邮政局商业信函合同书A

长广职工医院蒋国锋心血管病例分析1病例1一名56岁妇女，因"中心性胸闷和呼吸困难3小时"入院。她每天吸20支烟。患者来到急诊室后病症自行消失，期间未行治疗。患者血压为140/86mmHg，脉搏为75次/分，脉律规整。心血管检查正常。心电图表现为胸前导联〔V1-V4〕的T波加深、倒置和呈箭头状。最可能的诊断是什么？急性下壁心肌梗死高钾血症心肌心包炎非-ST段抬高型急性冠脉综合征2急性下壁心肌梗死下壁心肌梗死可导致下壁导联〔即II、III和aVF导联〕的ST段抬高。3高钾血症高钾血症可以导致T波异常，其典型的改变为T波高耸。在极端情况下，还可以导致QRS波群增宽，甚至呈正弦波图像。高钾血症不会引起胸痛4心肌心包炎心肌心包炎可以导致一系列的心电图异常，包括窦性心动过速或其它心律失常、QT间期延长或QRS波群增宽、ST段压低或抬高，以及T波倒置。2从该患者的临床表现来看，她所患的是更急性的病症。5非-ST段抬高型急性冠脉综合征

该患者的病史符合急性冠脉意外的特征。她的心电图表现为胸前导联〔V1-V4〕的T波加深、倒置和呈箭头状，这提示左前降支的近端出现病变。此病变可能已经导致心肌梗死。下壁导联也可能出现ST段和T波改变。其它提示性发现包括ST段压低，尤其值得注意的是，ST段压低呈动态改变〔和胸痛同时出现和消失〕，另外，室性心律失常和ST段或T波改变存在关联。6治疗进行动脉血气分析、安抚患者并给予控制性呼吸给予阿司匹林和溶栓治疗给予阿司匹林、肝素、氯吡格雷、糖蛋白GIIb/IIIa受体拮抗剂，并收入院进行血管造影术给予非甾体类抗炎药，并收入院进行进一步观察给予阿司匹林和低分子量肝素7进行动脉血气分析、安抚患者并给予控制性呼吸

该治疗措施不得当，因为通气过度不太可能是严重心电图异常的原因，并且这会耽误冠心病的治疗，后者可以危及生命。8给予阿司匹林和溶栓治疗

该治疗措施不得当，因为患者的心电图改变不符合溶栓治疗的心电图标准〔即新发的左束支传导阻滞，两个相邻肢体导联的ST段抬高>1mm，两个或以上胸导联的ST段抬高>2mm，或确凿的后壁心肌梗死〕。9给予阿司匹林、肝素、氯吡格雷、糖蛋白GIIb/IIIa受体拮抗剂，并收入院进行血管造影术该妇女患有高危型急性冠脉综合征。该疾病的局部病因是血小板血栓沉积在破裂的冠状动脉斑块上，说明需要抗血小板治疗，同时急行住院患者血管造影术，并视情况借助经皮冠脉介入疗法治疗潜在病变。10给予非甾体类抗炎药，并收入院进行进一步观察

该治疗措施不得当。11给予阿司匹林和低分子量肝素鉴于患者存在严重的心电图改变，该治疗措施是不充分的。学习小知识经皮冠状动脉介入治疗是治疗急性心肌梗死合并心源性休克的最有效一次性治疗方法。12小结前壁导联的T波加深倒置说明冠状动脉左前降支的近端存在严重的病变。急性冠脉综合征患者如果合并明显的T波改变或动态ST段压低，提示患者病情高危，应积极治疗。13病例2一名66岁男性糖尿病患者，因“胸闷、呼吸困难及呕吐1小时〞由急诊科收入院。患者体重超重，双臂血压均为85/50mmHg，脉搏为38次/分，脉律规整。患者面色苍白，皮肤湿冷。临床检查发现，患者颈静脉压升高，双肺野清晰。患者有高血压，每天服用50mg阿替洛尔，血压控制良好。其心电图表现为下壁导联(II、III、aVF)的ST段显著抬高，其侧壁导联〔I导联和aVL导联〕的ST段明显压低。14最可能的诊断是什么？胸主动脉夹层急性下壁心肌梗死β-受体阻滞剂服用过量大面积肺栓塞心肌心包炎伴低血糖15胸主动脉夹层

该患者不具备胸主动脉夹层的典型临床表现，即上背部剧烈的撕裂样疼痛。随着动脉夹层的扩展，疼痛还可以向上或向下蔓延。大面积的A型主动脉夹层可以累及冠状动脉开口处，从而导致心肌梗死，但是该患者的临床表现不符合这一诊断。16急性下壁心肌梗死

该患者的病史非常符合新发的急性心肌梗死，其心电图表现为下壁导联(II、III、aVF)的ST段显著抬高，其侧壁导联〔I导联和aVL导联〕的ST段明显压低。V1和V2导联的ST段对应性压低说明梗死可能向后壁扩展。患者还存在完全性心脏传导阻滞，这在下壁心肌梗死时常常出现〔也可能见于大面积前壁心肌梗死〕。17β-受体阻滞剂服用过量

尽管服用过量的β-受体阻滞剂可以导致极度的心动过缓和低血压，但该患者的病史并不支持该诊断。他的心电图表现为ST段抬高，这在服用过量的β-受体阻滞剂时不会出现。18大面积肺栓塞

肺栓塞可以导致严重的血液动力学异常，可伴有颈静脉压升高，但是该患者的病史和心电图改变不符合这项诊断。19心肌心包炎伴低血糖

心肌心包炎伴低血糖不太可能导致图中所示ST段总体改变，其更常见的临床表现为胸膜炎性胸痛，且经常伴有前驱疾病。20可以立即采取的最正确治疗方法是什么？

a给予高流量吸氧，并急行胸部CT检查，以排除主动脉夹层或肺栓塞b给予阿司匹林和溶栓治疗或急诊行冠状动脉血管成形术c输注异丙肾上腺素对抗心率改变，同时积极进行液体复苏立即进行冠脉再灌注是最有可能改善病情的治疗措施。21给予高流量吸氧，并急行胸部CT检查，以排除主动脉夹层或肺栓塞

高流量吸氧和紧急胸部CT检查有可能延误彻底治疗。就该患者而言，其诊断已无疑问，立即进行冠脉再灌注是最有可能改善病情的治疗措施。

22给予阿司匹林和溶栓治疗或急诊行冠状动脉血管成形术该患者存在大面积心肌梗死，最可能的原因是冠状动脉右主支近端突然闭塞。迅速的再灌注治疗可以逆转这一病变，同时还可缓解患者的完全性心脏传导阻滞〔如心电图所示〕。可根据您所在当地的设备情况，选择如何进行再灌注治疗。如果患者已行溶栓治疗，但90分钟后，患者的心电图仍未恢复正常，应尽可能转院进行抢救性血管成形术。23输注异丙肾上腺素对抗心率改变，同时积极进行液体复苏这不是有效的治疗方法。对于极度的心动过缓，可使用异丙肾上腺素为进行更彻底的治疗做准备，尽管这会存在危险，尤其可以导致快速性心律失常。右心室心肌梗死可导致低血压，此时需要进行液体复苏。该患者可能存在上述情况，但是再灌注治疗才是最紧要的干预措施。24急性心梗最正确治疗给予阿司匹林和溶栓治疗或急诊行冠状动脉血管成形术〔CPI〕25小结对于急性ST段抬高型心肌梗死，需要紧急进行再灌注治疗，可以采用溶栓疗法或血管成形术，应视情况而定。再灌注治疗可以纠正心肌梗死的很多不良病征迅速执行——如果即时执行，再灌注是最有效的治疗措施26病例3一名78岁男性，有既往冠状动脉搭桥手术史，因"左肩臂疼痛伴喉头紧缩感4小时"入院。入院后，患者出现急剧的呼吸困难，呈痛苦貌。经检查，患者面色苍白，大汗淋漓。患者收缩压为65mmHg，脉搏为180次/分，脉律规整。患者平时服用胺碘酮，每日200mg。

27室上性心动过速合并差异传导室上性心动过速合并差异传导可以导致QRS波群宽大型心动过速，如果发生于老年患者，还可以导致血液动力学异常或胸痛。室上性心动过速合并差异传导往往表现为右侧或左侧束支传导阻滞，其QRS波形和图中所示心电图不同，后者为室性QRS波群。如果不清楚QRS波群宽大型心动过速是否为室性，那么应首先按照室性心动过速进行治疗。28尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速是少见的多形性室性心动过速，可伴有电轴改变。4例如心电图中未提供显示心律的条带，但是从各个导联的所记录的心电图来看，几乎未发现电轴改变。尖端扭转性室性心动过速一般继发于QT间期延长，后者只能在具有窦性节律的心电图中见到，可由药物作用〔包括胺碘酮〕或电解质紊乱造成。29室性心动过速

这是最有可能的诊断，其诊断依据有：患者既往曾有重症冠心病病史，现在出现胸痛，并具有典型的心电图改变，即规律的宽QRS波群型心动过速。但不能立即确定心动过速和缺血的因果关系，因为室性心动过速可以导致缺血和损伤，但也可以是缺血的后果之一。室性心动过速还可以表现为房室别离型P波、夺获或融合搏动，以及胸导联向量协调一致〔即，所有胸导联的电轴相似〕。30肺栓塞合并急性右心劳损肺栓塞不太可能导致室性心动过速，尽管它的心电图可以表现为宽QRS波群型心动过速，如窦性心动过速合并右束支传导阻滞。从患者的病史来看，该病例更符合缺血性疾病的表现。31室颤室颤与本患者的心输出量不相符。虽然室颤初期的心电图呈正弦曲线波形，但其可以产生紊乱的心室活动32可立即执行的最正确治疗措施是什么？360焦耳非同步直流电复律给予血小板GIIb/IIIa受体拮抗剂和利多卡因静注，同时急送心脏导管室给予镇静药及200焦耳同步直流电复律给予阿司匹林、吗啡以及溶栓治疗给予12mg腺苷酸，由肘前窝静脉输入〔英国〕33360焦耳非同步直流电复律当出现心搏骤停时，360焦耳非同步直流电复律是正确的治疗措施。因为该患者有心输出量，立即进行电复律是不正确的治疗措施〔且会给患者造成痛苦〕。34给予血小板GIIb/IIIa受体拮抗剂和利多卡因静注，同时急送心脏导管室心肌梗死可能是该患者心律失常的根本原因，应稍后确定是否进行冠脉介入手术。然而，当务之急是针对由心律失常导致的重度血液动力学异常进行治疗。35给予镇静药及200焦耳同步直流电复律因为患者存在严重的血液动力学异常，镇静药及200焦耳同步直流电复律是一线治疗措施。虽然该措施可以在镇静状态下进行，如静脉给予咪达唑仑，但可能还需要麻醉师的紧急帮助。后续的处理措施包括明确患者室性心动过速的根本原因，比方复查12导联心电图。36给予阿司匹林、吗啡以及溶栓治疗

心肌梗死可能是患者心律失常的根本原因，应稍后当患者恢复为窦性心律并复查心电图后再决定是否进行再灌注治疗。37给予12mg腺苷酸，由肘前窝静脉输入

鉴于患者存在血液动力学异常，由肘前窝静脉输入12mg腺苷酸并非恰当的治疗，除非患者被确诊为室上性心动过速。但是，该病例属于室性心动过速合并血液动力学异常。如果确实无法确定心电图是否属于室性心动过速，但也应该按照室性心动过速进行治疗，此时应选择同步电复律。38小结室性心动过速合并血液动力学异常是临床急症，最正确治疗措施是同步直流电复律应该查找室性心动过速的病因，一般多为缺血或梗死，但也可能是由于电解质紊乱或药物中毒造成对于宽QRS波群型心动过速，在不能确诊是否为室性时，按照室性心动过速进行治疗是比较平安的治疗措施39病例4一名58岁妇女，因“胸部中央烧灼样不适和反复呕吐3小时〞就诊。到达急诊室后，给予吸氧、吗啡、甲氧氯普胺以及舌下含服硝酸甘油后，患者病症根本缓解。该患者具有高血压病史10年，血压控制较差，体重超重，且患有糖尿病〔仅采用饮食疗法控制〕。患者一年前曾有类似情况发作，现在的心电图和当时的心电图相似〔左束枝传导阻滞〕。患者血压为180/120mmHg。患者平时服用的药物有：雷米普利10mg、奥美拉唑10mg、多沙唑嗪4mg以及辛伐他汀10mg；这些药物皆每日一次。40最可能的诊断是什么？因心肌缺血导致的室性心动过速胃食管返流病急性前壁心肌梗死合并左束支传导阻滞自发性食管破裂综合征〔Boerhaavesyndrome〕恶性高血压41因心肌缺血导致的室性心动过速室性心动过速可以导致规那么的宽QRS波群型心动过速，且QRS波和P波别离。该患者的心电图呈窦性心律伴左束支传导阻滞。42胃食管返流病

胃食管返流病可能难以和心肌缺血进行区分，因为两者具有很多共同的病症，包括疼痛、恶心和呕吐。患者没有既往心肌缺血病史，且心电图较一年前没有改变，这说明更有可能是返流病而非心肌梗死，尽管两者都有可能。43急性前壁心肌梗死合并左束支传导阻滞

留神电图中存在左束支传导阻滞时，可能较难或不可能判断是否存在确凿的新发梗死征象〔不管是前壁还是其它部位〕。但是对于前壁心肌梗死患者，未经再灌注治疗，病症不可能缓解。44自发性食管破裂综合征〔Boerhaavesyndrome〕自发性食管破裂综合征一般伴有呕吐、突发下胸部疼痛和皮下气肿，并且不经重大治疗〔一般是手术〕，病情不会缓解。该病一般存在低血压。45恶性高血压

恶性高血压不会导致胸痛或呕吐，但可以导致终末器官快速损害，包括肾衰、肺水肿、视网膜损害以及意识模糊。该患者存在左束支传导阻滞，更可能是由于慢性高血压和左心室肥大造成。46进一步治疗应采取哪项措施？溶栓或急诊冠状动脉造影术收入院进行观察，化验肌钙蛋白，并增加抗高血压药物种类静脉输注大剂量的质子泵抑制剂，同时收入院进行急性胃镜检查抚慰患者，并让患者回家静脉输注拉贝洛尔，并收入重症护理病房47溶栓或急诊冠状动脉造影术

因患者已确诊有左束支传导阻滞，且心肌缺血病史不典型，所以不具有溶栓或急诊冠状动脉造影术的指征。如果病史提示缺血，且心电图改变是新发的，或者以往的心电图不存在，那么就需要进行再灌注治疗，因为对于这样的患者群体，溶栓治疗可以最大程度地降低死亡率。48收入院进行观察，化验肌钙蛋白，并增加抗高血压药物种类

尽管胃食管返流病更有可能，但是患者心电图异常和心脏危险因素使得缺血成为患者当前病症的可能解释之一。应将患者收入院进行治疗，直到排除心肌梗死，且其病症得以完全控制，同时对其抗高血压用药方案进行调整。49静脉输注大剂量的质子泵抑制剂，同时收入院进行急性胃镜检查这是针对急性上消化道出血的治疗措施，不适合所述患者的临床状况。50抚慰患者，并让患者回家

只有当排除心肌缺血可能后，才可采取这一措施〔或给予加大剂量的质子泵抑制剂〕。鉴于患者仍有遗留病症，且有异常的心电图表现和心脏危险因素，正确的措施应为住院治疗。51静脉输注拉贝洛尔，并收入重症护理病房静脉输注拉贝洛尔是有效的控制性降压治疗，例如，可用于主动脉夹层或恶性高血压患者。但是对于不伴有急性终末器官损害的慢性高血压，该治疗不适用。52小结胃食管返流病、食管炎以及消化道溃疡难以和心肌缺血进行鉴别左束支传导阻滞可能由既定的高血压〔或结构性心脏病〕引起，也可能由心肌梗死导致。如果反复出现上述病症，那么需进行确定性检查〔通过运动心电图、负荷超声心动图或心肌再灌注扫描〕，以排除缺血性心脏病53病例5一名35岁女性患者，因左侧胸膜炎性胸痛就诊。上述病症在过去的4天内逐渐加重，但和劳累无关。患者平时吸烟。经进一步问诊发现，患者自述曾患“流感〞。她以前仅仅服用过复合型口服避孕药。临床检查正常，无发热。初步血液化验显示全血细胞计数正常，肌钙蛋白I为1.2ng/ml，且D-二聚体正常。胸部X线正常。心电图：II、III、aVF导联PR段下移。54最可能的诊断是什么？高危型非—ST段抬高型急性冠脉综合征急性心包炎病毒性心肌炎导致心衰急性下壁心肌梗死肺栓塞55高危型非—ST段抬高型急性冠脉综合征

非—ST段抬高型急性冠脉综合征在年轻女性中少见，即使有吸烟史。该患者的病史符合典型的心脏缺血疾病，她的心电图呈现为多导联广泛的ST段抬高，不符合冠状动脉单根供血区域的病变表现。56急性心包炎

急性心包炎可以导致ST段抬高，经常被描述为呈"鞍形"或"凹面向上形"。这不符合冠状动脉某一特定供血区域的病变表现。就该患者的心电图而言，这一ST段改变几乎在所有的导联都可以看到。急性心包炎的特征性表现是PR段下移，如上述心电图中的第II、III、aVF导联所示。但是，多数患者不出现这一心电图改变。心包疼痛和胸膜炎疼痛的性质一致，平躺时加重，前倾座位时缓解。据报道，多达半数的特发性心包炎患者存在心肌肌钙蛋白异常。听诊可闻及心包摩擦音，虽然这只是一个暂时的体征，但心包摩擦音不存在时也不能排除这一诊断。急性心包炎的常见病因为新近的病毒感染，但是进行病毒血清学检查的临床意义不大。其它可导致心包炎的病因有心肌梗死、心肌梗死后综合征(Dressler'ssyndrome)、尿毒症、炎症或自身免疫性疾病以及包括结核在内的细菌感染。57病毒性心肌炎导致心衰本病不可能是病毒性心肌炎导致的心衰。心脏肌钙蛋白升高并不一定意味着存在心肌炎，且患者的临床表现也不支持心衰的诊断。58急性下壁心肌梗死

下壁导联存在ST段抬高，但是呈凹面向上，提示心包炎。冠状动脉供给的其它部位也出现了ST段改变，所以不可能是单支冠状动脉闭塞。59肺栓塞

D-二聚体正常，说明不可能是肺栓塞，且患者的心电图改变不符合肺栓塞的表现。60对于该患者，恰当的治疗是什么？给予非甾体类抗炎药，并令