市小城镇医疗保险费用结算

上海市小城镇

医疗保险费用结算《关于上海市小城镇医疗保险费用结算相关事项通知》1市小城镇医疗保险费用结算第1页总体概述两类医保凭证两种结算方式三套结算报表2市小城镇医疗保险费用结算第2页总体概述两类医保凭证记帐凭证转院凭证住院（含急观）项目门诊大病

项目转院

项目住院（含急观）项目门诊大病

项目住院住院门诊住院3市小城镇医疗保险费用结算第3页总体概述两种结算方式记帐

医院结算

医院所在区县医保中心现金

零星报销

单位所在区县医保中心4市小城镇医疗保险费用结算第4页总体概述三套结算报表门诊大病报表

医院填报

住

院

报表

医院填报零星报销报表

医保中心填报5市小城镇医疗保险费用结算第5页总体概述两类凭证、两种结算、三套报表之间相互关系记帐凭证医院结算转院凭证零星报销

零星报销报表门诊大病报表

住

院

报表记帐凭证使用期6个月期间在职退休其它情况没有凭证6市小城镇医疗保险费用结算第6页医院结算住院（含急观）费用结算流程记帐凭证*起付线*封顶线*在职/退休医院记帐*执行起付标准*费用累计，执行封顶线标准*确定支付百分比结算*出院*凭证使用期满（住院满6个月）结算*向医保中心申报*向病人收取住院报表附记帐凭证结算联7市小城镇医疗保险费用结算第7页医院结算住院（含急观）费用结算_起付标准记帐凭证*起付线*住院/转院不跨年度按凭证操作跨

年

度*转院*住院按新医保年度第一次住院起付线操作8市小城镇医疗保险费用结算第8页医院结算住院（含急观）费用结算_最高支付限额记帐凭证*封顶线*住院/转院不跨年度按凭证操作跨

年

度*转院*住院按新医保年度封顶线操作累计清零从此次结算费用重新开始累计9市小城镇医疗保险费用结算第9页医院结算住院（含急观）费用结算_其它急观

住院

费用并入住院费用不单独结算费用未满起付线医院必须申报住院预交费

按原有要求10市小城镇医疗保险费用结算第10页医院结算住院（含急观）费用结算_其它（在职退休）记帐凭证*在职医院按在职记帐、申报结算零星报销待遇差额医保中心按退休补差住院期间在职退休11市小城镇医疗保险费用结算第11页医院结算门诊大病费用结算流程记帐凭证*封顶线*在职/退休医院记帐*费用累计，执行封顶线标准*确定支付百分比结算*按月结算*凭证使用期满结算*向医保中心申报*向病人收取门诊大病报表附记帐凭证结算联12市小城镇医疗保险费用结算第12页医院结算门诊大病费用结算_最高支付限额记帐凭证*封顶线使用期不跨年度按凭证操作使用期跨

年

度按新医保年度封顶线操作累计清零加上此次结算费用重新开始累计13市小城镇医疗保险费用结算第13页医院结算门诊大病费用结算_其它（在职退休）记帐凭证*在职医院按在职记帐、申报结算零星报销待遇差额医保中心按退休补差凭证使用期间在职退休14市小城镇医疗保险费用结算第14页医院结算特殊病种甲类传染病

全部由镇保基金支付工伤、职业病镇保基金支付50％计划生育手术及其后遗症不予支付15市小城镇医疗保险费用结算第15页医院结算医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付流程、时间和操作要求按当前城保方法16市小城镇医疗保险费用结算第16页零星报销接收零报申请五种情况记帐凭证

医院结算转院凭证[A]

零星报销

零星报销报表门诊大病报表

住

院

报表记帐凭证使用期6个月期间在职退休[C]其它情况[B]

没有凭证17市小城镇医疗保险费用结算第17页零星报销接收零报申请五种情况[A]持转院凭证_住院（含急观）费用[A]持转院凭证_门诊大病费用[B]未开具凭证_急观费用[B]无需凭证_门急诊（含药店购药）费用[C]在职退休_住院、门诊大病补差费用18市小城镇医疗保险费用结算第18页零星报销进行零报审核支付时四个关键以零报实际结算时点为准_起付线、封顶线标准；参保人员在职/退休状态；持转院凭证，在住院期间转院住院治疗，不作为另一次住院处理19市小城镇医疗保险费用结算第19页零星报销进行零报审核支付时四个关键使用镇保帐户，报销金额不超出镇保当年帐户余额持转院凭证年度内首次住院