脑血管造影检查技术（X线检查诊断课件）

第一章颅脑X线检查技术第二节脑血管造影检查教学目的与要求：1.了解脑血管造影适应证和禁忌证2.熟悉脑血管造影前准备3.熟悉颈动脉和椎动脉造影检查4.了解术后及并发症处理脑血管造影：——颈动脉造影——椎动脉造影主要针对脑血管疾病和颅内肿瘤等疾病一、适应证和禁忌证（一）适应证脑血管病变如脑动脉瘤、脑血管畸形、动静脉瘘等颅内占位性病如脑肿瘤（二）禁忌症碘剂和麻醉药过敏严重心肝肾功能不全急性感染或高热严重出凝血功能障碍等。二、造影前准备（一）患者准备麻药过敏试验检查心、肝、肾功能及凝血时间术前4小时禁食、禁水向病人家属说明，并征得同意后签字。（二）器械准备DSA设备及高压注射器；穿刺插管器材；心电监护和抢救设备（三）药品准备常用高浓度的非离子型对比剂，抗凝剂，局麻药及各种急救药品。三、颈动脉造影检查——经皮股动脉穿刺插管法——少数经桡动脉和肱动脉途径Seldinger法（塞林格技术）Seldinger技术1953年端典Seldinger首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管作血管造影的方法，为当代介入放射学奠定了基础20世纪50年代中期至60年代，Seldinger技术开始被应用于许多器官，如：经皮、经肝胆管造影、经皮肾盂、输尿管造影等1、消毒（股部、腹股沟、下腹部）2、手术铺巾，触压股动脉位置3、做皮下麻醉4、用手术刀在腹股沟处做米粒大小的切口，并适度分离皮下组织5、用穿刺针呈45°角向皮下穿刺，如有落空感即为穿入股动脉6、拔出穿刺针针芯则有鲜红动脉血喷出为成功的标志7、放入导丝，拔出穿刺针8、放入扩张导管和导管鞘9、放入导管10、在X线电视透视下监视导管的运行，并在一定的时间内向导管内注入少量的肝素盐水抗凝11、导管进入目标血管后，将导管加以固定12、将导管连接高压注射器，注入造影剂；13、摆好摄影位置进行拍片14、摄影后拔出导管，并压迫止血15、术后给予抗生素治疗。颈动脉造影的路径透视下将导管头端送至主动脉弓平面。然后，根据临床需要进行选择性插管造影。1.无名动脉插管将导管尖端置于升主动脉后，旋转导管使尖端朝上并缓慢回抽，抵达无名动脉开口时，即被血流冲入无名动脉内。2.右颈内动脉插管在导管进入无名动脉后，将导管尖端朝内并向上插至第四颈椎平面，即进入右颈内动脉。3.左颈总动脉插管返回到主动脉弓内的导管，保持尖端朝上并缓慢回抽至左颈总动脉开口处，即弹入左颈总动脉内。将导管旋内或旋外并向上插可旋转左颈内或颈外动脉。（二）摄影技术1.颈动脉造影正位（仰卧头颅前后位）（1）体位设计（2）中心线50％～60%的非离子型对比剂。在主动脉弓处注药时，颈动脉造影对比剂总量为20～15ml／次，注射流率12～18ml／秒。颈总动脉注药时，对比剂用量10～15ml／次，注射流率6～8ml／秒，压限450PSI；颈外动脉注药时，对比剂用量6～8ml／次，流率4～6ml／秒，压限300PSI。颈内动脉注药时，对比剂用量8～10ml／次，注射流率6～7ml／秒。DSA的方式：常规脉冲为2~3帧/s，曝光至静脉窦期为止，也可采用超脉冲方式，25帧/s。采用注射延时，先曝光采集mask像1～2秒后，再注射对比剂。（3）标准图像显示：颈内动脉——蝶骨体弯曲向上——眼眶内缘处距中线最近约1cm，然后走向外上方——分出的大脑前动脉——入大脑纵裂——垂直向上达颅骨内板。大脑中动脉——近水平外行，反转向上——大脑外侧裂，再外行至颅内板处。2.颈动脉造影侧位（仰卧头颅水平侧位）（1）体位设计（2）中心线（3）标准图像显示颈动脉——在外耳孔向前上行走——前床突急转向后——分成大脑前动脉、大脑中动脉及其所属分支。颈内动脉颅内段（为虹吸部，向前的分支为眼动脉。其次分支为后交通支及脉络膜前动脉）。对于动脉瘤的显示可加照15~30°斜位，颈内动脉虹吸部可选30°斜位，主动脉弓、颈动脉及椎动脉分离显示用60～65°斜位；四、椎动脉造影检查（一）造影方法经皮股动脉穿刺和椎动脉插管法。1.右椎动脉插管在导管进入主动脉弓及无名动脉后，将导管尖端朝外推进至右锁骨下动脉起始部，继而导管尖端旋向后内并向上插入右椎动脉内。2.左椎动脉插管在导管进入降主动脉后，将导管尖端朝外向上插入左锁骨下动脉近端，再将导管尖端旋内继续向上插至第4～5颈椎水平椎动脉内。（二）摄影技术1.椎动脉造影正位（头颅汤氏位）（1）体位设计（2）中心线：向足端倾斜30°～40°角，通过两外耳孔连线之中点射入。（3）标准图像显示：显示椎动脉颈段呈条状，在岩骨下方急转向内，至中线与枕大孔重叠，然后上升为基底动脉，末端分叉为大脑后动脉，向两侧绕行上升。基底动脉两侧有成对的分支血管，较大者为小脑上动脉。2.椎动脉造影侧位（3）标准显像显示：侧位片上椎动脉入枕大孔后沿枕骨斜坡向前上行走，至鞍背后上方分成大脑后动脉，再向后行走。小脑上动脉位于大脑后动脉之下，走行方向两者近似平行五、术后及并发症处理（一）穿刺和插管所致并发症及其处理1.穿刺部位血肿小的血肿仅有胀痛不适感，可不需处理。较大的血肿可引起压迫症状。出血量大时，可出现休克症状。穿刺部位血肿，出现远端肢体静脉受阻或足背动脉搏动不能扪及时，即应马上治疗。首先可行局部湿热敷，同时静脉注射肝素100～150mg。数小时后无效时，乃行血肿清除术。2.暂时性动脉痉挛——为多次不成功的穿刺和插管时间过长所致。表现为局部疼痛，可能导致动脉内血栓形成而造成肢体坏死。处理方法：患者症状轻者可用普鲁卡因局部封闭。如无效，可用盐酸罂粟碱60mg静脉注射（也可用类似扩血管药替代），每4～6小时1次，也可用交感神经阻滞药皮下注射，以增加血流量。3.假性动脉瘤和动静脉瘘常为器械粗糙、技术低劣和操作粗暴所引起。处理方法：假性动脉瘤可能压迫静脉，继而引起血栓性静脉炎，也可能破裂或导致动脉阻塞。一般认为应尽早手术治疗，切除假性动脉瘤并缝合动脉壁。4.动脉粥样硬化斑脱落为防止肢体发生坏死，一般认为应尽早作动脉切开取出异物、栓子或血栓。5.血管破裂破裂之动脉较小时，发生局部出血和血肿；破裂之动脉较大时，可致大量出血，甚而可以发生休克以致死亡需紧急手术。6.血栓形成血栓小时，不引起症状；增大或脱落引起血管阻塞后，可出现缺血的症状等。处理方法，可用静脉内注射右旋醣酐，无效时可作静脉切开取栓术。（二）对比剂所致并发症及其处理1.休克处理方法：首先使用升压药，如去甲肾上腺素0.5～1mg静脉注射；或新福林10mg肌内或静脉注射。同时，可静脉注射地塞米松5～10mg。必要时还可肌内注射异丙嗦（非那根）25mg。注意保暖和给予氧气吸入。2.惊厥处理方法：及时保护肢体，以免发生骨折，同时保持呼吸道通畅。发现惊厥即刻静脉注射异戊巴比妥0.3～0.5g，或静脉注射副醛1～2ml，或肌内注射副醛2