围术期的液体管理

围术期的液体管理第1页/共125页围术期的液体管理第2页/共125页围术期液体需要量术前、术中、术后维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量第3页/共125页

术中输液的目的

补充体液丢失量，维持有效的血容量。维持水、电解质和酸碱平衡。维持体液的正常渗透压。供应脑组织需要的能量。为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。第4页/共125页术中输液的目标输入较少的容量尽可能避免引发水肿达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合第5页/共125页术中输液的原则输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：术前体液状态的估计。每日常规维持量。手术、麻醉对患者体液的影响。脑组织对糖的需要量。监测生命体征和尿量。第6页/共125页维持性液体治疗定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给第7页/共125页隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水维持性液体治疗第8页/共125页每日失水量（ml)正常活动正常体温正常活动体温升高长时大运动量活动尿汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600第9页/共125页补偿性液体治疗定义：对失水病人给予的水、电解质的补给根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。第10页/共125页补液原则失多少，补多少?OR需多少，补多少!第11页/共125页体液的含量男性：60%BW(>60岁，50％BW）女性：55%BW（>60岁,45.5%BW）新生儿：80％BW婴幼儿：70％BW1～2岁：65％BW第12页/共125页人体液体分布细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质第13页/共125页体液及电解质生理总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。第14页/共125页体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗透压细胞内液：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质第15页/共125页围术期液体治疗应该选择哪类液体？第16页/共125页麻醉期间的液体选择晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体胶体液→天然胶体（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明胶）适应症：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。第17页/共125页正常血容量体重70kg血量5000ml血细胞比积45%红细胞2250ml血浆2750ml第18页/共125页

液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？第19页/共125页葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效应细胞外液血管间隙第20页/共125页等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999第21页/共125页高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液第22页/共125页高张液血容量200%c-t=25细胞外液

-100%500ml=1000ml

血浆容量第23页/共125页晶体液血容量

20%c-t=25细胞外液80%500ml=100ml血浆容量第24页/共125页晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容量<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆

4:1扩容作用时间有限(±90min)第25页/共125页晶体液的特点：

优点：

1)补充组织间液；2)增加尿量；

3)费用低廉；

缺点：1)改善血流动力学效果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）

第26页/共125页晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍第27页/共125页大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿第28页/共125页大量输晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿第29页/共125页等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液第30页/共125页等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c-t=25细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量第31页/共125页胶体液的特点优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间长；3)很少引起外周组织水肿；缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过压；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；第32页/共125页

理想胶体液的特点1)组织中无蓄积;2)血浆中无蓄积;3)不影响止血功能;4)不影响免疫系统功能;5)无传染性;6)无抗原性;7)无致敏原;8)不引起促炎反应;9)无毒性，致畸性与致突变性;10)对诊断试验无影响;11)与其他药物相容性好;12)耐受性好;13)消除完全.第33页/共125页血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：为了避免病人水中毒为了改善心输出量和全身血流量为了改善微循环和血液—组织交换为了改善临床效果治疗质量？患病率？死亡率？第34页/共125页围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋第35页/共125页术中液体治疗方案

麻醉手术期间液体需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；

Ⅲ.麻醉手术期间的液体再分布Ⅳ.麻醉导致的血管扩张；

Ⅴ.术中失血失液量。

第36页/共125页术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表

体重液体容量（ml/kg）输入速度（（ml/kg/h)

第一个10kg1004

第二个10kg502以后每个10kg20~251第37页/共125页每日生理需要量计算：入手术室到手术结束每小时补充速度：

4ml/（kg×h）×10kg+2ml/（kg×h）×10kg+1ml/（kg×h）×以后每个10kg

例：70kg病人，麻醉手术时间4小时，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h麻醉手术=440ml根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的剂量选择晶体溶液第38页/共125页术中液体治疗方案2、术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体溶液补充第39页/共125页液体的基础需要量

年龄（y）需要量ml/(kg*d)青年16-3040成年25-5535高龄55-6530超高龄>6525禁食期间基础需要量＝(基础需要量÷24）×禁食时间第40页/共125页累计缺失量补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量约为880ml=（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充补充晶体液第41页/共125页术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧

第42页/共125页手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度额外体液需要量（（ml/kg)中小手术创伤0~2中手术创伤（胆囊切除术）2~4大手术创伤（肠道切除术）4~8第43页/共125页手术出血量的评估吸引瓶纱布称重对扩容治疗的反应大量冲洗时比较困难第44页/共125页

失血部位及失血量估计

股骨闭合性骨折 1500-2000ml

胫骨闭合性骨折

500ml

骨盆骨折 3000ml肋骨骨折（每根）150ml

血胸 2000ml

手掌大小伤口500ml

拳头大小凝血块500ml

第45页/共125页术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液第46页/共125页代偿性血管容量扩张

围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约：5-7ml/kg第47页/共125页体液治疗的实施

初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：1、有效血容量是否充足？2、补什么？补多少？3、如何把握输液速度？第48页/共125页举例

70kg女性，术前无贫血(Hct:37%）（女性正常值Hct:37%～48%），无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？第49页/共125页计算1、围术期生理需要量：4ml/（kg*h）×10kg+2ml/（kg*h）×10kg+1ml/（kg*h）×以后每个10kg(4×10+2×10+1×50)ml/h×(8+4)h=1320ml2、手术创伤损失量：

70×4=280ml3、手术失血500ml，不需要输血只需要补充维持血容量。第50页/共125页4、血管扩张补充量：

70kg×(5~7ml/kg)=350~490ml5、（3）+（4）=500+(350~490ml)=850~990ml

总补液量：1320+280+（850~990）=2450~2590ml第51页/共125页术后补液量1、基础需要量：不能进食者，方法同前。2、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。第52页/共125页低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环血容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境美国麻醉年会(ASA)推荐第53页/共125页怎样判断容量是否足够？金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）目前缺乏用于床旁判定的技术仍然依靠观察：

HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静脉压（CVP）第54页/共125页第55页/共125页危重患者的围术期液体管理第56页/共125页危重患者的分类严重创伤所致失血性休克、多发伤严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者第57页/共125页危重患者的分类心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肺功能不全患者肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者脑梗塞、脑卒中患者严重高血压、糖尿病患者以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者第58页/共125页危重患者的分类极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者（大于90岁者）新生儿、早产儿以上几类也可归为处于生理极限的危重患者第59页/共125页危重患者围术期液体管理要点

解决问题的思路第60页/共125页建立有效监测基本生命体征监测满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测血气分析等内环境监测

第61页/共125页正确判断患者术前状态患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻有无左、右心功能不全?有无心律失常肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗

第62页/共125页正确判断患者术前状态

肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏有无水、电解质紊乱第63页/共125页建立液体管理所需的基本通路快速输液通路:

中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管液体排出通路:导尿管和胃肠减压管呼吸管理通路:气管插管或造口第64页/共125页建立调控心血管功能的药物输注系统根据条件准备4-6台推注泵有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统第65页/共125页准备常用心血管药物拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药第66页/共125页注意事项不同种类的药物，不宜经同一通路输入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入第67页/共125页危重患者围术期液体管理确定输液的量与质第68页/共125页确定输液的量与质

迅速纠正有效循环血容量不足早期按晶体：胶体1：1比例输液根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统第69页/共125页确定输液的量与质

失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好第70页/共125页液体治疗中的问题与解答心功能不能耐受怎么办?

启动心血管药物调控系统已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控基础上是可以因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在肾衰患者是快速输液的唯一禁忌第71页/共125页

机理绝对或相对的容量不足组织灌注不良组织缺血缺氧氧供、氧耗下降氧需求却增加血液动力学紊乱血液流变学紊乱酸中毒、器官衰竭第72页/共125页治疗目标尽快恢复正常血容量治疗目的改善和优化循环功能和氧输送的指标,防止脏器功能衰竭第73页/共125页补液制品的生化特性

晶体

明胶

白蛋白

羟乙基淀粉

030000Da68000Da70-250000Da体内分子量浓度0%浓度3.5%浓度5%浓度6/10%第74页/共125页晶体液超负荷如净液体潴留>67ml/kg/天可引起肺水肿

如液体负荷>6L/24小时，肺部并发症

急性超负荷的盐水排出(22ml/kg需2天间室综合征和组织水肿风险第75页/共125页晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。第76页/共125页低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。晶体液不适宜于扩充血浆容量第77页/共125页胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量过敏、价格比较昂贵第78页/共125页临床对于血浆代用品的要求迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳改善微循环保证足够的血管内停留时间改善血液流变学改善氧供/器官功能容易代谢、便于排泄、耐受性良好第79页/共125页对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿第80页/共125页围术期药物液体过敏反应I皮肤出现症状、轻度发热II心血管反应(心动过速低血压)、胃肠道紊乱(恶心)III休克、平滑肌(支气管、子宫等)严重痉挛IV心搏、呼吸停止第81页/共125页第82页/共125页小儿围术期液体治疗第83页/共125页第84页/共125页小儿每天维持量低于10kg儿童按100ml/kg/d输入，10-20kg的除第一个10kg的100ml/kg/d外，超过的10kg按50ml/kg/d，20kg以上，除第一个20kg的1500ml/d外，超过的20kg的部分按20ml/kg/d，第85页/共125页小儿每小时维持量低于10kg儿童：kg×4，10-20kg儿童：kg×2＋20，20kg以上：kg＋40第86页/共125页体液的组成：体液总量体液总量新生儿80%，800ml/kg1岁70%，700ml/kg2岁-65%，650ml/kg成人60%，600ml/kg0-3月：TBW=0.887×(Wt)0.834月-13岁：TBW=0.0846×0.95(女)×(Ht×wt)0.65>13岁：TBW=0.0758×0.84(女)×(Ht×Wt)0.69第87页/共125页体液的组成：细胞外液（%体重）细胞内液细胞外液早产儿3050足月儿3540婴幼儿3530成人4020细胞外液多。血浆4%-5%，组织间液多新生儿血容量80ml/kg，成人60ml/kg第88页/共125页第89页/共125页第90页/共125页小儿肾功能肾单位的结构虽已完整，但功能尚未成熟。肾血管阻力高，肾血流低。肾小球滤过率在2岁时达到成人水平。肾小管功能在6-8月时达到成人水平。新生儿不能排出大量的电解质。浓缩尿液的能力仅为成人的1/2，易发生低钠血症。第91页/共125页小儿液体的生理需要量水的需要量一般是以热量消耗来计算的。每产生100kcal热量需水约100ml。第92页/共125页小儿液体的生理需要量4-2-1公式

ml/(kg*h)ml/(kg*d)第一个10kg4100第二个10kg250每增加1kg125例：5kg20ml/h500ml/d25kg40+20+5=65ml/h1625ml/d1000+500+125=1625ml/d第93页/共125页小儿液体的生理需要量4-2-1公式计算方法体重(kg)液体需要量(ml/h)0-104*BW10-2040+2(BW-10)==2BW+20>2060+(BW-20)==BW+40第94页/共125页小儿液体的生理需要量4-2-1公式计算方法体重(kg)液体需要量(ml/d)0-10100*BW10-201000+50(BW-10)>201500+25(BW-20)第95页/共125页小儿液体的生理需要量：新生儿低体重新生儿第一周的液体需要量(ml/(kg*d)年龄（d）751-1000g1001-1250g1251-1500g1501-2000g1857570602-31059580754-713012010595第96页/共125页小儿电解质的需要量Na+2.5mmol/100kcalK+2.5mmol/100kcalCl+5mmol/100kcal葡萄糖25g/100kcal维持液：(/L)

葡萄糖(g)50Na+(mmol)25K+(mmol)25Cl+(mmol)50第97页/共125页水电解质平衡紊乱脱水原因：高热、禁食水、呕吐、肠瘘、腹膜炎、腹泻程度：轻(5%).中(10%).重(15%)分类：高渗性脱水Na+>150mmol/L

低渗性脱水Na+<120mmol/L治疗：2：1溶液

30;50;100ml/kg第98页/共125页水电解质平衡紊乱水肿指细胞外水量增加。低钠性水肿也称作水中毒。原因：水摄入过多、清水灌肠等症状：浮肿、惊厥、呕吐、昏迷等治疗：3%氯化钠第99页/共125页水电解质平衡紊乱代谢性酸中毒原因：呕吐、肠瘘、肠梗阻、高热、饥饿等症状：呼吸深大、酮臭、精神不振、面红、严重者昏迷治疗：M/6乳酸钠、1.4%碳酸氢钠第100页/共125页水电解质平衡紊乱代谢性碱中毒原因：幽门梗阻或高位肠梗阻早期呕出大量胃液症状：手足抽搐、喉痉挛、呼吸浅慢治疗：生理盐水第101页/共125页围术期输液原则：总量输入维持量（生理需要量）补充缺失量（禁食、脱水）代偿性血管内容量扩张量继续丢失量补充液体再分布量（第三间隙量）第102页/共125页围术期输液原则缺失量分次输入根据手术大小确定第三间隙量根据监测指标调整液体种类和用量维持Hct>25%,新生儿>30%第103页/共125页围术期输液原则缺失量分次输入术前缺失量的一半在第1小时输给，其余一半再分2份，分别在第2和第3小时给予。维持量部分应含有葡萄糖，如5%葡萄糖含0.3%盐水溶液。第104页/共125页围术期输液原则根据手术大小确定第三间隙量小手术1-2ml/kg/h中等手术3-5ml/kg/h胸腔手术4-7ml/kg/h腹腔大手术8-10ml/kg/h补充等渗电解质液第105页/共125页围术期输液原则根据监测指标调整液体种类和用量对于复杂的大手术必须参照各项监测指标调整循环指标：BP,P,CVP,尿量化验检测：电解质、血糖等第106页/共125页围术期输液原则维持Hct>25%,新生儿>30%年龄允许Hct(%)早产儿35新生儿30-353个月251岁20-256岁20-25第107页/共125页术中输液的实施20kg以下小儿，使用小儿专用的滴流器，一次限量50-100ml。有条件应使用输液泵。确保静脉通路通肠，使用软性留置管。大手术留置中心静脉导管。通常不输入葡萄糖。禁食时间过长，可在术前输入5%葡萄糖。长时间、大手术可交替输入含糖晶体液，必须监测。第108页/共125页胶体在小儿手术中的应用年长儿与成人相同婴幼儿输血液成分为主体外循环预充液：明胶、万汶新生儿？？第109页/共125页第110页/共125页渗透浓度、张力与渗透压渗透压是指能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。体液的渗透压取决于单位体积的溶液中所含溶质的微粒(离子或分子)数目,即溶质微粒的浓度，称渗透浓度,渗透浓度愈大，渗透压也愈大，对水的吸引力愈大，临床上直接用渗透浓度来反映溶液渗透压的大小。张力指溶液在体内维持渗透压的能力,某种意义上张力等同渗透压。第111页/共125页正常人血浆渗透压7.8×102kPa，血浆渗透浓度：280～320mmol/L血浆渗透浓度(mmol/L)=[Nammol/L+10]×2

等张溶液：是指与红细胞内的有效渗透压相同的溶液。等张液必然是等渗的。但等渗液不一定是等张的，如尿素。第112页/共125页定义：是指溶液中渗透活性物质的质点（分子、离子）的总溶液。用符号“Cos”表示医学上的单位：渗量·升－1Osmol/L或毫渗量·升－1mOsmol/L渗透浓度实际上反映了溶液的渗透压的大小。渗透压力在医学上的意义

(一)医学中的渗透浓度Cos第113页/共125页例题1：求50g/L葡萄糖溶液的渗透浓度（mOsmol/L

）解：50180×1000＝278mOsmol/L例题2：求9.0g/LNaCl溶液的渗透浓度（mOsmol/L）解：9.058.5×2×1000＝308mOsmol/LCB

＝ρB/MBCB

＝ρB/MB第114页/共125页医学上的等渗、高渗、低渗溶液是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：正常血浆的渗透压约为280－320mmol/L

凡渗透