临床医学概要教学资料糖尿病临床概论

临床医学概要教学资料糖尿病临床概论2015当前1页，总共59页。GlobalPrGojectionsfortheDiabetesEpidemic:2003–2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189million2025=324million增加72％81.8156.191%北美中美南美非洲欧洲亚州18.235.997%中东大洋洲当前2页，总共59页。当前3页，总共59页。

糖尿病已成为发达国家中,继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。当前4页，总共59页。什么是糖尿病？糖尿病(DM)是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的内分泌代谢紊乱综合征；由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪等代谢异常；随病程延长可出现多系统损害，导致心脑血管、眼、肾、神经等慢性并发症；病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。当前5页，总共59页。病因和发病机制遗传环境因素胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷较复杂，尚未完全阐明当前6页，总共59页。当前7页，总共59页。

A细胞：

20%胰高血糖素B细胞：

70%胰岛素D细胞：

10%生长抑素F细胞：很少胰多肽当前8页，总共59页。胰岛素的作用

1.糖代谢

组织对葡萄糖的摄取和利用↑糖原合成↑,葡萄糖转变为脂肪↑

糖原分解↓,糖异生↓胰岛素缺乏→血糖↑→糖尿2.脂肪代谢

脂肪合成和贮存↑,分解氧化↓→游离脂肪酸↓胰岛素缺乏→脂肪分解增强血糖↓酮症酸中毒血脂升高当前9页，总共59页。3.蛋白质代谢

氨基酸摄取和蛋白质合成↑,分解↓,促进生长

全面促进合成代谢的激素，基本作用是促进糖、蛋白质和脂肪的储备。当前10页，总共59页。1.1型糖尿病(自身免疫性疾病)（Type1diabetesmellitus,T1DM）2.2型糖尿病（Type2diabetesmellitus,T2DM）3.妊娠糖尿病（Gestationaldiabetesmellitus，GDM）4.继发性(其它类型)糖尿病（Othertypesdiabetesmellitus）糖尿病分型当前11页，总共59页。T1DM病因和发病机制-6个阶段1.遗传学易感性:HLA系统多态性、主效基因。2.启动自身免疫反应:在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。3.免疫学异常:出现自身抗体。当前12页，总共59页。T1DM病因和发病机制-6个阶段4.进行性胰岛细胞功能丧失,仍能维持糖耐量正常。5.临床糖尿病:残存细胞<10-20%,胰岛素分泌不足,需补充外源胰岛素。6.病后数年,胰岛细胞几乎完全消失,临床表现明显,依赖外源胰岛素维持生命。当前13页，总共59页。T2DM的发病机制-4个阶段遗传易感性及环境因素:多基因疾病，遗传异质性(非肥胖&肥胖型);危险因素。2.胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷。3.糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG)。4.临床糖尿病。当前14页，总共59页。临床表现

糖代谢紊乱表现：

“三多一少”:多饮、多食、多尿、消瘦T1DM酮症酸中毒倾向明显T2DM无症状，体检、出现并发症或手术前发现高血糖而确诊当前15页，总共59页。当前16页，总共59页。并发症急性并发症

糖尿病酮症酸中毒

高渗高血糖综合征2.感染:化脓性感染、真菌性感染皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎肺结核、胆道感染泌尿系感染：肾盂肾炎、膀胱炎、肾乳头坏死当前17页，总共59页。并发症3.慢性并发症

大血管病变微血管病变神经病变糖尿病足DM相关其他病变当前18页，总共59页。DM慢性并发症当前19页，总共59页。DM慢性并发症-大血管病变动脉粥样硬化(主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉)

心血管病变:冠心病,心肌梗塞脑血管病:中风肢体动脉硬化:下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽－导致截肢当前20页，总共59页。DM慢性并发症-微血管病变微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100微m下的毛细血管以及微血管网的病变DM的特异性并发症典型改变:微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚主要累及:视网膜、肾、神经当前21页，总共59页。糖尿病肾病的临床表现

蛋白尿 水肿 高血压 肾功能损害当前22页，总共59页。微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张正常糖尿病视网膜病当前23页，总共59页。眼底片状出血正常当前24页，总共59页。新生血管形成正常当前25页，总共59页。视网膜剥离当前26页，总共59页。神经病变病变部位包括中枢神经系统并发症、周围神经及自主神经病变当前27页，总共59页。DM慢性并发症-糖尿病足(DiabeticFoot)下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏。当前28页，总共59页。糖尿病与痈当前29页，总共59页。糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤当前30页，总共59页。尿毒症失明下肢血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍当前31页，总共59页。诊断1.血糖测定：

诊断DM的主要依据和判断病情和控制情况的主要指标反映瞬间血糖状态诊断时须用静脉血浆测定,正常为

疗程中血糖监测可用便携式血糖仪测末梢血糖当前32页，总共59页。糖尿病诊断标准

(WHODM专家委员会报告,1999年)(1)糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或(2)空腹血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(140mg/dl)或(3)OGTT试验中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立当前33页，总共59页。5.67.07.811.1FastingplasmaglucoseFPG2HPG2hplasmaglucoseDM正常impairedfastingglucoseIFGIGTImpairedglucosetolerance当前34页，总共59页。2.微量血糖仪测定：

测定微血管全血糖。

微血管全血糖×1.102=静脉血糖 对比测定结果时，静脉血糖较微血管全血糖高10.2%±0.4%。当前35页，总共59页。3.糖化血红蛋白(GHbA1)：

GHbA1为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成

其量与血糖浓度呈正相关

因红细胞的平均寿命120天,GHbA1测定能反应3个月内血糖的平均水平

临床常用HbA1c,正常参考值为3.8-6.4%，是判定血糖控制的金指标。当前36页，总共59页。4.糖化血清蛋白测定:

糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白(主要为白蛋白)与葡萄糖发生非酶化反应而形成；

血清白蛋白半衰期为19天，故GSP反映测定前2-3周体内血糖的平均水平；

DM患者近期病情监测指标；

DM患者明显高于正常人。当前37页，总共59页。5.血浆胰岛素和C-肽测定：

胰岛素和C-肽以等分子数从胰岛β细胞合成和释放;

胰岛素释放试验和C-肽释放试验；

反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能;用于评价胰岛B细胞功能和指导治疗;

正常人空腹胰岛素基础值为5-25mU/L，C-肽为；

C-肽不受胰岛素抗体和外源胰岛素影响，故更能准确反映胰岛B细胞功能。当前38页，总共59页。各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间当前39页，总共59页。6.其他实验室检查:

血脂:TG为主、TC次之；

肾功能:早期微蛋白尿、持续蛋白尿、GFR;

酮症酸中毒:血酮及尿酮，电解质、PH、及二氧化碳结合力等改变。当前40页，总共59页。

在作出DM诊断时,要考虑是否符合诊断标准，并做出分型,有无并发症,伴发病的诊断。当前41页，总共59页。治疗原则：早期、长期、综合、个体化。目标：近期使血糖达到或接近正常水平,纠正代谢紊乱,消除糖尿病症状;远期防止或延缓并发症;保证DM儿童正常生长发育,DM成人有正常的工作和劳动能力，提高生活质量，降低病死率。方案：“五驾马车”:

DM教育、饮食控制、适当运动、降糖药物治疗、病情监测当前42页，总共59页。当前43页，总共59页。糖尿病教育认识DM是终生疾病了解DM基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法当前44页，总共59页。药物治疗口服降糖药物:

分为五类磺酰脲类(SU)双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）非磺酰脲类胰岛素促泌剂当前45页，总共59页。口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺脲类药物和格列奈类刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性当前46页，总共59页。

第一代甲苯磺丁脲(D860)第二代格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）

第三代格列美脲(亚莫利)1.磺酰脲类当前47页，总共59页。

苯乙双胍(降糖灵)、二甲双胍

(格华止、美迪康)2.双胍类3.-糖苷酶抑制剂

阿卡波糖

(拜糖平)、伏格列波糖(倍欣)4.噻唑烷二酮

吡格列酮(艾丁)、罗格列酮

(文迪雅)5.非磺酰脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈(诺和龙)当前48页，总共59页。口服降糖药副作用主要副反应为过敏反应、消化道反应及肝肾功能损伤；磺脲类可致低血糖和白细胞减少；预防意识、及时处理，必要时改为胰岛素治疗。当前49页，总共59页。口服降糖药应用原则1.任何一类口服降糖药均可与另一类联合应用2.同类口服降糖药不宜合用3.任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用4.严格掌握适应症和禁忌症当前50页，总共59页。胰岛素治疗适应症制剂类型和作用时间胰岛素的副作用当前51页，总共59页。世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素加拿大多伦多大学胰岛素发现组：Banting&Best当前52页，总共59页。T1DMDM合并各种急、慢性并发症手术、妊娠和分娩新发病且与T1DM难鉴别的消瘦DM新诊断T2DM明显高血糖或疗程中体重下降T2DM经饮