呼吸系统疾病-慢性肺源性心脏病、肺脓肿

慢性肺源性心脏病

（chronicpulmonaryheartdisease）

呼吸科

呼吸系统疾病1概述肺源性心脏病（简称肺心病）主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。2定义慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，俗称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病。3概述支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变肺血管阻力升高肺动脉压力升高右心室肥厚扩张右心衰竭一系列表现

4流行病学据在全国调查了二千多万人，肺心病的平均患病率为0.4％;居住在高原（如东北、华北、西北），日照不足又过于潮湿的西南地区及抽烟的人群患病率为高，并随年龄的增长而增高;随职业的不同患病率依次为工人、农民及一般城市居民;本病占住院心脏病的构成比为46％～38.5％。多数地区占第3、4位，在气候严寒的北方及潮湿的西南地区则为首位。5病因支气管肺疾病：慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等;胸廓运动障碍性疾病：胸廓活动受限、支气管扭曲;肺血管疾病：少见，多为结缔组织疾病或原因不明;其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征，神经肌肉疾病引起肺泡通气不足，缺氧，肺血管阻力增加。6慢性肺原性心脏病7发病机制导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素

血管收缩：属功能性，多见于缺氧、高碳酸血症和酸中毒时：可有多种原因，只要其导致慢性长期改变血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞：如慢支累及周围血管时肺泡内血管受压：如肺气肿时肺泡毛细血管网毁损：如肺气肿或肺大泡形成时肺血管重建：与缺氧等引起细胞因子分泌有关，具体不详血容量增多和血粘稠度升高8肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖学因素血容量增多和血液粘稠度增加9肺动脉高压标准由心、肺和肺血管疾病引起海平面静息时肺A平均压﹥25mmHg为显性肺A高压静息时肺A平均压＜20mmHg，运动后>30mmHg为隐性肺动脉高压10肺动脉高压分类动脉型肺动脉高压：特发性和家族性肺动脉高压；左心疾病相关肺动脉高压：呼吸系统疾病和（或）缺氧相关的肺动脉高压；慢性血栓和（或）栓塞性疾病引起的肺动脉高压；其他疾病引起的肺动脉高压。11肺动脉高压分类病因分类：原发性、继发性血液动力学改变分类：

毛细血管前性肺动脉高压高动力性肺动脉高压毛细血管后性肺动脉高压12肺动脉高压分级轻度：PAPm26～35mmHg中度：PAPm36～45mmHg重度：PAPm>45mmHg13毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加缺氧和CO2潴留使血管痉挛血容量和粘度使血流阻力增加肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭发病机理14临床表现肺动脉高压症状与体征：原发疾病的表现：因病而异肺动脉高压表现：

1、P2亢进

2、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等15右心室肥厚表现：

1、剑突下心脏搏动或心音增强

2、活动后心悸

3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等右心室扩大衰竭表现：

1、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音

2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈（？）

3、下腔静脉回流受阻：肝肿大（？）、下肢水肿、腹水呼吸衰竭表现1617肺、心功能代偿期主要是慢阻肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表现肺、心功能失代偿期有呼吸衰竭和心力衰竭表现18并发症肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血（DIC）19实验室和其他检查

二图一片——协助诊断（主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）包括：心电图、超声心动图和胸片其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）20右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；经动态观察后动脉干横径增宽达２ｍｍ以上；中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。横径与气管横径之比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室增大征：心尖圆隆、上翘。21电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波22超声心动图检查

1、右心室流出道内径(≥30mm)2、右心室内径(≥20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大心向量图检查阳性率可达80～95%，主要表现为右心增大图形23鉴别诊断冠心病：易合并存在风心病原发性心肌病：指扩张型者24缓解期治疗是防止肺心病发展的关键原则:增强免疫力，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生.镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗;提高机体免疫力;中医中药治疗;康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。25急性期治疗

积极治疗原发病和诱因：感染是最常见诱因，但也有其他如慢阻肺伴气胸时;改善呼吸功能：关键治疗措施治疗心力衰竭：上述措施效果不佳时或病情重时利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用；因此宜小剂量、作用轻、短疗程强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/2至1/3）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征扩管剂：顽固性心力衰竭者试用26并发症的治疗：主要与呼吸衰竭有关。有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和DIC。后三种多为晚期并发症营养支持治疗27急性肺原性心脏病本病主要由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或其分支广泛栓塞，且并发广泛肺细小动作痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧增高所引起的右心室急剧性扩张和右心衰竭。28诊断要点：病史：常有产生栓子的原发病史；起病急，病人常感呼吸困难等症状等。体格检查：肺栓塞征和心肺体征。辅助检查：血白细胞数可正常或增高，血沉增快。心电图典型改变：X线示：肺下叶卵圆形或三角形浸润影，其底部连及胸膜，亦可有胸腔积液影。29预后肺心病住院病死率在15%左右;主要死因依次为肺性脑病、呼吸衰竭，心力衰竭、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血、全身衰竭等;本病病程中多数环节是可逆的，通过适当治疗，心肺功能都可有一定程度的恢复，发生心力衰竭并不表示心肌已丧失收缩力。30复习思考题哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病？试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？31肺脓肿32［概述］

肺脓肿（lungabscess）是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围形成脓肿。33

［病因和发病机理］病原菌为上呼吸道、口腔的定植菌，需氧、厌氧和兼性厌氧菌，多为混合型感染，厌氧菌占主要地位。34

[分类]1.吸入性肺脓肿：

为最常见类型，占60%左右。病原体经口、鼻、咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因，常为单发性，其发病部位与解剖结构和部位有关。厌氧菌感染在吸入性肺脓肿中占有重要的位置,可达50-90%之多,其它还有葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭形菌和螺旋体等混合感染。35

2.继发性肺脓肿：肺部病变的基础上继发感染引起；还有异物、肺周围病变等。36

3.血源性肺脓肿：

常为两肺外周部的多发性病变，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌为常见。原发病灶可能是皮肤创伤、感染、疖痈或全身某器官组织感染灶等引起的败血症和脓毒血症，其病原菌、脓毒栓子侵入血流进入肺循环栓塞肺小血管，引起肺组织炎症、坏死，形成肺脓肿。37

［病理］急性肺脓肿

慢性肺脓肿：病程迁延3个月以上不能愈合

慢性肺脓肿三个特征：①脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部；②脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通；③脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制，而可跨段、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。38

［临床表现］

急性起病，且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。可有小量咯血或大咯血，脓胸、气胸、胸膜炎等并发症。39［辅助检查］

1.血WBC↑，N>90％，慢性患者血

WBC稍升高，RBC，Hb下降；血沉增快。

2．痰细菌学检查，血培养

3．X线检查

4．纤支镜检查404142

［诊断和鉴别诊断］鉴别诊断：

1．细菌性肺炎

2．空洞性肺结核继发感染

3．支气管肺癌

4．肺囊肿继发感染43

［治疗］急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。

1．抗生素治疗:首选青霉素，强调早期、足量、疗程长。

2．痰液引流

3．手术治疗

4．中医药治疗44慢性肺脓肿手术适应症：病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者；慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救；慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除；并发支气