高血压药物的合理应用xiacl课件

抗高血压药的合理应用高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压概念血压水平的定义和分级收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13988-89高血压≥140≥90I级高血压（轻度）140–15990-99II级高血压（中度）160–179100-109III级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90我国高血压现状：三高三低三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低2004年《中国居民营养与健康状况调查报告》

我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO) SBP>115mmHg 45%胆固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%体重指数>21kg/m2 15%烟草 12%不活动 11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,portionaltojointeffects归因危险度中国35-64岁人群（1992-2002）基线血压与10年总心血管事件发病的相对危险RR

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人数比例(%)21202111135423

全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位我国高血压的负担高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。高血压防治的基本理念高血压的治疗血压控制目标值：1.一般<140/90mmHg2.糖尿病或慢性肾病合并高血压患者<130/80mmHg收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险主要与舒张压升高相关。SBP≥140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素，血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病危险就增加一倍。目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素。高血压治疗的基本要点非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药的疗效高血压治疗的基本要点1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡（一）高血压非药物治疗何时开始治疗？治疗目标是什么？选择什么治疗药物？（二）高血压药物治疗中国高血压防治指南建议以血压水平结合评估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的总危险进行分层，决定是否治疗。高血压的治疗指征降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB血压<160/100mmHg低危，中危患者对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步确诊高血压血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）C+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AF注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药建议将收缩压及舒张压降至140/90mmHg以下老年患者的血压降至150/90mmHg以下有糖尿病或肾病的患者，降压目标是130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注高血压的治疗目标在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗目标直接PTCA的优点

利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂（CCB）ACEIARB

α受体阻滞剂一线降压药物选择降压药物时考虑的主要因素降压疗效与降压外的心血管保护作用降压药物的耐受性和效价比或患者的经济承受能力降压与降压外的心血管保护作用是评价药物疗效的两个主要方面。大量循证医学证明降压治疗的收益主要来自降压本身。

各类降压药之间疗效上的差异是相对的。不同类别降压药除降压外，具有不同的其他作用。

降压与降压外作用降压与降压外的血管保护作用的关系：降压是前提、是根本，超越前提与根本就无从谈心血管的保护作用。但在血压控制的前提下，要选择具有特定血管保护作用的降压药，以使患者能够最大限度的获益。

降压与降压外作用药物耐受性与性价比患者对药物的耐受性和药物的性价比或患者的经济承受能力直接影响患者的依从性。耐受性主要反映药物的安全性及对患者生活质量的影响。在选择降压药时要兼顾血压达标及价格两个因素。

利尿剂利尿剂HCT最初的降压作用是：排钠利尿导致体内钠、水负平衡，血容量减少，心排血量减少和血压下降。长期用药主要由于外周血管阻力降低所致。利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠－钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌细胞膜受体对去甲肾上腺素等收缩性物质的反应性降低。利尿剂作用机制讨论利尿剂作用机制HCT早期外周血管阻力因交感神经系统反射性活动而增加，但不能抵消心排血量的减少，因而血压下降。HCT可激活RAAS系统（可能由血容量减少所继发），使肾素、醛固酮增加，可拮抗HCT的部分降压作用。因而与ACEI或ARB合用是合理的。

20世纪50年代开始使用，25mgbid，副作用较多。90年代使用减少，现在又增加。小剂量HCT（12.5-25mg/d）具有良好的抗高血压作用，副作用少。大于50mg/d降压作用不增加。以小剂量利尿剂为基础的抗高血压治疗可降低老年高血压患者心血管事件。可单用或与其它药合用用于对各级高血压的治疗。利尿剂的应用适应证：合并充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压禁忌证强制性：痛风可能性：妊娠利尿剂的适应证和禁忌证电解质紊乱:Na+,K+,Ca++,Mg++

代谢性碱中毒代谢改变:高血糖,尿毒症,痛风LDL-CandTG神经内分泌激活低血压和氮质血症利尿剂的副作用吲达帕胺作用部位与HCT相似，利尿作用比HCT强。对血管平滑肌有直接松弛作用。2.5mg/d在降低血压的同时，对心指数、肾血流量、肾小球滤过率等无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。逆转左室肥厚。其它利尿剂袢利尿剂（速尿）对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于HCT。主要原因可能是作用时间短。主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血压患者。适应症：肾功能不全充血性心力衰竭其它利尿剂螺内酯适应症：充血性心力衰竭心肌梗死后禁忌症强制性：肾功能衰竭、高钾血症其它利尿剂院前处理醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂心排出量持续减少（20％）和周围血管阻力晚期下降(最初上升之后12－36小时)可能是重要的原因。拉贝洛尔有α阻滞作用，动脉血管扩张，可迅速降低血压。

降低心输出量；阻滞神经元末梢的β受体可减少去甲肾上腺素的释放；作用于中枢神经使肾上腺素能分泌减少；减弱RAAS系统的活性(因为β受体可介导肾素释放)。所有的β受体阻滞剂均可降低血循环中的肾素水平，但抗高血压作用并不直接与此相关。不能排除β阻滞剂对血管组织局部RAAS的作用。

β受体阻滞剂作用机制适应症：心绞痛心肌梗死后充血性心力衰竭（剂量增加）妊娠快速性心律失常禁忌症强制性：哮喘、COPD、AVB（2－3度）可能性：外周血管病、糖耐量异常、运动员和体力活动多的人β受体阻滞剂平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢体发凉心脏抑制：心动过缓、负性肌力作用穿过血脑屏障：失眠、抑郁

β受体阻滞剂的副作用ACEI血管紧张素转换酶抑制剂适应症：充血性心力衰竭左室功能不全心肌梗死后非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿禁忌症强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制周围和组织ACE，使血管紧张素II减少，同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。起效缓慢，3－4周达到最大降压作用，限制钠盐摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对较好疗效。血管紧张素转换酶抑制剂干咳见于5－10％的病人，与肺淤血或伴同疾病如呼吸系统疾病不易鉴别。可能与肺内缓激肽和/或P物质升高有关。咳嗽不是剂量依赖的，更常见于女性和亚洲人，在治疗的一周到数月出现，有时需停药。ACEI的副作用ACEI的副作用由于醛固酮减少可致高钾血症，较少见于肾功能正常者，在充血性心力衰竭及老年人相对较常见。高钾最常见于肾功能受损、糖尿病、同时补钾或使用保钾利尿剂、肝素或非甾体抗炎药（NSAIDs）的病人。蛋白尿。血管性水肿是少见但严重的副作用。ACEI的副作用急性肾功能衰竭。ACEI可增加血尿素氮和肌酐水平。在继续治疗后多数病人肌酐维持稳定或降到治疗前水平。急性肾衰竭更常见于大量利尿致血容量不足、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、优势侧（或单肾）肾动脉狭窄及肾移植受体。在这些情况下，肾素释放增加，血管紧张素Ⅱ水平升高，出球动脉收缩以维持GFR。ACEI降低血管紧张素Ⅱ水平，使出球动脉扩张，GFR降低，导致肌酐水平升高。ACEI的禁忌症血管神经性水肿，过敏及双侧肾动脉狭窄为绝对禁忌症。尽管育龄妇女不是ACEI的禁忌症，但一旦怀疑或诊断妊娠即应停药。如血钾6.0mmol/L或在ACEI治疗后肌酐升高50％，或超过3mg/dL（256mmol/L以上）应停用ACEI。ARB作用机理血管紧张素原非ACE途径

(例如:糜蛋白酶)收缩血管细胞生长钠/水储留交感神经激活肾素血管紧张素I血管紧张素IIACE咳嗽血管性水肿益处缓激肽非活性片段扩张血管抗增殖(激肽)醛固酮AT2AT1ACEIARB通过阻断组织血管紧张素II受体亚型AT1，更充分有效血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩和组织重构。激活血管紧张素II受体亚型AT2，进一步拮抗受体亚型AT1的生物学效应。起效缓慢，6－8周达到最大降压作用，作用持续24小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加疗效。副作用少。ARB适应症：2型糖尿病肾病糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACEI咳嗽禁忌症强制性：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARB降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋－收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素II和α肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般降低血压10%-15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。钙拮抗剂除心力衰竭外,钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂适应症：前列腺增生高脂血症禁忌症强制性：体位性低血压可能性：充血性心力衰竭受体阻滞剂交感神经抑制剂：利血平直接血管扩张剂：肼屈嗪副作用多，不单独使用，可联合药。其它降压药六大类降压药的相同与不同相同之处降压幅度相同不同之处强适应症不同对靶器官保护不同循证医学证据不同根据病人的具体情况，六大类抗高血压药均可以作为首选、单用或联合应用治疗高血压。α受体阻滞剂一般只有在嗜铬细胞瘤、老年高血压伴前列腺增生或联合用药时作为首选。

降压药物选择总原则ARB在预防脑卒中方面优于β-阻滞剂，尤其对老人和左室肥厚的病人HCT更能预防心力衰竭的发生ACEI和ARB能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全ARB改善左室肥厚的效果优于β-阻滞剂在延缓颈动脉粥样硬化方面，钙拮抗剂优于利尿剂降压药物的选择利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI及ARB是主要的降压药物。α阻滞剂仍可考虑使用，尤其合用。降压药物的选择联合用药1234AASK(<92mmHgMAP)HOT(<80mmHg-舒张压)MDRD(<92mmHgMAP)ABCD(<75mmHg-舒张压)UKPDS(<85mmHg-舒张压)降压药物数量在不同血压控制水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量控制血压要用多少种药物?重要的高血压理论10的法则（RuleofTENS）高血压的两种类型（TwoBasicTypes）A20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg10的法则（RuleofTENS）1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninBP六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用10的法则（RuleofTENS）高血压的两种类型

TwoBasicTypes肾素过多（RAAS激活）--65%盐敏感--35%Treatmentforonetypeofhypertensionwillbeineffectivefortheother拮抗RAAS的药物ACEI,ARB,BBSalt-reducingdrugsDiuretics,CCB拮抗RAAS的药物对65%的病人有效。高血压的两种类型联合用药的重要性是控制高血压的关键HOT：单一用药由63％到33％联合用药由42％－50％到93％JNC7：血压比目标血压高20/10mmHg，初始用药可联合用药。联合用药的基本要求联合用药的一般要求为：①两种药物作用机制不同，最好可以互补；②两种药物联用后的降压效果应优于任一独立组合；③联用后不良反应减少，或至少不增加；④为提高依从性，最好每天一次给药，疗效维持24小时以上；⑤联用后有更好的靶器官保护作用。

采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片联合用药方式并发症处理降压联合治疗方案利尿剂＋β-阻滞剂利尿剂＋ACE抑制剂/ARB二氢吡啶类钙拮抗剂＋β-阻滞剂钙拮抗剂＋ACE抑制抑制剂/ARB-阻滞剂＋β-阻滞剂钙拮抗剂＋利尿剂其它1、噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂利尿剂引起的低钾增加心脏骤停。氨苯喋啶和阿米洛利的利尿和降压作用相对较小，与噻嗪类合用的目的主要是保钾。螺内酯，有降低血压及一定程度的利尿作用。耐受性好，不良反应少。在与大剂量ACEI，ARB合用时，在某些病人要警惕高钾血症，如糖尿病、慢性肾功能不全病人。对减轻靶器官损害如左室肥厚及微量蛋白尿尤其有效。袢利尿剂，如速尿，也可与保钾利尿剂合用。在治疗顽固水肿时，有时袢利尿剂与噻嗪类合用，容量不足和低钾是常见的副作用。2、β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂

支持该组合的证据有STOP、MRC及ALLHAT等研究。噻嗪类利尿剂的剂量HCT12.5mg，甚至6.25mg可降低血压。利尿剂和β受体阻滞剂均可降低血压。但无试验证明，β受体阻滞剂可降低高血压患者的心血管发病率和死亡率。β受体阻滞剂加利尿剂组合对心血管发病率和死亡率的有益作用来自利尿剂治疗，对无并发症的高血压患者，应避免这种在联合用药。对老年病人更是如此，他们常为单纯收缩期高血压。心肌梗死后病人及CHF病人。3、抗肾上腺素能药＋利尿剂现在少用。抗肾上腺素能药，如甲基多巴、可乐定、利血平等对高血压的病理生理有许多有益的作用。这些药物减轻心脏/血管肥厚，减少蛋白尿，维持心输出量，降低血管阻力及保持肾灌注。即使在代谢综合征的患者，抗肾上腺素能药对异常的内分泌代谢也有有益的作用，小剂量耐受好。在达到其它类别抗高血压药物相似疗效时，其副作用大。无对心血管发病率和死亡率的循证医学证据。4、钙拮抗剂＋利尿剂大规模临床试验证明钙拮抗剂＋利尿剂有相加的降压作用，非二氢吡啶类更强。因此，从血压的角度看，两者合用是合理的。但利尿剂低钾，而钙拮抗剂尽管不致低钾，有一些利钠作用。因此，两者合用理论上使过多容量缺失。4、钙拮抗剂＋利尿剂钙拮抗剂引起的踝水肿不是钠水潴留引起，而是用于直立时，小动脉收缩减弱，使毛细血管高压所致。因此这种血管扩张性水肿对利尿剂反应不好，而对阻断RAAS（ACEI或ARB）反应很好。5、钙拮抗剂＋β受体阻滞剂短效钙拮抗剂增加心率和心输出量，激活交感神经系统，对心血管不利。长效钙拮抗剂上述作用较小，但部分二氢吡啶类单剂治疗者，数周后仍有这些作用。非二氢吡啶类钙拮抗剂降低交感神经张力。二氢吡啶类增加交感神经活性的作用可为β受体阻滞剂所抵消。因而这种组合在高血压和冠心病是有用的，也有循证医学证据。非二氢吡啶类不要与β受体阻滞剂合用，对窦房结和房室传导有相加的。6、β受体阻滞剂+ACEI/ARB有证据表明这种组合的降压作用小于相加作用，

ALLHAT研究支持这种观点。β受体阻滞剂降压作用在某种程度上，与减少球旁细胞肾素释放有关。肾素减少意味着可用于转化为血管紧张素Ⅱ的血管紧张素Ⅰ减少。结果ACEI作用的基质减少，疗效降低。对ARB也是如此。使用ACEI或ARB后，由于负反馈机制，球旁细胞被刺激，分泌更多的肾素。这种“代偿”性的肾素分泌可为β受体阻滞剂削弱。因此，通过降低使用ACEI/ARB患者血肾素水平，β受体阻滞剂应有相加的降压作用。7、钙拮抗剂＋ARB较之于ACEI，ARB无咳嗽及血管性水肿的副作用。因而其疗效非常类似于钙拮抗剂＋ACEI，但副作用更小。ARB对2型糖尿病的肾保护作用明确，对高血压合并糖尿病的患者钙拮抗剂＋ARB是很好的选择。8、ACEI＋ARB

血压和靶器官保护有相加作用，对血压的相加作用小，对微量蛋白尿及CHF病人的血流动力学的相加作用更明显（CALM研究）。目前认为这个组合应作为严重高血压、心力衰竭或蛋白尿患者治疗的最后选择，特别适合于高血压伴糖尿病肾病，蛋白尿减少胜于单药。9、钙拮抗剂＋ACEI所有钙拮抗剂都可与ACEI合用，合用可能具有协同降压作用。二氢吡啶类钙拮抗剂增加交感神经活性及RAAS活性，这些作用可为ACEI所抵消。这个组合在药理上是有益的。支持的证据有ELSA、PREVENT、INSIGHT及SECURE等试验。10、ACEI+利尿剂