结直肠恶性肿瘤并急性肠梗阻的转化治疗

结直肠恶性肿瘤并急性肠梗阻的转化治疗

中南大学湘雅三医院普外科李小荣田步宁岳红

E-mail:1624557446@

MGH的主院区位于波士顿美丽的查尔斯河畔，建于1811年，是美国历史最悠久的医院之一，也是哈佛大学医学院建立最早、规模最大的教学医院。一、背景ＭＧＨ医疗区

普通外科主任为DavidW.Rattner，现有16名医生，包括内分泌外科、减肥外科、乳腺外科、结直肠外科、疝外科、胃肠外科、肝胆胰外科、肿瘤外科。

MGH腔镜手术室6二、结肠急性梗阻

结肠内容物不能顺利通过结肠，临床上出现“痛、呕、胀、闭”的急腹症；不仅可以引起肠管改变，而且可引起全身性生理紊乱，处理不当后果严重。

结肠解剖学特点

回盲瓣闭袢性肠梗阻易绞窄。

左半结肠：1、肠腔小；

2、浸润型多见；

3、大便干结。

肠梗阻多见。

8三、

结直肠急性梗阻治疗方法

结直肠肿瘤切除,近端造瘘（如：Hartmann）手术是目前结直肠肿瘤性梗阻的最常用的方法。

9恶性肿瘤患者合并结肠梗阻时，部分病例已属疾病晚期，常伴有腹腔广泛转移、极度消耗或伴有其他严重疾患，难以承受外科手术。10四、结直肠肿瘤合并梗阻治疗新方法

1、结直肠支架治疗已成为结直肠肿瘤梗阻治疗的主要治疗方式（NCCN指南）。

Colon12

支架治疗成功率为96%，约94%的病人可以恢复排便的功能，生活质量评分（Kavnofsky评分）明显上升（30分→80分），生存期达6~9个月。132、左半结肠支架的目的、适应症目的：使堵塞的管腔恢复通畅。适应症：1、良、恶性肿瘤引起结肠道梗阻。2、部分良性狭窄所致的肠道梗阻。143、自扩张金属支架(self-expandingmetallicstent)

1、梗阻性结直肠癌手术前的桥梁治疗

2、不能手术的结直肠肿瘤患者的姑息治疗。15桥梁支架治疗（BTS）：暂时替代结肠造瘘、解除梗阻，恢复肠道通畅，进行充分肠道准备，择期行外科肿瘤根治术。164.支架治疗的优势替代造瘘手术，缩短住院时间，明显减少手术严重并发症发生，将二次手术减为一次决定性手术，减少患者负担。175.循证医学证据CRT研究：84例结直肠恶性梗阻患者随机分组，40例采取急诊I期肠切除吻合术，44例放置过渡性支架，结果发现放置过渡性支架组术后切口感染、吻合口漏等并发症发生率显著低于急诊手术组。18结直肠支架

桥梁支架手术

为手术切除、I期吻合做准备

6、手术方法Colonic1. Guidewireisadvanceddowntheworkingchanneloftheendoscopeandthroughthelesion2. Catheterisback-loadedoverthewireandthroughthescope6、ProcedureColonic3. Thestentdeliverysystemispositionedacrossthelesion6、ProcedureColonic4. ThestentisdeployedColonic5. Stentplacementisconfirmedviafluoroscopicandendoscopicimages237、术后并发症出血穿孔疼痛支架移位支架内肿瘤生长导致梗阻24术后并发症支架末端肿瘤过度生长导致支架末端梗阻溃疡发热……WallFlex™

肠道支架的特点

26

编织设计

良好的径向力

可视性

可回收性Wallstent™优点两者优点的结合：理想的支架

裙状近端设计Flare

环状末端设计Loop

大尺寸&长度Ultraflex™优点优良的设计来自

医生的反馈

...27增强锚定功能，降低了支架移位的风险。

1、近端裙状设计1.DataonfileBostonScientificCorporation6.Repici,UnitedEuropeanGastroenterologyWeek,2001改进的5mmFlare目标28适应解剖结构的能力最小的粘膜损伤2、环状末端处理1.DataonfileBostonScientificCorporation 4.Zollikoferetal,EuropeanRadiology,20007.Camuñez,Echenagusiaetal,Radiology20008.K.Tominagaetal.,Gastrointestinalendoscopy,2001 Source:BostonScientific目标Source:BostonScientific29满足解剖结构需要提高解除梗阻和大便通过能力目标3、大小1.DataonfileBostonScientificCorporation 4.Zollikoferetal,EuropeanRadiology,2000 9.Buchananetal,ColorectalDisease,200010.Baronetal,GastrointestinalEndoscopy,200111.SaundersandBartram,ClinicalRadiology,1998 12.L.Paul,I.Pintoetal,CardiovandIntervRadiology,199913.Soetiknoetal.,GastrointestinalEndosopy,1998

结肠

胃十二指肠Ø

25mm-30mm22mm-27mm22mm-27mmL 60,90,120mm30快速解除梗阻能力降低粘膜损伤的风险保持管腔通畅避免再梗阻

4、良好的支撑力•

径向支撑和压缩力的完美结合

-编制结构的扩张力和镍钛合金的持续支撑力

-镍钛合金在35°C有着最佳径向力大于等于WallstentTM1.DataonfileBostonScientificCorporation 4.Zollikoferetal,EuropeanRadiology,2000 7.Camuñez,Echenagusiaetal,Radiology200012.L.Paul,I.Pintoetal,CardiovandIntervRadiology,1999目标31支架操控性安全和准确地置放X线下完美可视目标5、完美的可视性前提WallFlex™25x120.011”NitinolWireWallstentTM22x90.0067”ElgiloyWire1.DataonfileBostonScientificCorporationImagescourtesyofDr.Arnelo,KarolinskaH.,Stockholm,Sweden32柔软&无创结构非常细（3mm)操控方便、安全6、输送系统目标1.DataonfileBostonScientificCorporation4.Zollikoferetal,EuropeanRadiology,2000 8.K.Tominagaetal.,Gastrointestinalendoscopy,200110.Baronetal,GastrointestinalEndoscopy,2001同轴设计使系统灵活，抗打折，推送力好Braided10FTTSandOTW135cmand230cmlong,0.035iReconstrainable同轴输送系统Source:BostonScientific11.SaundersandBartram,ClinicalRadiology,199813.Soetiknoetal.,GastrointestinalEndosopy,199814.DouglasG.etal.,AJG200233同轴输送系统外套管标记超出狭窄远端4cm，释放后标记放置在狭窄近端，一旦释放，支架近端将超出狭窄末端约2cm,这个标记始终保持固定五、典型病例