道感染11.Mechanicallyaltereddiet饮食物理性质改变12.Dependenceforeating依靠喂养进食13.Bedmobility睡眠时重复躁动14.Locomotion移动15.Polypharmacy多药适用16.Advancedage高龄17.Cerebrovascularaccident(CVA)脑血管意外18.Tracheostomycare气管切开护理CicheroandMurdoch(),LeonardandKendall(),Mandelletal.()微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第8页老年吸入性肺炎伴随疾病脑血管病痴呆脑脊髓神经退行性变糖尿病肺疾病心脏疾病TokuyasuHetal.InterMed.:129508.111.30510152025303540455055微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第9页吸入性肺炎常见科室微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第10页

二、相关吸入性肺炎若干认识1.吞咽障碍

各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难；增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞危险，严重威胁人体健康；其病因为神经原性和非神经原性两类。微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第11页提醒有吞咽障碍症状与体征口或咽吞咽困难吞咽时咳嗽或呛咳

开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音改变(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎CHEST;124:328–336微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第12页相关体检检验颅神经V及VII-XII观察口唇闭合，颌关闭，咀嚼，舌体运动和强度腭和喉上抬,唾液以及口腔敏感性检验患者意识水平和神志状态发音困难和构音困难检验口咽粘膜完整性和牙齿检验软腭位置和对称微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第13页床旁吞咽能力评定吞水试验:以流口水,吞咽开启延迟,咳嗽,声音斯哑为指标,

敏感性27%-85%,特异性50%-88%吞咽其它介质试验：液体、半流质和固体敏感性41%-100%,特异性57%-82%氧饱和度测定:降低>2%作为终点敏感性56%-87%,特异性39%-97%吞咽试验和氧饱和度联合：敏感性94%-98%,特异性63%-70%微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第14页吞咽障碍与误吸发生率Stroke.;36:2756-2763中风患者吞水试验有问题，用电透证实80%有吸入微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第15页微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第16页2.误吸误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道过程口咽分泌物“流入”到气道胃内容物被吸入到呼吸道有较多“唾液性痰液”有较显著呛（干）咳微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第17页多原因误吸2%~25%患者存在“缄默性吸入”微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第18页3.吸入性肺炎

吸入性肺炎（AspirationPneumonia，AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所造成肺部炎症。脑卒中

吞咽障碍

误吸吸入性肺炎

37%~78%51%~73%90%吞咽困难和误吸是AP最主要危险原因

吸入综合征（Aspirationsyndromes,AS）Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.Mar24;131(12):624-8

HAP/SAP坠积性肺炎机化性肺炎蜂窝性肺炎……微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第19页CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment微吸入——菌量大——病因强HAP微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第20页口腔和BALF中相同菌属分布-韦荣球菌属-梭菌属-普里沃菌-类杆菌属-小杆菌属-真杆菌-兼性双球菌-消化链球菌属-月形单胞菌属-流感嗜血杆菌-大肠杆菌-肺炎链球菌-变形杆菌-假单胞菌属-嗜血杆菌属-志贺菌属-萤光假单胞菌-詹森菌属-链球菌属-巨球型菌属-硬壁菌门-TerrahaemophilusAromaticivorans-毛螺旋菌科BahraniMFKetal.JClinMicrobiol.:1588微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第21页吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所造成肺部炎症早期：化学性吸入性肺炎呛咳、气促、啰音而后：细菌性吸入性肺炎发烧、痰黄、血象高后期：化脓性、环死性肺炎

X线：多发实变、空洞、脓胸长久：坠积性、间质性、机化性、蜂

窝性肺炎

X线：肺野缩小4.吸入性肺炎特点是并发症最多肺炎微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第22页化学性吸入性肺炎细菌性吸入性肺炎微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第23页微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第24页吸入性肺炎放射学表现卧位患者发生AP，最常见病变部位是上叶后段下叶背段半卧位或坐位患者AP，最常见病变部位是下叶基底段这些病变假如不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第25页微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第26页微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第27页吸入性肺炎分类化学性：吸入无菌胃肠内容物造成肺脏化学性损伤细菌性：吸入口咽部定植有致病原造成肺部感染（下气道细菌感染为吸入性肺炎最常见类型）阻塞性：肺不张慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变、坠积变MarikPE.NEnglJMed,,344:665-671微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第28页普通AP在CAP中占5%~15%，在住院老年肺炎中占15%~23%,其病死率占全部因老年肺炎死亡病例1/3。吸入性肺炎病死率高病死率40%~60%老年人吸入性肺炎病死率MarikPE.NEnglJMed,,344:665-671微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第29页日本CAP病人死亡危险因子

与老年CAP死亡相关独立危险因数：吸入低血压低PaO2/FIO2

指数高肺炎得分率严重充血性心力衰竭FujikiR,etal.JInfectChemother.;13(3):157-65微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第30页在美国，吸入性肺炎是HAP最常见原因，住院患者中发生率为4~8/1,000 HCAP中占30%吸入性肺炎死亡率为20%~65%PikusL,etal.AJRAmJRoentgenol;180:1613–1616微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第31页醉酒中枢系统疾患（双侧基底神经节梗死、老年性痴呆）全麻手术后

定植菌误吸量大、固体颗粒或酸性物质与定植菌同时误吸，可发生严重肺部感染微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第32页5.吸入综合征防治脑卒中

吞咽障碍

误吸

肺部：理化刺激

感染机化

二者干预和治疗是预防AP重点胃肠管、造漏等抗生素、通畅气道、引流原因治疗和预防纤维支气管镜灌洗、吸引，激素糖皮质激素综合预防办法综合治疗方法HAP微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第33页

普通治疗1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗:早期、充分；2.放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引发吞咽和声门功效长久障碍者，提议胃造瘘；3.体位保持：对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功效障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.口腔清洁:当前国内外非常重视和研究热点;Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.Mar24;131(12):624-8微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第34页5.吸氧或机械通气；6.重症肺炎时糖皮质激素应用；7.水电解质和酸碱平衡维持；8.营养确保。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.Mar24;131(12):624-8微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第35页针对吞咽困难治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团锻炼直接技术改变食物成份间接技术刺激口咽结构并采取行为技术如体位改变或吞咽训练微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第36页误吸预防和治疗短期鼻饲口腔清洁半卧位防止镇静剂洗手疫苗

BIPAP和CPAP纠正上气道塌陷急性大量误吸造成严重呼吸困难肺叶灌洗全肺灌洗微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第37页

我国卒中相关性肺炎教授共识推荐微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第38页半卧位降低医院吸入性肺炎发生Lancet.1999Nov27;354(9193):1851-8.p=0.018p=0.003微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第39页

加强口护治疗后，老年护理院患者咳嗽反射阈值明显改进。AyaWatando，etal.Chest;126;1066-1070微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第40页SDDandSODinICUPatientsNEnglJMed;360:20-31.standardcare(n~2045)(n~1990)Primaryoutcome:Mortalityatday28Secondaryoutcomes荷兰13个ICU参加，5939例患者随机对照多中心研究SDD包含4天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素E和两性霉素B。SOD包含仅在口咽部应用上述相同抗生素。(n~1904)SDDdurationofintubationof>48hICUstay>72hoursSOD该研究发觉选择性胃肠道净化治疗SDD和选择性口咽净化治疗SOD能够降低28天病死率微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第41页常规、早期进行气管、支气管灌洗常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时去除误吸物，降低支气管阻塞及酸碱化学原因对支气管黏膜损伤，大大降低炎症反应；Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发觉常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影消散吸收时间显著短于非灌洗组。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.Mar24;131(12):624-8微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第42页微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第43页激素应用Mendelson综合征（门德尔松综合征）和吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Mendelson综合征是指少许酸性物质吸入肺内引发严重肺损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者。对于气管内吸入低酸性胃液(pH<2.5)引发急性吸入性肺水肿,展现急性哮喘样发作,显著发绀,甚至造成死亡者称为Mendelson综合征AMJRespirCritCareMed;171:242-248微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第44页吸入胃酸之后胃酸性肺炎

(Mendelson，门德尔松综合征)误吸前误吸后激素治疗后（第2天）微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第45页Confalonaeri等随机将46例入住到ICU

AP病人给予7天氢化可松或抚慰剂，结果发觉激素组降低医院死亡率；不过对严重吸入性重症肺炎是否将氢化可松做为常规治疗方法，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心RCT。AMJRespirCritCareMed;171:242-248微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第46页预防医院内肺炎有效方法降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长病人防止鼻腔插管预防口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以防止反流使用超出幽门鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜特征尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症降低外源性污染适当手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替换加热湿化器降低回路管道更换频率微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第47页吸入性肺炎细菌感染标准误吸综合征后新出现发烧或患者体温有显著上升趋势；误吸综合征36～48小时后胸片出现新或进展肺部渗出性病变；白细胞总数或分类改变；出现脓痰；经气管吸出物发觉细菌病原体。

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,

三、HAP、吸入性肺炎抗生素选取微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第48页上呼吸道解剖及常见定植菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属蝶窦咽鼓管口下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884

医院定植菌MRSA肠杆菌科铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第49页上呼吸道病原菌定植◆健康人口咽部有数百种细菌定植，组成上呼吸道正常菌群◆口咽部常驻定植菌中，有不少可引发肺炎病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌和厌氧菌等，但革兰阴性杆菌分离率少于5％◆革兰阴性杆菌定植增加：住院、老龄、基础疾病、免疫功效、酗酒、营养不良、胃排空迟缓、鼻饲、抗生素使用、制酸药应用微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第50页◆胃肠道G-杆菌移位：

肠杆菌科G-杆菌展现胃腔→口咽部→下呼吸道逆向定植次序，部分出现胃腔→下呼吸道定植次序◆假单胞菌属与不动杆菌属在两部位定植无时间相关性◆口咽部不动杆菌更可能起源于环境微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第51页吸入性肺炎常见病原菌

CAP

特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌金葡菌

MRSASp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其它革兰氏阴性杆菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第52页吸入性肺炎病原菌分布情况微生物学诊疗分离株频率（患者%）革兰氏阴性杆菌35-80革兰阳性球菌9-46各种微生物9-80厌氧菌0-54血培养阳性0-40无生长2-54混合感染和厌氧菌感染常见CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第53页医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAPAliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第54页细菌株数％大肠埃希菌922526.91克雷伯菌属552916.13不动杆菌属552316.11铜绿假单胞菌508014.82肠杆菌属19615.72嗜麦芽窄食单胞菌16614.85变形杆菌属9072.65流感嗜血杆菌7342.14沙雷菌属4371.27CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第55页-卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第56页-卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第57页-卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第58页-卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第59页-卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第60页-卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第61页HAP和VAP常见厌氧菌体外抗菌活性致病菌头孢他啶克林霉素美罗培南哌拉西林/他唑巴坦甲硝唑脆弱拟杆菌++++++++++++++++梭杆菌属++++++++++++++++++消化链球菌属++/++++++++++++++++CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第62页致病菌头孢他啶克林霉素庆大霉素利奈唑胺美罗培南哌拉西林/他唑巴坦万古霉素金黄色葡萄球菌（MS）++++++++++++++++++++++金黄色葡萄球菌（MR）-+/++

+++++++-/+++++肺炎链球菌++++++-/+++++++++++++++++粪肠球菌（VS）-++++++++++++++++++粪肠球菌（VR）-++++++++-屎肠球菌（VS）-++++++++++++屎肠球菌（VR）--/++++++---HAP和VAP常见革兰氏阳性菌体外抗菌活性CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第63页特治星全方面覆盖G-菌、G+菌、厌氧菌6陈升汶吴伟元等，中国抗感染化疗杂志年10月第3卷第5期：7BaronEJ,etal.DiagnMicrobilInfectDis.1995,21:141-151

8王辉等，中华检验医学杂志年12月第28卷第12期9ThomasKWLing,AntimicrobialAgentsandChemotherapy.Jan,10AidridgeKE,etal.AntimicrobialAgentsChemotherapy.11JamalWY,MokaddasEM,etal.IntJAntimicrobAgentsOct:20(4):270-4微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第64页哌拉西林/他唑巴坦不易引发ESBL耐药在为期6个月替换期内，增加哌拉西林用量，降低三代头孢菌素用量，产ESBL大肠杆菌发生率显著下降赵宗珉等，中华内科杂志年9月第46卷第9期微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第65页

年浙医二院肺炎克雷伯杆菌耐药率微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第66页

哌拉西林/他唑巴坦替换三代、四代头孢降低ESBLs、VRE、MRSA和CDAD

哌拉西林/他唑巴坦替换碳青霉烯类降低铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药发生降低抗生素附加损害任何抗菌药品治疗均会带来附加损害，但不一样药品附加损害大小不一样。我国当前ESBL、MRSA和铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌情况严重，抗菌药品选择更应首先考虑上述相关附加损害。微吸入和社区获得性肺炎专家讲座第67页

哌拉西林/他唑巴坦：