ESH高血压指南的课件资料

ESH高血压指南的课件资料第1页/共48页2007指南再次强调了心血管风险评估高血压的诊断和治疗应该结合总心血管风险的量化评估。大部分高血压患者都伴有其它的心血管危险因素。血压升高的严重程度与血糖、血脂的变化相关，当高血压与代谢危险因素合并存在时，心血管风险的增加超过了两者单独的累加。第2页/共48页2007指南对心血管风险评估的补充第3页/共48页2007指南对心血管风险评估的补充MS第4页/共48页2007指南对心血管风险评估的补充OD第5页/共48页糖尿病和靶器官损害增加心血管风险糖尿病亚临床靶器官损害高危/极高危患者第6页/共48页2007指南对心血管风险评估的补充肾病第7页/共48页MAU成为靶器官损害的常规检测项目微量白蛋白尿(MAU)与心血管疾病发生率的增加相关，并且使患者发生临床大量蛋白尿的风险增加。MAU的筛查应该考虑作为所有高血压病人的常规检查，同样也应该在代谢综合征患者、甚至血压为正常高值的患者中进行。第8页/共48页2007指南对心血管风险评估的补充心血管病第9页/共48页2007ESH

Guidelines

让伴有高危因素高血压患者尽早达标！2007指南

高血压的治疗第10页/共48页再次强调：高血压治疗益处来自于降压本身随机比较试验显示，在血压下降相似的前提下，各类降压药物心血管事件发生率和死亡率差异细微，因而再次强调高血压治疗益处主要来自于降压本身。近期Meta分析都指出了降压对除心衰之外所有事件影响的重要性，无论使用那一类药物，当SBP下降10mmHg，中风和冠脉事件都显著下降。第11页/共48页高危/极高危患者及时启动药物治疗糖尿病肾病启动药物治疗启动药物治疗第12页/共48页2007指南关于高血压治疗目标的补充新指南强调了不仅糖尿病病人，而且诸如伴有中风、心梗、肾功能不全以及蛋白尿的高危或极高危患者，其目标血压都应<130/80mmHg。尽管采用联合治疗，使血压<140mmHg并不容易，<130mmHg则更为困难，尤其是在老年、糖尿病以及伴有心血管损害的患者。第13页/共48页选择哪类药物作为首选是无益的且大部分患者都需要一种以上药物的联合治疗。因此，强调那类药物应作为首选治疗的药物是无益的但证据也显示，在某些情况下，一些药物好于另一些药物，并因而成为优先选择或联合治疗的一部分。高血压治疗益处主要来自于降压本身，每类药物都能显著降低血压从而降低心血管事件。第14页/共48页疗效：354个试验的荟萃分析不同剂量的药物和安慰剂相比的血压降低(mmHg)WaldNJetal.BMJ.2003;326:1419.抗高血压药物的降压幅度一半剂量 标准剂量 加倍剂量Thiazide 7.4/3.7

8.8/4.4 10.3/5.0BB 7.4/5.69.2/6.7 11.1/7.8CCB 5.9/3.98.8/5.9 11.7/7.9ACEI 6.9/3.78.5/4.7 10.0/5.7ARB 7.8/4.510.3/5.7 12.3/6.5第15页/共48页ARBs降压疗效的荟萃分析(43项研究,11281例)

SBP(mmHg)DBP(mmHg)

Losartan8.05.5Valsartan7.54.0

Irbesartan10.06.5Telmisartan9.56.0Candesartan10.06.0

ConlinPR,etal.JClinHypertens.2000;2:253-257第16页/共48页特定情况下ARB的治疗益处ARB对降低左心室肥大、降低房颤发生特别有效，同时还能有效降低MAU和尿蛋白、保存肾脏功能、延缓肾病进程。第17页/共48页ARB是糖尿病患者的理想降压药物MAU阳性的患者应该立即启动药物治疗，即使起始血压尚在正常高值。RAS阻断剂具有理想的降蛋白作用，是一个理想的选择。降低血压对肾脏损害的发生及进程具有有益的保护作用，但是RAS阻断剂具有额外的保护作用，应该成为联合治疗的常规组成药物，如果是单药治疗也是比较理想的选择。第18页/共48页肾病高血压患者的降压治疗为了达到降压目标，肾病高血压患者通常需要联合应用多种降压药物。2007指南中的肾脏损害已不仅仅指糖尿病肾病。为了延缓肾病进程需要满足两个条件：a)严格控制血压<130/80mmHg或更低；b)尽可能将尿蛋白降至正常。第19页/共48页2007ESH指南小结再次强调在高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估糖尿病、靶器官损害、肾病显著增加高血压患者的心血管风险为了更加积极、有效地干预，高危与极度高危的患者应灵活调整启动降压治疗的阈值，尽早治疗，更多获益各类降压药物都能通过降低血压给患者带来保护作用，但RAS阻断剂对糖尿病、肾病患者具有额外的保护作用，应将其作为优先选择，或作为联合治疗的组成部分第20页/共48页安博维四大特点降血压

心脏保护

降蛋白尿，肾功能保护

PPARγ作用

第21页/共48页安博维®抑制AT1的作用更强更持久MazzolaiLetal.Hypertension.1999;33:850-5.时间（小时）安博维更出色地抑制外源性AngⅡ引起的收缩压反应*与安慰剂比较，p<0.01

＋

与安慰剂比较，p<0.05＋＋

与氯沙坦或缬沙坦比较，p<0.05收缩压对外源性AngII的反应105015202530100040608020＋＋＋****＋＋＋*＋安慰剂氯沙坦50mg缬沙坦80mg安博维150mg第22页/共48页与双倍剂量氯沙坦比较:安博维的降压作用更强时间（周）与安慰剂比较，活性药物组各时间点的P值都小于0.001;*与氯沙坦比较，p<0.01Kassler-TaubK,LittlejohnT,ElliottW,etal.AmJHypertens.1998;11:445-53.不同时间点血压的平均变化（mmHg）安博维与氯沙坦降压作用比较（收缩压）*0-3-6-9-12-15-18-21012384567安慰剂氯沙坦100mg/d安博维300mg/d安博维150mg/d第23页/共48页

谷值动态血压的降低(mmHg)动态舒张压0-2-4-6-8-10-12动态收缩压p=0.035p<0.01安博维®150mg(n=211)缬沙坦80mg(n=215)安博维降压疗效显著优于缬沙坦ManciaGetal.BloodPressureMonitoring.2002,Vol7No2:135-142随机、双盲、多中心、平行对照组，治疗8周-11.6-7.5-6.7-4.8第24页/共48页安博维®心脏保护作用第25页/共48页厄贝沙坦

150-300mg安替洛尔50-100mg单盲

安慰剂如果SeDBP

90mmHg加用HCTZ

12.5-25mg如果SeDBP

90mmHg加用

非洛地平

5-10mg双盲厄贝沙坦和安替洛尔在高血压和LVH中:

SILVHIA研究设计-40122448周****MalmqvistK,KahanTetal.AmJCardiol2002:90;1107-12.第26页/共48页厄贝沙坦和安替洛尔在高血压和LVH中：

LVMI下降-20-15-10-5012周244812周2448LVMI(%)-9%-1%-4%-5%-8%-16%厄贝沙坦vs.安替洛尔 p=0.024厄贝沙坦 p<0.001安替洛尔 p<0.001安替洛尔厄贝沙坦MalmqvistK,KahanTetal.JHypertens2001:19(6);1167-76.第27页/共48页2007ESC/ESH欧洲高血压指南：

ARB适应症之一房颤第28页/共48页高血压房颤的防治

有效控制血压（血压达标）预防、逆转心脏重构（形态结构和电）阻断、抑制激活的神经内分泌常规治疗目的

减少新发房颤降低房颤复发延缓房颤进展策略与措施第29页/共48页在持续性房颤转律后维持窦性节律（159例）胺碘酮+厄贝沙坦胺碘酮1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0未复发患者(%)0306090120150180210240270300330360390随访(天)p=0.008LogRank=0.007更低的2月房颤复发率

转律后至首次心律失常复发的时间更长MadridAH,MoroCetal.Circulation2002;106:331-6第30页/共48页为何安博维有助于房颤复律后

维持窦性节律第31页/共48页心房重构：厄贝沙坦治疗的潜在机制血流动力学效应:-减少心房牵拉-降低左室舒张末期压力

预防电重构:-直接作用于心房水平的离子流-减轻交感神经的紧张性

预防结构重构-减少心房纤维化

减少心房扩张和凋亡

MadridAetal.Circulation2002;106:331-6第32页/共48页安博维®肾脏保护作用第33页/共48页APRogramforIrbesartanMortalityandMorbidityEvaluationPRIMEIRMA2IDNT心血管疾病发病率和死亡率微量白蛋白尿临床蛋白尿终末性肾病RRR70%RRR23%ParvingH-HetalNEnglJMed2001;345:870-878LwisEJetalNEnglJMed2001;345:851-860TheIrbesartanMicroalbuminuriaType2DiabetesinHypertensivePatientsStudy

TheIrbesartaninDiabeticNephropathyTrial

第34页/共48页IRMA2:安博维300mg显著降低患者发生

糖尿病肾病的危险性ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.0510152003612182224随访时间(月)患者比例(%)对照组安博维®

150mg安博维®

300mgRRR70%

P<0.0015.2%9.7%14.9%70%第35页/共48页SteenAndersen,etal.DiabetesCare.2003;26:3296-3302.UAE变化(%)安博维®

150mg对照组安博维®

300mg-75-55-35-15-5525369121518212424+10月P<0.01IRMA2:安博维300mg更持久

降低尿白蛋白排泄率第36页/共48页1,715名T2DM高血压、尿蛋白³900mg/天的患者治疗(双盲)5周初筛/入选最短随访时间：近2年

(平均随访时间为2.6年)厄贝沙坦**联用其它抗高血压药物治疗(不包括ACEI，AIIRA，CCB)

以使得各治疗组获得相同的目标血压试验设计IDNT氨氯地平*对照组*第37页/共48页IDNT:厄贝沙坦降压疗效Irbesartan的降压作用与Amlodipine相同020406080100120140160180200Control基线治疗后771601581441401418780877787158(n=569)mmHgIrbesartan(n=579)Averagedose:269mg/dAmlodipine(n=567)Averagedose:9.1mg/dLewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.治疗3个月的目标血压:135/85mmHg。随访51个月第38页/共48页IDNT:安博维显著降低到达主要终点的危险性20%0025507512243648安博维®300mg组（n=570）氨氯地平10mg组（n=567）随访时间（月）对照组（n=569）VS安博维®20%p＝0.02*主要终点：血清肌酐升高达2倍、终末期肾病或各种原因引起的死亡与氨氯地平相比，安博维®降低到达主要终点的危险性23%,p=0.006治疗时间:2.6年到达主要终点*的患者比例（％）LewisEJ,etal.NEnglJMed(《新英格兰杂志》).2001;345:851-860.60第39页/共48页肾脏终点事件：SCr翻倍或ESRD，具体定义是SCr>=6.0mg/dL或接受肾脏替代治疗平均收缩压四分位数>149氨氯地平安博维治疗药物肾脏终点事件的相对危险0.8001.2001.800安慰剂<134134-140141-149安博维

vs氨氯地平＋安慰剂RR=0.67(P=0.0002)PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005;16(10):3027-37.IDNT再分析:安博维300mg具有独立于降压以外的肾脏保护作用第40页/共48页PRIME结论PRIME是关于2型糖尿病高血压患者的患病率/死亡率的综合性研究IRMA2试验证明，安博维能预防或延缓早期糖尿病肾病 进展至明显的肾脏病变,大剂量疗效更加显著IDNT试验证明，安博维在糖尿病肾脏病变的晚期能阻止 肾脏病变的进一步发展和死亡,大剂量是常规选择安博维对肾脏的保护作用独立于其降压作用之外ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.第41页/共48页厄贝沙坦激活PPAR-γ体外实验BensonSCetal.Hypertens2004;43:993-1002Circulation2004;109:2054-2057FoldActivationAP2CD36TelIrbCanValOlmEproLosExpTelIrbCanValOlmEproLosExp01234012345AP2,CD36是两个PPARγ的表达基因，能够体现对PPARγ激活程度第42页/共48页ARBs激活PPAR-γ体外实验%ofMix-treatedcellsaP2-mRNAExp