腹膜透析培训心得专家讲座

腹膜透析培训学习心得12W腹膜透析培训心得专家讲座第1页1、APD临床应用2、腹膜透析相关性感染3、腹透中心随诊管理及CQI腹膜透析培训心得专家讲座第2页APD临床应用什么是APDAPD：AutomatedPeritonealDialysis(自动腹膜透析)使用自动交换腹透机执行交换腹膜透析技术减轻因频繁交换透析液袋而带来操作负担帮助实现个性化腹透处方腹膜透析培训心得专家讲座第3页APD总体优势APD能够为绝大多数患者带来充分液体及溶质去除APD患者腹膜炎发生率与CAPD相比更低或相当APD提供了更广泛处方选择，帮助实现治疗个体化APD可用于绝大多数ESRD患者治疗，在紧急透析、小儿患者、高转运患者等治疗方面有优势APD大大降低透析操作时间，为患者带来愈加优质生活方式APD患者总体生存率与CAPD比相当，技术存活率相当或更高机器自动操作更准确、更安全与CAPD相比，APD能有效降低睡眠中呼吸暂停

APD是对绝大部分透析患者行之有效肾替换治疗方案腹膜透析培训心得专家讲座第4页一些研究及文件表明：1、在适合处方情况下，APD能够为绝大多数患者带来充分液体及溶质去除2、高转运患者行APD生存率优于CAPD3、无尿患者行APD，其患者生存率和技术生存率与其它腹透人群相同4、在适当处方下，APD是对大致型病人安全有效治疗5、APD是包含新生儿在内儿童患者优选治疗6、APD腹膜炎发生率和CAPD相比更低或相当7、APD能让患者保持活跃社会和休闲活动8、APD帮助实现个性化处方腹膜透析培训心得专家讲座第5页腹膜透析相关性感染腹膜透析相关腹膜炎指患者在腹膜透析治疗过程中因为接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引发腹腔内急性感染。腹膜透析培训心得专家讲座第6页腹膜炎预防管道植入推荐在腹透管植入前预防性全身使用抗生素第一代头孢菌素/万古霉素连接方式使用带有“灌注前冲洗”理念连接系统。培训项目参考最新教育指南进行培训；由有资质及经验护士来进行培训。标准培训过程具备相关知识且精通教学护士考评家访再培训腹膜透析培训心得专家讲座第7页腹膜炎预防出口处护理推荐每日导管出口处局部使用抗生素乳剂或软膏（莫匹罗星或庆大霉素）；及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎风险。肠源及妇科源性腹膜炎预防推荐在肠镜检验(2C)及侵入性妇科检验(2D)前预防使用抗生素便秘、肠炎、低钾血症腹膜透析培训心得专家讲座第8页腹膜炎预防推荐每个腹透中心实施连续质量改进（CQI）项目以降低腹膜炎发生率二级预防推荐在PD患者接收抗生素治疗期间预防性使用抗真菌治疗以阻止真菌性腹膜炎发生腹膜透析培训心得专家讲座第9页腹膜炎后续治疗难治性腹膜炎：适当抗生素治疗5天后，临床症状无改进、透出液白细胞仍>100*10^6/L。处理：马上拔除导管。复发性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌相同，或培养阴性。处理：适时拔除腹膜透析管。再发性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌不一样。处理：适时拔除腹膜透析管。重现性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周后再次发作，致病菌相同。处理：适时拔除腹膜透析管。腹膜透析培训心得专家讲座第10页腹膜炎后续治疗链球菌性腹膜炎经腹用适当抗生素（如氨苄西林），疗程2周。凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎：依据药敏结果通常推荐腹腔使用头孢菌素或者万古霉素，治疗疗程2周。肠球菌性腹膜炎腹腔使用万古霉素，疗程3周。严重肠球菌腹膜炎腹腔加用氨基糖苷类药品治疗。对于耐万古霉素肠球菌腹膜炎，假如氨苄西林敏感，则腹腔使用氨苄西林，疗程3周；假如氨苄西林耐药，则依据药敏结果选择利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或替考拉宁。腹膜透析培训心得专家讲座第11页腹膜炎后续治疗金黄色葡萄球菌性腹膜炎使用有效抗生素治疗3周。棒状杆菌性腹膜炎使用有效抗生素治疗3周。假单胞菌性腹膜炎用2种对假单胞菌敏感且作用机制不一样抗生素，如腹腔使用庆大霉素或口服环丙沙星，同时腹腔使用头孢他啶或头孢吡肟，疗程3周。对同时合并隧道感染或出口处感染假单胞菌性腹膜炎，同时拔管。腹膜透析培训心得专家讲座第12页腹膜炎后续治疗培养阴性腹膜炎假如培养3天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。假如培养阴性腹膜炎在治疗3天后好转，推荐中止氨基糖苷类抗生素治疗，继续使用抗革兰阳性菌药品（如第一代头孢菌素或者万古霉素），疗程2周。假如培养阴性腹膜炎在第3天仍无好转，需考虑使用特殊培养技术来分离潜在不常造成腹膜炎致病菌。真菌性腹膜炎：当腹透流出液证实真菌存在应该马上拔除导管。拔管后还应继续抗真菌治疗，疗程最少2周。腹膜透析培训心得专家讲座第13页腹膜炎后续治疗结核性腹膜炎罕见且难于诊疗，治疗应基于结核普通治疗。腹膜感染时导管拔除和重新置管推荐对难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有临床禁忌症，不然应拔除导管。大多数因难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管患者在感染控制后回归PD治疗是可行。重新置管时间应该在拔管2周、腹膜炎症状完全消失后。腹膜透析培训心得专家讲座第14页腹透再培训适应症长久住院治疗后在腹膜炎和/或导管感染后灵活性、视力、精神灵敏度改变后供货商或连接方式改变后中止PD之后（如进行一段时间血液透析）腹膜透析培训心得专家讲座第15页可纠正腹膜炎危险原因

社会/环境

透析相关

•吸烟•血液透析前

•居住地远离腹透中心•

患者抗拒腹透

•宠物•培训

医疗

•生物性不相容液体

•肥胖•湿污染

•抑郁

•低钾血症感染相关

•低白蛋白血症•鼻内携带金黄色葡萄球菌

•缺乏维生素D•出口处感染史

•侵入性检验(如结肠镜检验)腹膜透析培训心得专家讲座第16页导管拔除指征∙难治性腹膜炎∙复发性腹膜炎∙难治性出口部位和隧道感染∙真菌性腹膜炎以下情况也可考虑导管移除–重复发生腹膜炎–结核性腹膜炎–各种肠道微生物引发腹膜炎腹膜透析培训心得专家讲座第17页腹透中心随诊管理及CQI

腹膜透析培训心得专家讲座第18页腹透医生职责对患者整个治疗过程负全责向病人及其家人讲解各种肾脏替换治疗选择，帮助确定透析方式腹透管植入术制订、调整透析方案培训、指导护士进行长久病人护理定时门诊和必要电话随访腹膜透析培训心得专家讲座第19页腹透护士必备能力广泛肾科知识和护理知识含有耐心，乐于帮助病人含有幽默感以及乐观向上性格含有良好培训技巧和沟通能力保障培训一致与准确性良好判断力、决议力和领导能力腹透中心护士与病人最理想比率是大于1：25，即一名腹透护士负责管理25名以下病人。腹膜透析培训心得专家讲座第20页腹透护士职责病人透析前病人评定透析并发症早期发觉并及时处置培训培训病人基本操作讲解怎样处理居家治疗中常见并发症给予病人连续性指导与支持本身接收继续教育、再培训管理护理和医疗工作统计病人资料档案建立与更新定时电话随访及必要家庭随访病人数据(退出率、死亡率、腹膜炎发生率等)搜集与统计腹膜透析培训心得专家讲座第21页营养师工作职责评定病人营养状态监测病人营养指标帮助病人制订治疗性/个体化食谱腹膜透析培训心得专家讲座第22页随访制度随访方式：门诊、微信群健康教育及答疑、医护家访、肾友会随访频率：市区患者3月/次，省内患者6月/次随访内容：普通情况、营养情况、透析充分性、钙磷代谢、腹膜转运特征；患者再教育（操作规范性、营养宣传教育）腹膜透析培训心得专家讲座第23页随访制度

随访责任人腹膜透析培训心得专家讲座第24页连续质量改进腹膜透析置管CQI降低腹透管机械并发症腹膜炎CQI降低腹膜炎发生率腹膜透析培训心得专家讲座第25页腹膜透析置管CQI腹透漂、堵管发生率CQI前漂、堵管原因分析腹膜炎伴漂管腹膜炎无漂管网膜包裹伴漂管输卵管堵塞伴漂管单纯网膜包裹血块堵塞腹膜透析培训心得专家讲座第26页分析本身优势、劣势术前：患者及家眷术前心理患者对疼痛耐受患者病情状态：如心衰影响术中体位患者术前排尿、排便情况置管位置确实定腹膜透析培训心得专家讲座第27页分析本身优势、劣势术中：术者资质确立插管操作次数缝扎荷包时内卡夫固定试水力度、速度、引流量腹透管腹直肌内段直行距离腹透管皮下段/隧道弯曲角度腹膜透析培训心得专家讲座第28页分析本身优势、劣势术后:术后干腹时间腹透操作灌入、引流速度关闭腹透管时机术后患者体位术后患者下床活动时机术后引流不畅处理腹膜炎抗凝、溶栓处理腹膜透析培训心得专家讲座第29页采取办法术前：评定患者、家眷心理，进行心理辅导术前镇痛：苯巴比妥、强痛定术前主动控制心衰术前排空膀胱、排便，必要时留置导尿管、灌肠适当降低置管位置：耻骨联合上8-9cm腹膜透析培训心得专家讲座第30页采取办法术中：术者资质要求：担当一助>100次降低插管操作次数：<3次延长腹透管在腹直肌肌层直行距离缝扎荷包同时确保固定好内卡夫，预防牵拉试水速度、力度适中腹膜透析培训心得专家讲座第31页采取办法术后：术后干腹3天以上腹透操作时防止进、出液速度过快引流操作时防止干抽：线状变滴状时即关闭腹透操作时患者体位：半卧位/坐位术后3天下床活动一旦引流不畅马上就诊：采取尿激酶封管、腹部平片等初步处理和检验腹膜炎抗感染治疗同时加强抗凝、溶栓处理难以纠正引流不畅行腹腔镜手术腹膜透析培训心得专家讲座第32页测试每3个月进行一次CQI总结随访内容：腹透液引流速度、引流时间和性状等对潜在不良原因及时纠正、改进