中医药在围手术期快速康复外科中的作用

第第页中医药在围手术期快速康复外科中的作用摘要中医药在外科领域中应用广泛，尤其在围手术期的应用具有独特的作用，包括术前准备、术中和术后镇痛、术后肠功能恢复及免疫等，中医在很多方面能起到比西医更好的效果。中国的快速康复外科还在不断完善与发展中，与此同时应该提倡中医药在快速康复外科中的作用，使快速康复外科围手术期处理方案更具特色。

关键词快速康复外科；中医药；围手术期

中图分类号：R619文献标识码：A文章编号：1006-1533（2017）08-0003-04

TheroleoftraditionalChinesemedicineinperioperativeperiodwithenhancedrecoveryaftersurgery

HUANGJianping

（DepartmentofGeneralSurgery，ShuguangHospitalaffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200021，China）

ABSTRACTTraditionalChinesemedicinehasbeenwidelyusedinthefieldofsurgeryandplaysaspecialroleinperioperativeperiodincludingpreoperativepreparation，intraoperativeandpostoperativeanalgesia，recoveryofintestinalfunction，immune，etc.TheapplicationoftraditionalChinesemedicinecanachievebettereffectsthanWesternmedicineinmanyaspects.TheenhancedrecoveryaftersurgeryisstillinprogressingandperfectinginChina.Atthesametime，theroleoftraditionalChinesemedicineinenhancedrecoveryaftersurgeryshouldberecommendedsoastomakeaschemeforperioperativeperiodwithChinesecharacteristics.

KEYWORDSenhancedrecoveryaftersurgery；traditionalChinesemedicine；perioperativeperiod

快速康屯饪疲enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）概念由丹麦哥本哈根大学胃肠外科医师HenrikKehlet在1997年提出。近年来，ERAS内涵得到扩充，主要涉及麻醉、液体控制、防止恶心呕吐、预防血栓、微创技术、温度控制、早期营养和早期活动等[1]。在围手术期进行标准化、多种方法和多学科干预的目的是为了减少应急反应和术后器官功能障碍[1-2]。这些加快康复的建议通常是有明确的循证医学证据，也有部分是某种共识，但有些措施没有确切的数据支持。荟萃分析显示，系统化的干预可以减少意外事件和并发症的发生[2]。本文探讨中医药在围手术期ERAS中的作用。

1中医参与外科围手术期快速康复

ERAS在国内还处于不断完善与发展的过程中[3]，中医药在很多方面具有特色和优势。事实上，围手术期中医药的应用已积累了较为丰富的临床实践经验，特别是近几年来该方面的研究进展较快，可以检索到很多相关围手术期中医促进术后康复方面的论文。这些研究成果对于促进手术患者的快速康复具有一定的指导意义，但仍缺乏系统的研究和总结。为了让中医更多地参与到提倡多学科干预的ERAS过程中，经过总结和多方讨论，笔者认为应该提出具有中国特色的围手术期中医快速康复外科（Chinesemedicineinenhancedrecoveryaftersurgery，CMERAS）。围手术期CMERAS与传统的中医康复学概念不同，其针对的是术前、术中和术后的关键问题，为围手术期患者提供最佳的中西医结合诊疗方案，减少应激反应和加速术后功能恢复。

2术前沟通是中医情志学说的组成部分

研究表明大多数患者术前有明显的心里不安和焦虑反应，这对手术过程和术后恢复均会产生负面影响，这种状态在中医学中归属于“郁证”、“惊悸”、“怔忡”等范畴[4]。基于中医情志学说理论，术前告知也是CMERAS的基本内容，包括告知患者术前需要做何准备、术中期望什么样的结局、术后是否会放置引流等情况，让患者积极参与到术后康复过程中。这样的准备通常能让患者的满意度提升，亦有助于缩短住院时间和控制疼痛。情志疗法中还包括语言开导疗法、移情易性疗法、顺意疗法、行为干预疗法等，这些措施可使患者从被动接受的焦虑心理状态转变为积极配合并信任接受的乐观心理状态，也有利于创造良好的医患关系，为手术及术后治疗打下良好的基础。目前，中医的针刺疗法包括传统针刺、电针及穴位注射等在治疗术前焦虑方面均有非常重要的地位，不仅疗效显著，而且经济方便，甚至有改善患者免疫力和脏器保护的作用[5-6]。

3中医可以在术前肠道准备中发挥独特作用

传统的术前准备要求患者在手术前夜禁食以防止术中误吸，但是禁食可以导致脱水和胰岛素抵抗，引起术后机体处于分解代谢状态，这对手术结局会产生不利影响[7-8]。麻醉学界很早就开始尝试择期手术6h前不禁食固体食物，2h前不禁食清流质，结果并不增加误吸风险[9]。中医CMERAS的术前肠道准备也不建议禁食，在术前2h可以进食碳水化合物流质和中药汤剂，使手术期间细胞代谢更多地处在合成代谢状态。中药中的理气通肠汤剂有明显增加胃肠蠕动和洗涤肠胃的作用，且方法简单易行。例如将大承气汤、小承气汤和调胃承气汤用于结、直肠术前肠道准备，除具有泻下攻实、洗涤肠胃积滞作用外，还能促进术后肠功能早期恢复[10]。一些比较温和的促进肠道蠕动的中药制剂可以减少抗生素带来的不良反应，也更容易被患者接受。在手术前晚及手术晨给患者口服莱菔子汤剂200ml，对患者术后肠道功能的恢复很有帮助。

4针灸在围手术期镇痛方面的优势

在CMERAS的各种措施中，针刺麻醉是手术中的重要环节。中国特色的针灸麻醉始于20世纪中期，由起初的单纯针刺麻醉代替药物麻醉逐渐发展到以针刺与药物复合麻醉为主，从而更加科学和人性化[11-12]。针灸麻醉在CMERAS中具独特的优势，有其他麻醉方式无可替代的应用前景。针刺是通过影响生理性调节机制，降低患者疼痛敏感性而产生镇痛效应，还可以改善手术中内脏牵拉反应。对全麻来说，硬膜外麻醉对术后肠道功能影响小，而针刺复合麻醉更能减少麻药用量[13-14]。研究表明针刺本身大约可使手术中的疼痛感减轻一半，针药结合可以大大节省麻醉药的用量，从而减轻对患者术后的呼吸抑制、尿潴留及对肠道功能等的影响[14]。

术后疼痛的治疗也是快速康复中非常重要的环节，充分的术后镇痛可以减少应激反应[15]。大量研究证实了针刺镇痛和针刺脏器保护的作用机制，如减轻炎症反应、减少炎症介质的释放和保护肺功能等[16]。在快速康复措施中，建议术后使用非甾体类镇痛药，CMERAS并不排斥术后使用该类药物，但在某些病例选择特定穴位的针刺镇痛更为恰当。

5围手术期贯彻扶正祛邪和辨证论治理念

中医扶正祛邪的理念是尽可能扶正不致留邪，祛邪不致伤正，两者相互联系。这种理念在手术中可以理解为在切除病灶的同时尽可能保留正常组织。现在的手术理念正在从扩大手术范围向缩小手术范围和尽可能保留功能转变，创伤越大，应激反应越大[8，15]。微创手术发展迅速，大多数外科手术都可以通过微创完成，微创化进一步减轻了手术造成的应激反应，非常符合CMERAS理念。扶正祛邪在术后处理中是一个辨证的施治过程。由于手术致湿热外邪内侵、耗气伤血，故术后早期虚实夹杂证候最常见[16]。一般来讲，扶正用于虚证，祛邪用于实证，若属虚实错杂证，则根据虚实的主次予以扶正祛邪兼顾。

辨证论治是中医学的核心，相当于现代治疗理念里强调的个体化治疗，就是为每例特定的患者制定符合自己的治疗方案。很多文章关注术后措施，比如引流放置、进食、血栓预防等，而CMERAS在很多情况下是对西医措施的补充。辩证观念认为，在术后的快速康复中，应该对患者进行个体化施治，比如早期拔除胃管可以减少肺部并发症和促进胃肠功能恢复，但并不适用于有梗阻或吻合口漏风险的患者。术后早期活动对患者有利，应该鼓励并创造条件让患者早期下床活动，但也要看手术情况，对于创伤较大的大手术患者，会需要更长时间的卧床，对这些患者的活动要做到循序渐进的原则[17]。患者的依从性也是一个问题，早期就很好依牡幕颊撸有利于各项措施的展开而加速术后康复[18]。

6中医参与术后肠道功能恢复

术后补液应适量，过多的晶体和水分会导致术后并发症增加并减缓肠道功能恢复[19]。快速康复措施的实施缩短了禁食时间和减少了肠道准备，使患者需要补充的液体相对较少。术后鼓励早期饮食，患者在可以饮食时要及时停止补液，早期进食也给中药汤剂的口服创造了条件。几乎所有腹部大手术都要经历胃肠功能恢复过程，即使不是胃肠道手术，腹部手术后患者也常出现胃肠功能紊乱。目前，对术后胃肠功能紊乱的发生机制尚未明了。一般认为术后肠交感神经系统过度激活是主要原因；其次是术中对胃肠道的损伤或刺激以及麻醉药物的作用；而术后腹腔内炎症和电解质紊乱等多种因素对胃肠功能有抑制作用。目前，西医促进肠道运动的措施不多。胃肠处于麻痹状态时，除了胃肠减压，有研究认为咀嚼口香糖可以促进肠蠕动，该方法简单、安全，但效果并不明显[20]。

在中医认识中，手术出现并发症的原因是手术损伤了人体元气，并导致血失津亏和脉断血瘀，由于术后存在脾胃升降功能失常，运化失司，腑气不通而致胃肠功能紊乱。在胃肠功能允许进食时，及早选择中药内服可加快恢复肠道功能[21]。可根据情况选择大承气汤等攻下通腑法，四磨汤等理气通调法，六君子汤等健脾和胃法，对于术后胃瘫患者可选择大柴胡汤治疗等[10，22]。此外，针灸也可取得较好的疗效，可取足三里、上巨虚、大肠下合穴等，针刺这些穴位可以理脾合胃，通脏导滞[10]。而在某些情况下，可选择多种给药方式，比如腹部外敷、敷贴、直肠给药等，这些都是特色明显的CMERAS方法。

7利用中医药的免疫调节作用加速患者术后康复

通常患者在手术后处以免疫抑制状态，系列措施如微创手术、术前进食适量碳水化合物，甚至护理措施均可改善多项免疫指标。中医辩证研究发现，患者在术后存在不同程度的气虚和血虚[16]，在CMERAS干预措施中可以使用扶正方进行免疫调节，如补中益气汤、四君子汤、六味地黄汤等。多种单药也有免疫增强作用，如黄芪、人参、白术等。中药药理研究发现，具有免疫调节作用的成分主要是多糖类、生物碱、黄酮等，这种调节具有增强和抑制人体免疫功能的双重作用[23]。针灸也具有调节术后免疫状态的作用，其对免疫功能的调节具有整体性和双向性特点，既可扶正提高免疫功能低下者，又可祛邪抑制免疫功能亢进者[24]。针刺可以提高中枢神经系统和血浆β内啡肽以及5-羟色胺等物质，这些神经传导物质可以通过免疫系统影响机体免疫功能的调节，对于吞噬细胞和T淋巴细胞的各种免疫指标，几乎都可以明显提高[12]。

8进一步系统化CMERAS措施，推广CMERAS理念

其实在术后处理中，中医药能发挥更多作用，比如在改善术后盗汗、腹泻、睡眠和消肿止痛、促进伤口愈合等方面均有独特的作用。但对于手术患者，由于中医参与的局限性，临床应用仍以单方和单药为主。无论是方剂还是单药，作用均是多方面的，而有些药物的疗效比较确定，如三七具有止血和活血作用，白芨在止血的同时还可以促进组织愈合，应该辨证论治，施行个体化治疗。总体来说，中医药在围手术期快速康复中具有独特优势，但目前仍缺乏高质量和系统性的研究，应该加快步伐提倡和推广中国特色的CMERAS措施，让祖国医学在外科领域发扬光大。

参考文献

[1]SteenhagenE.Enhancedrecoveryaftersurgery：It’stimetochangepractice！[J].NutrClinPract，2016，31（1）：18-29.

[2]NicholsonA，LoweMC，ParkerJ，etal.Systematicreviewandmeta-analysisofenhancedrecoveryprogrammesinsurgicalpatients[J].BrJSurg，2014，101（3）：172-188.

[3]中加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J].中华外科杂志，2016，54（6）：413-416.

[4]卫勇平，张静.中医药疗法在术前焦虑治疗中的应用评价[J].上海中医药杂志，2012，46（6）：3-5.

[5]陈冰凝，章放香.针刺在围手术期的应用及器官保护作用[J].上海针灸杂志，2016，35（4）：493-496.

[6]吕广春，周嘉.针药复合麻醉在肺切除手术围术期脏器保护作用机制的研究进展[J].上海针灸杂志，2016，35（8）：899-901.

[7]SmithMD，McCallJ，PlankL，etal.Preoperativecarbohydratetreatmentforenhancingrecoveryafterelectivesurgery[J].CochraneDatabaseSystRev，2014，（8）：DOI：10.1002/14651858.CD009161.

[8]ScottMJ，BaldiniG，FearonKC，etal.Enhancedrecoveryaftersurgery（ERAS）forgastrointestinalsurgery，part1：pathophysiologicalconsiderations[J].ActaAnaesthesiolScand.2015，59（10）：1212-1231.

[9]AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommittee.Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration：applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures：anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsandPracticeParameters[J].Anesthesiology，2011，114（3）：495-511.

[10]金鹤，刘岩.中西医结合促进腹部术后胃肠功能恢复应用进展[J].辽宁中医药大学学报，2016，（9）：218-220.

[11]LiuLG，FanAY，ZhouH，etal.ThehistoryofacupunctureanesthesiaforpneumonectomyinShanghaiduringthe1960s[J].JIntegrMed，2016，14（4）：285-290.

[12]丁艺，粟胜勇，李永录，等.针刺麻醉手术临床应用及原理研究进展[J].光明中医，2015，30（6）：1371-1373.

[13]GoldmanN，ChenM，FujitaT，etal.AdenosineA1receptorsmediatelocalanti-nociceptiveeffectsofacupuncture[J].NatNeurosci，2010，13（7）：883-888.

[14]蒋奕红，江伟，蒋雷鸣，等.针刺对吗啡麻醉及镇痛后并发症防治效果观察[J].中国针灸，2010，30（5）：403-406.

[15]AnderssonB，AnsariD，NordénM，etal.Surgicalstressresponseaftercolorectalresection[J].IntSurg，2013，98（4）：292-299.

[16]贾大鹏，李柏.胃肠肿瘤术后患者中医证候演变规律研究概况[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（11）：214-217.

[17]RoulinD，BlancC，MuradbegovicM，etal.Enhancedrecoverypathwayforurgentcolectomy[J].WorldJSurg，2014，38（8）：2153-2159.

[18]ERASComplianceGroup.Theimpactofenhancedrecoveryprotocolcomplianceonelectivecolorectalcancerresection：resultsfromaninternationalregistry[J].AnnSurg，2015，261（6）：1153-1159.

[19]刘畅，饶群，李建国，等.术后限制性液体管理对结肠部分切除