呼吸系统影像

呼吸系统影像第1页/共116页

第一节气管和支气管病变一、先天性肺囊肿 （Congenital

pulmonary

cyst）

【病因病理】系胚胎肺芽发育障碍所致。【临床表现】大囊肿压迫肺和纵隔可有咯血、 呼吸困难和继发感染的症状。【影像学表现】

①肺内单发或多发圆形或椭圆形密度增 高影，边缘光滑、整齐，密度均匀、一 致。下肺多见。

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②透视下，随呼吸其大小、形状可变化。③单发或多发环状透亮区，其壁薄如发丝状，其大小变化大。

④可出现气液平面。

⑤易感染，造成肺纤维化、胸膜肥厚。

第3页/共116页支气管囊肿第4页/共116页【鉴别诊断】1、含气囊肿应与肺大泡、肺结核空洞和肺脓肿等鉴别；2、含液囊肿需与肺内良性球形病变，如结核瘤、错构瘤和炎性假瘤等鉴别。

第5页/共116页第6页/共116页第7页/共116页支气管囊肿第8页/共116页二、气管支气管异物（ForeignBodyinRespiratory

Tract）

【病因病理】

多见于5岁以下的儿童，偶见于成人。异物可停留于喉咽、会厌下气管、主支气管及支气管。可产生不同程度的机械性阻塞、损伤炎症等病理改变。

第9页/共116页1、机械性阻塞

（1）部分性呼气活瓣性阻塞：吸气时因支气管腔主动扩张，空气经支气管狭窄处进入肺，呼气时支气管收缩，异物阻塞空气排出，导致阻塞性肺气肿，纵隔向？侧移位。多见。

第10页/共116页（2）部分性吸气活瓣性阻塞：吸气时异物随气流向下移动，致支气管阻塞，肺含气量较对侧减少，纵隔向患侧移位；呼气时，气体排出无明显障碍，两肺含气量无明显差别，纵隔居中。少见。（3）完全性阻塞：导致肺不张。

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2、异物刺激性炎症

异物对局部粘膜的刺激。损伤可引起充血、水肿、溃疡；慢性刺激可引起局部肉芽组织增生和纤维组织增生。【临床表现】

可引起剧烈咳嗽，为干咳、痉挛性咳。婴儿咳嗽较少且弱；呼吸困难、失音及窒息感。异物停留较久时可并发感染症状。第12页/共116页【影像学表现】

1、直接征象：不透X线的金属异物在透视或照片中，可直接显示异物的位置、 形状和大小。

2、间接征象：多为呼气性活瓣性阻塞。 （1）阻塞性肺气肿：受阻塞的支气管相应部位的肺透明度增高，肺纹理稀少，尤以呼气时表现明显。

第13页/共116页（2）纵隔摆动：支气管异物时，一侧支气管发生部分性阻塞，呼、吸气时两侧胸腔压力失去平衡使纵隔发生摆动。如为吸气性活瓣阻塞，深吸气时纵隔向患侧移动，如为呼气性活瓣阻塞，则呼气时纵隔向健侧移动。（3）肺不张：异物完全阻塞支气管所致。第14页/共116页

（4）肺部感染：异物停留时间较长时，相应肺叶可继发出现肺炎。表现为密度不均匀的片絮状模糊影像，也可以形成肺脓肿，出现空洞和液平面。【鉴别诊断】

气管异物与食管异物鉴别。食管异物后前位片上，可显示异物宽面，侧位片上呈窄条状影。第15页/共116页

。

左主支气管内有一弯管状金属致密影。为气管切开术后，气管套管落入左主支气管第16页/共116页

同上病例，侧位片第17页/共116页支气管异物（活瓣性作用）吸气相呼气相第18页/共116页支气管异物右下叶支气管内高密度异物，远端阻塞性炎症第19页/共116页三、支气管扩张（Bronchiectasis）

【病因病理】

少数为先天性，多为后天发生。多见于婴幼儿时期支气管和肺部炎症，如麻疹或百日咳并发肺炎。也可继发于肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化和胸膜肥厚等。病理和影像学根据形态分为柱状、囊状和静脉曲张型支气管扩张。【临床表现】

长期咳嗽、咯脓痰和咯血。第20页/共116页【影像学表现】

1、平片肺纹理粗重模糊，可见轨道症，多个小囊状影呈蜂窝状，囊内有液平时具特异性。

2、CT

柱状扩张：轨道征、戒指征；囊状扩张：葡萄状阴影；曲张扩张：念珠状阴影；远端阻塞：指状征。第21页/共116页支气管扩张第22页/共116页Bronchectasis第23页/共116页

上图：囊状支气管扩张呈多发直径1-2cm的含气空腔，排列呈葡萄状；

下图：柱状支气管扩张扩张支气管呈带状气影，管壁增厚。第24页/共116页囊状支气管扩张第25页/共116页柱状支气管扩张第26页/共116页静脉曲张型支气管扩张第27页/共116页支气管扩张第28页/共116页支气管扩张（囊、柱混合型）第29页/共116页

四、慢性支气管炎

（Chronic

bronchitis）

【病因病理】

主要病因是细菌感染、空气污染和吸烟。支气管壁内外膜结缔组织增生，管壁增厚、管腔狭窄。常合并肺内炎症、肺气肿、肺大泡和继发肺原性心脏病。第30页/共116页

【临床表现

】

咳嗽、咯痰、气喘为主要症状。临床诊断标准为慢性咳嗽及咯痰连续两年，每年在两个月以上或一年内有连续咳嗽、咯痰三个月以上。【影像学表现】

1、两肺纹理增多、增粗。

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2、肺气肿，多呈全小叶型。小叶中心型肺气肿肺纹理也可明显减少，或形成 肺大泡。

3、“轨道征”，多见于右下肺心缘旁。代表 增厚的支气管壁，其间为透亮带。

4、肺动脉高压征象，右下肺动脉增粗。

5、肺部感染。第32页/共116页

慢性支气管炎胸片示两肺纹理增多增粗、紊乱下肺野有局限性肺气肿。第33页/共116页第34页/共116页

第二节肺部疾病

一、大叶性肺炎

（Lobar

Pneumonia）【病因病理】

主要由肺炎球菌感染引起。病变通过肺泡间孔扩散、蔓延。病理分为四期：

1、充血期：发病后12-24小时，特征为肺泡内毛细血管扩张、充血，肺泡内少量浆液性渗出物，但尚未被完全填充。第35页/共116页2、红色肝样变期：发病2-3天，肺泡内充满凝固性渗出物，肺泡内几乎无气体，肺组织呈肝红色。3、灰色肝样变期：发病后4-6天，肺泡内红细胞减少，代之为大量白细胞，肺组织呈灰白色。第36页/共116页4、消散期：发病后1-2周，白细胞和纤维素渗出物被吸收，肺泡重新充气。

【临床表现

】

多见于青壮年，起病急，多伴有寒战、高热。呈急性病容，呼吸频速，鼻翼扇动,咳嗽，但痰量不多，典型的呈铁锈色。第37页/共116页

病变累及胸膜时，可有剧烈胸痛。实验室检查，白细胞总数及分叶白细胞数明显增多。【影像学表现】

自抗生素广泛应用以来，典型的大叶性肺炎已不多见，而以病变局限于一个肺段、数个肺段或一叶的大部分多见。第38页/共116页

1、充血期

(Congestivestage)

X线无明显改变或仅在病变区内肺纹理增加或局限于一个肺段密度较淡的片状模糊阴影。

2、实变期(Consolidationstage)

X线征典型，以肺叶、肺段或亚段分布的均匀密度增高影，实变区肺纹理消失，在致密影中可见透亮的含气支气管影。第39页/共116页3、消散期(Resolutionstage)

实变区逐渐变稀疏、透亮度增加，病变吸收多从边缘开始，向中心过渡。消散期一般在体温下降后1周才出现，大约1-2周完全吸收。如未能完全吸收消散，可产生局部索条状影像。【鉴别诊断

】

实变期与肺不张鉴别，消散期需与浸润型肺结核鉴别。第40页/共116页右上叶大叶性肺炎第41页/共116页

正位片示实变区下缘为水平裂。第42页/共116页

右上叶大叶性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片状阴影，并有部分纤维化。第43页/共116页Rightmiddlelobeconsolidation（pneumococcalpneumonia）Consolidation第44页/共116页AirbronchogramConsolidation第45页/共116页空气支气管征第46页/共116页

二、小叶性肺炎

（Lobular

Pneumonia）【病因病理】

致病细菌如肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等以及病毒、支原体如腺病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、肺炎支原体等。

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多由支气管发病，管壁充血、水肿和白细胞浸润，腔内充满浆液性或脓液性渗出物。向下蔓延可引起肺泡炎，也可经支气管壁向其周围蔓延。肺泡的炎症可经肺泡孔向邻近肺泡蔓延。由于炎症多以发炎的支气管为中心，称支气管肺炎。多见于下叶，常见为双侧性。第48页/共116页【临床表现】

多见于婴幼儿、老年人及慢性消耗性疾病和术后患者。发病时可有高热、咳嗽、咳泡沫粘液痰，也可有呼吸困难和紫绀，体检时两肺有较广泛的干、湿性罗音。第49页/共116页【影像学表现】

1、肺纹理增粗。

2、两肺野下部中、内带沿支气管分布的不规则斑点状或小片状致密影，境界较模糊。病变不局限于一肺段或一肺叶。

小儿多首先发生在脊柱旁、然后向心缘发展，早期易被心影所掩盖。

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3、粘液堵塞支气管，可有小叶性肺不张或局限性肺气肿，细支气管阻塞时，可形成小三角形肺不张，为本病的典型表现。

4、病变可坏死形成空洞、肺气囊。

5、久治不愈引起支扩、机化性肺炎。

第51页/共116页支气管肺炎

*中、下肺野内、中带肺纹理增多、增粗模糊*沿肺纹理分布的斑片状模糊影*部分可融合成大片状影*局限性肺过度充气

第52页/共116页支气管肺炎第53页/共116页Lobularpneumonia

bronchopneumonia

Multifocalbronchocentricinfectionbasedonthepulmonarylobule

Consolidation第54页/共116页Broncho-pneumonia

支气管肺炎第55页/共116页第56页/共116页

三、肺脓肿

（lungabscess）【病因病理】

由化脓菌所引起的化脓、坏死性炎性疾病，导致肺脓肿的致病菌很多，常见的有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌和梭形杆菌等。诱发原因很多，可为吸入性、血源性、外伤性和邻近器官直接蔓延。

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早期化脓性炎症实变；后期坏死、液化形成空洞阶段。急性未及时控制感染，可迁延发展变为慢性肺脓肿。

【临床表现】

起病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽加剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味，脓痰静止后典型的分为3层。一般3个月内的脓肿属急性肺脓肿。第58页/共116页

慢性肺脓肿慢性咳嗽，咯脓血痰，体质消耗，可见杵状指(趾)。【影像学表现】

1、急性肺脓肿

(1)大片状致密阴影，边缘模糊，继而出现厚壁空洞，内壁光整，可见液平。

(2)

可伴少量胸腔积液、脓胸或脓气胸。

第59页/共116页2、慢性肺脓肿（1）多房性空洞病变，多有液平。内外壁界限清楚，并有较长的纤维索条影 通向四周。（2）同时有肺部慢性炎症、新的播散病灶、 肺部纤维化或团块状致密阴影。（3）可伴有胸膜肥厚、脓胸、脓气胸。第60页/共116页【鉴别诊断】

1、急性肺脓肿未出现空洞时需与大叶性肺炎鉴别，前者实变常跨叶；

2、慢性肺脓肿需与肺结核、肺癌鉴别。结核空洞无气--液平，周围常有卫星灶，肺癌空洞内壁凹凸不平。第61页/共116页

急性肺脓肿右上肺阴影，边缘较模糊，中间密度较高第62页/共116页肺脓肿左中下肺野类圆形密度增高影，边界稍模糊，其内见气液平面第63页/共116页肺脓肿第64页/共116页

右肺门区慢性肺脓肿。胸片示右肺门周围有许多纤维条索影伸向周围肺野。第65页/共116页第66页/共116页肺脓肿第67页/共116页肺脓肿第68页/共116页肺脓肿第69页/共116页

四、肺结核

(pulmonarytuberculosis)

PT是一种慢性传染病,近年来在世界各地都出现了大回升。目前，全球约有1／3的人感染了结核菌，在现有的2000万结核病人中，95％在发展中国家。每年全世界新出现约900万病人，其中75％的病人年龄在15～50岁。

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我国仍然是世界上结核病负担最重的22个国家之一，全国受感染的人数约5亿，患肺结核的人数达600多万，每年死于结核病的约25万，是各类传染病死亡人数总和的2倍。农村的患病率是城市的2.4倍，成为因病返贫的重要因素。第71页/共116页（一）结核病分类：1、原发型肺结核（代号--Ⅰ），包括原发 综合症及胸内淋巴结核；2、血行播散型肺结核（代号--Ⅱ），包括 急性粟粒性、亚急性或慢性血行播散型 肺结核；3、继发型肺结核（代号--Ⅲ），是肺结核 病中的一个主要类型，有浸润、干酪及 空洞为主型；第72页/共116页

4、结核性胸膜炎（代号--Ⅳ），包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸；

5、其他肺外结核（代号--Ⅴ），按部位及脏器命名，如骨结核，结核性脑膜炎，肾结核等。

6、菌阴性肺结核。第73页/共116页（二）各型结核的影像学表现1、原发性肺结核(Primarypulmonary tuberculosis)

⑴原发综合征（primarycomplex）【病因病理】

初染结核，人体从空气中吸入含有结核杆菌的尘埃或飞沫而致病。多发生于儿童或青年，尤以3岁以下的婴幼儿为多见。第74页/共116页

原发综合征包括原发病灶及病灶周围炎、淋巴管炎和淋巴结炎，有时还附有局部胸膜改变。

【临床表现】

发热、咳嗽、气急、盗汗和消瘦为主要临床症状。有些病例可无任何症状，因体检而发现。痰检可查到结核杆菌。第75页/共116页【影像学表现

】

1、片状或类圆形模糊阴影，也可呈肺段或 肺叶阴影。多见于上叶下部或下叶上 部靠近胸膜处。

2、同侧肺门淋巴结增大。

3、肺内原发病灶与增大的肺门淋巴结之间 可见索条状阴影，即结核性淋巴管炎。

第76页/共116页

上述三者呈哑铃形，又称双极期，为原发综合征典型表现，但这种征象并不多见。如原发灶范围较大，常可将结核性淋巴管炎和淋巴结炎掩盖。【鉴别诊断】

原发性结核空洞与急性肺脓肿空洞鉴别，后者密度较均匀，空洞内往往见有明显的液平。第77页/共116页

原发型肺结核肺门淋巴结肿大。第78页/共116页原发型肺结核第79页/共116页⑵胸内淋巴结结核(tuberculosisofintrathoracic lymphnodes)

【病因病理】

当有些结核原发灶已吸收或纤维化或原发病灶较少时，X线片上不能显示，而肿大结核性淋巴结炎常因干酪坏死而吸收缓慢,表现为纵隔和肺门淋巴结增大。第80页/共116页【临床表现】

临床症状轻微。有的病例可无任何症状，因体检而发现。【影像学表现】

①一侧或两侧肺门淋巴结增大。呈边缘清 楚的肿块状或结节状称肿瘤型或结节 型；边缘模糊伴淋巴结周围炎称炎症 型。

第81页/共116页②纵隔淋巴结增大融合，表现为一侧或两侧纵隔增宽，边缘呈波浪状。

【鉴别诊断

】

结节型与淋巴瘤鉴别，后者引起的肺门肿大常为双侧性，并伴气管旁淋巴结肿大。复查中淋巴瘤可继续增大，多个淋巴结融合呈团，分叶明显。第82页/共116页

结节型肺门淋巴结结核

右肺门几个相邻淋巴结肿大呈清晰的分叶状边缘，向肺野突出。第83页/共116页结节型炎症型第84页/共116页2、血行播散型肺结核(Ⅱ型肺结核，hem-atogenouspulmonarytuberculosis)

【病因病理】

分急性粟粒型肺结核、亚急性或慢性血行播散肺结核二个类型。

⑴急性粟粒性肺结核（acutemilitarytuberculosis)

由结核杆菌一次大量侵入引起，结核杆菌的来源可由肺内病灶或肺外其他部位的结核灶经血播散。第85页/共116页

肺外结核以脊柱结核、女性盆腔结核和睾丸结核引起多见。结核杆菌先进入静脉再经右心和肺动脉播散至双肺。结核在两肺形成1.5mm－2mm大小的粟粒样结节，增殖性或渗出性，在两肺分布均匀、大小均一，结节外的肺组织相对正常或仅有少量充血。第86页/共116页

⑵亚急性或慢性血行播散肺结核

(subacuteorchronichematogenousdisseminatedpulmonarytuberculosis)

由较少量结核杆菌在较长时间内侵入血循环所造成。经过长期和多次的播散，使病灶的数目增多，范围扩大，病理性质不同的新老病灶同时存在。

第87页/共116页【临床表现】

⑴急性粟粒性肺结核临床症状较严重，可有高热、寒战、咳嗽、气促、呼吸困难、胸痛。⑵亚急性或慢性血行播散肺结核在早期往往无明显临床症状，许多病例多因其他器官患有结核作胸部检查才被发现。第88页/共116页

【影像学表现

】

⑴急性粟粒性肺结核

①透视下检查可仅见到两肺透亮度减低，而很难发现和辨认结节影，易漏诊；

②X线照片具有特征性的征象，即“三均匀”，病灶的大小一致、密度相同、分布均匀的粟粒状病灶，正常肺纹理不能显示。

第89页/共116页

③病变经适当治疗可逐渐吸收，少数可以纤维化或钙化形式而愈合。如治疗不当，病变恶化，病灶可融合成较大片边缘模糊的病灶，内可有干酪样坏死和空洞形成。

第90页/共116页

⑵亚急性或慢性血行播散肺结核

两肺上中野分布不均的多发粟粒状或结节状阴影，病灶密度不均，肺尖部和上肺野病灶多硬结钙化，其下方的病灶多为增殖性病灶与浸润性病灶（三不均）。病灶可吸收、硬结或钙化，也可融合扩大、溶解播散，形成空洞，发展为纤维空洞型肺结核。第91页/共116页Acutemiliarytuberculosis急性粟粒型结核HematogenousspreadwithinashorttimeSmall,discretenodules,1-2mmindiameter,evenlydistributedthroughoutbothlungsEnlargeandcoalesce/slowlyresolve第92页/共116页Miliarytuberculosis第93页/共116页慢性血行播散型肺结核第94页/共116页Sub-acute/chronicdisseminatedtuberculosisRepeatedlyhematogenousspreadwithinalongertimediscretenodules,differentsizes,notevenlydistributed第95页/共116页

第96页/共116页★3、继发性肺结核(Secondarypulmonary tuberculosis)【病因病理】

多见于成人，多为静止的原发灶的重新活动，偶为外源性再感染，其病理特点是在已静止的钙化或纤维、增殖灶周围出现新的渗出性灶，干酪样坏死、空洞等病灶。 在大片渗出性结核炎症的基础上发生干酪性坏死形成干酪性肺炎。第97页/共116页【影像学表现

】

（1）浸润型肺结核

(infiltrativepulmonarytuberculosis)

①病变多局限于肺的一部，以肺尖、锁骨上、下区及下叶背段为多见。

②X线片上的征象多样，一般为陈旧性病灶周围出现渗出性病灶——表现为中心密度较高而边缘模糊的致密影；第98页/共116页

新渗出性病灶——表现为小片状云絮状影，范围较大的病灶可波及一个肺段或整个肺叶浸润。③空洞常表现为壁薄、无内容物或很少液体。④渗出、增殖、播散、纤维化、空洞等多种性质的病灶同时存在，活动期的肺结核易沿着支气管向同侧或对侧播散。第99页/共116页

（2）干酪性肺炎(caseouspneumonia)

①似大叶性肺炎，显示一片无结构的、密度较不均匀的致密影，可累及一肺段或肺叶，密度较一般性肺炎高。②干酪样坏死灶中心发生溶解、液化并可经支气管排出，出现虫蚀样空洞或无壁空洞。③下肺野及对侧肺野可见沿支气管分布的小斑片状播散灶。第100页/共116页（3）结核瘤

(tuberculoma)

①大多为孤立性球形病灶，多发者少见。多位于上叶尖后段和下叶背段。形态常为圆形或椭