出血 消化道出血急救

消化道出血从食管到肛管的消化道，包括胰腺、胆道的急性出血。主要表现为呕血、黑便，可致失血性休克。消化道出血消化道出血是常见的临床急症，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。多见于40-70岁人群。上消化道上消化道——Treitz韧带以上的消化道，包括：食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道。下消化道下消化道——Treitz韧带以下的：空肠、回肠、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠）。下消化道出血表现为便血、黑便。95%来自结肠。一、上消化道出血上消化道出血上消化道出血男性多于女性（大约为2：1）。上消化道出血较下消化道出血常见。（一）病因与分类常见出血原因上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。下消化道出血最常见的病因是大肠癌。上消化道出血病因消化性溃疡肿瘤食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变炎症损伤血管异常邻近器官或组织疾病全身疾病其他：食管贲门撕裂综合征食管胃底静脉曲张正常食管粘膜食道癌（二）临床表现呕血及便血1周围循环衰竭2临床表现贫血3发热4氮质血症51、呕血及便血上消化道出血多数表现为呕血，多呈咖啡样胃内容物。出血量大，速度快，呈暗红色或鲜红色，可有血凝块。均有黑便，可呈柏油样便。临床表现2、周围循环衰竭大量出血可导致血容量锐减，导致失血性休克。头晕、心悸、乏力、血压偏低、心率加快、肢端发冷、直立性晕厥。甚至神志障碍、少尿或无尿。临床表现3、贫血出血早期，外周血的血红蛋白浓度可无明显变化。出血3~4h后，才呈现血红蛋白减少。慢性消化道出血可仅表现为贫血，出现头晕、乏力、活动后气促、心悸等症状。临床表现4、发热临床表现多数患者在24小时内出现发热。原因：贫血、周围循环衰竭、血红蛋白被分解吸收后，作为一种致热源，导致体温升高，即“吸收热”。为低~中度发热，一般不超过38.5℃。5、氮质血症临床表现出血后数小时，经肠道吸收过量蛋白质，导致BUN上升，24~48h达高峰，3~4天后降至正常。称为肠源性氮质血症。BUN超过40mmol/L，而肌酐正常，提示消化道出血量大。消化道出血3~4天后BUN仍升高，应注意查肌酐，警惕肾衰。（三）实验室检查及辅助检查粪便隐血试验1血常规2实验室检查血尿素氮3其他：肝肾功能4实验室检查1、隐血试验呕吐物或粪便中血量超过5ml，隐血试验即可呈阳性。是诊断消化道出血的重要依据。实验室检查2、血常规Hb<100g/LRBC丢失50%出血早期可无贫血。出血3~4个小时后由于体液代偿或补液扩容治疗，血液稀释，方可出现正细胞正色素性贫血。3、肾功能出血后数小时，BUN上升，24~48h达高峰，3~4天后降至正常。多数不超过14.3mmol/l（正常成人空腹BUN为3.2-7.1mmol／L，或9-20mg／dl）。实验室检查辅助检查1、内镜检查根据不同的出血部位，选择不同的内镜：胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜等。胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法。多主张在出血后24-48h内进行。辅助检查2、X线钡剂检查适用于慢性出血或出血已停止，病情已稳定者。对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，有特殊诊断价值。辅助检查3、选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影当出血速度较快时，可观察到造影剂漏出。可用于术前出血定位及介入止血治疗。一般出血速度超过0.5ml/min即可显影。辅助检查4、B超、CT等影像学检查可了解肝硬化、腹水、结石、肿瘤等病变情况。（四）诊断与鉴别诊断1、判断是否消化道出血：病史、临床表现、辅助检查结果。2、排除消化道以外的出血（1）鉴别呕血和咯血；（2）排除口、鼻、咽喉部出血；（3）排除进食引起的黑便（动物血、炭粉、铁剂、铋剂）。鉴别诊断规律上腹痛，进食或服用制酸剂可缓解嗜酒、肝炎或血吸虫病史肝硬化、门脉高压症？进行性体重下降、厌食、贫血；胃癌？消化性溃疡？有服用阿司匹林、类固醇药物史出血性胃炎？病史2、上、下消化道出血的鉴别鉴别诊断鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史呕血史，曾有溃疡、肝、胆病史常有下腹痛、排便异常、血便史出血先兆上腹痛，恶心，呕吐中下腹不适，下坠感出血方式呕血位柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，最多时可有血块出血>5~10ml粪便潜血试验（+）出血50~100ml黑便胃内积血250~300ml呕血短时间内出血>1000ml周围循环衰竭3、出血严重程度的估计出血100~200ml柏油样便鉴别诊断出血量>400ml全身症状：头晕、心慌、乏力身体状况评估4、出血程度的评估分级失血量血压（mmHg）脉搏（次/分）血红蛋白（g/L）轻度<500基本正常正常无变化中度500~1000下降>10070-100重度>1500收缩压<80>120<70鉴别诊断5、判断有无再次出血（1）反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便。（2）胃管抽出物含有较多鲜血。（3）24h内积极补液治疗后，血压和脉搏仍不能稳定或中心静脉压仍在下降。（4）Hb、RBC、Hct继续下降，Ret、BUN持续升高。鉴别诊断（五）急诊处理急救处理措施一般措施控制活动性出血积极扩容防治并发症急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症（1）卧床休息，保持安静，减少活动。（2）建立静脉通道，必要时开放中心静脉。（3）禁食：频繁呕血及食管胃底静脉曲张破裂。（4）吸氧。饮食指导消化性溃疡无呕血者：少量多餐流质饮食。大出血休克、呕血、便血者禁食，呕血停止12~24h后开始进流质。食管胃底静脉曲张破裂出血在出血停止后2~3天给予低蛋白流质饮食。饮食指导病情稳定后，可按流质——半流质——软食的顺序恢复饮食。流质：果汁、牛奶、豆浆、米汤、汤水等。饮食指导半流质：粥、藕粉、糊类、蒸蛋等。饮食指导软食：介于半流质到普通饮食之间，不需要费力咀嚼，易消化。如：面条、馄饨、包子、鱼肉等。饮食指导忌食生冷硬、刺激性食物。急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症开放2~3条静脉通道；输血指征：（1）体位性低血压（与平卧位相比，站立位收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg）（2）Hb<70g/L;（3）收缩压<90mmHg。急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症输血注意事项：查血型、配血；无血源时可输右旋糖酐、代血浆；避免输液输血过快造成肺水肿；肝硬化者宜输新鲜血，由于库存血含氨量较高，可诱发肝性脑病。急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症输血注意事项：查血型、配血；无血源时可输右旋糖酐、代血浆；避免输液输血过快造成肺水肿；肝硬化者宜输新鲜血，由于库存血含氨量较高，可诱发肝性脑病。急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症（1）肺部感染：呕吐物误吸入肺。（2）急性肺水肿：输液、输血过多、过快。（3）肾功能损害（4）水、电解质失衡（六）消化性溃疡出血的止血措施内镜下止血内镜下止血起效迅速，疗效确切，是消化性溃疡出血的首选止血措施。可行止血药物喷洒、钛夹夹闭、局部注射止血药（1∶10000肾上腺素盐水）、电凝、烧灼等。钛夹止血药物止血1.抑酸药物胃内酸度过强，会影响溃疡愈合、血小板聚集及纤维蛋白凝块的形成。常用：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、莱米诺拉唑、埃索美拉唑。药物止血（1）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑：40-80mg，1-2次/d，静脉注射。（2）H2受体拮抗剂雷尼替丁：50mg，Q6h，静脉滴注。法莫替丁：20mg，Q12h，静脉滴注。药物止血2.其他止血药物（1）生长抑素抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，可治疗消化性溃疡出血。药物止血生长抑素治疗食道静脉曲张破裂出血24小时内的止血率为53-100%，与三腔二囊管相近，优于血管加压素。对消化性溃疡及急性糜烂出血性胃炎的止血率达93.3%,优于立止血、凝血酶、垂体后叶素药物止血生长抑素——思他宁（3mg/瓶）用法：首剂0.25mg，缓慢iv或快速静滴(3～5分钟内）。再以0.25mg/h的速度，持续静滴。（两次输液间隔超过5分钟,应重新注射首剂）当出血停止后（一般在12～24h内），再继续用药48～72h，以防再次出血。药物止血2.其他止血药物（2）去甲肾上腺素消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml，50ml，Q4h/Q6h/Q8h。口服或经胃管注入。（3）凝血酶、云南白药、维生素K、凝血因子、纤维蛋白原、血浆、血小板等。（七）食管胃底静脉曲线出血的止血措施药物止血1.生长抑素可明显减少内脏器官的血流量而不引起体循环动脉血压的显著变化，因而可治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。用法同前。药物止血2.血管加压素通过减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力而减少出血。目前已经少用。不良反应如下：血管平滑肌收缩——血压升高，心绞痛，心梗（可加用硝甘减轻不良反应）胃肠道平滑肌收缩——腹痛、腹泻子宫平滑肌收缩——宫缩加强内镜下止血经内镜注射硬化剂可控制急性出血，又可以治疗食管胃底静脉曲张。内镜下食管静脉曲张套扎治疗三腔二囊管压迫止血通过胃囊及食管囊压迫出血部位止血。胃囊食管囊胃管不作为首选止血措施。药物止血效果不良时，暂时的止血措施。缺点：患者痛苦大，护理措施繁琐，停用后早期再出血率高。并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死等。放射介入治疗如经颈静脉肝内门体分流术，可有效地控制出血。适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出