业务学习二抗精神药物

业务学习二抗精神药物1第一页，共五十四页，2022年，8月28日常用精神障碍治疗药物的分类抗精神病药antipsychotics抗抑郁药antidepressants抗躁狂药antimanics

又称心境稳定剂mood-stabilizers抗焦虑药anxiolytics2第二页，共五十四页，2022年，8月28日精神障碍的药物靶症状靶症状主要表现药物精神病性症状幻觉妄想等抗精神病药情感症状抑郁或躁狂抗抑郁药抗躁狂药焦虑症状神经症性症状抗焦虑药抗抑郁药器质性症状痴呆或谵妄脑代谢药3第三页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药4第四页，共五十四页，2022年，8月28日三个里程碑1952年：氯丙嗪：阳性症状典型抗精神病药1971年：氯氮平：难治病例非典型抗精神病药1993年：利培酮：社会功能新型非典型抗精神病药5第五页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：分类第一代

(传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂低效价/高剂量:氯丙嗪中效价/中剂量:奋乃静高效价/低剂量:氟哌啶醇第二代(非传统或非典型)抗精神病药5-羟色胺-多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮,齐拉西酮多受体作用药（MARTAs):氯氮平,奥氮平,奎硫平选择性

D2/D3受体拮抗药:氨磺必利多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑6第六页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：分类第一代

(传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂低效价/高剂量:氯丙嗪中效价/中剂量:奋乃静高效价/低剂量:氟哌啶醇第二代(非传统或非典型)抗精神病药5-羟色胺-多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮,齐拉西酮多受体作用药（MARTAs):氯氮平,奥氮平,奎硫平选择性

D2/D3受体拮抗药:氨磺必利多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑7第七页，共五十四页，2022年，8月28日典型抗精神病药：局限性１、不能改善认知功能２、对原发性核心阴性症状无效３、阳性症状缓解率：70%左右４、导致EPS与TD的潜在危险性５、对抑郁和自杀等作用十分有限６、依从性差8第八页，共五十四页，2022年，8月28日非典型抗精神病药：定义１、动物实验：一般不引起动物僵住２、作用受体：D2/5HT2３、血液化学：通常不增高催乳素浓度４、临床效能：阴性症状、认知症状５、副作用：EPS、TD6、非典型一词的模糊性BlinO,etal.CanJPsychiatry1999:44:235-2449第九页，共五十四页，2022年，8月28日非典型抗精神病药：种类１、传统非典型抗精神病药氯氮平２、新型非典型抗精神病药利培酮奥兰扎平奎硫平其他：色汀度、阿米舒必利

Ziprasidone10第十页，共五十四页，2022年，8月28日氯氮平：天使１、对难治性病例的卓越疗效２、无EPS及TD的潜在危险３、改善关键的认知领域４、不导致高催乳素血症11第十一页，共五十四页，2022年，8月28日氯氮平：恶魔１、血液学风险：最大２、过度镇静：最强３、体重增加：最多４、抗胆碱能作用：最重５、惊厥与脑电图异常：最明显６、猝死12第十二页，共五十四页，2022年，8月28日氯氮平：国内外应用状况（2000年）欧美：限于难治性病例日本：至今未获准临床使用中国：全球最大的氯氮平消费国精神分裂症处方量第一位13第十三页，共五十四页，2022年，8月28日2005年抗精神病药市场(处方情况)传统药物及氯氮平占所有患者的63％；维思通为20％

(稳定期＆急性期病人)2005Q3IMS14第十四页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：作用机制15第十五页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：作用机制多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体（D2）阻滞5-羟色胺受体（5-HT2A）阻滞乙酰胆碱受体（M1）阻滞组胺受体受体（H1）阻滞去甲肾上腺素受体（1）16第十六页，共五十四页，2022年，8月28日传统抗精神病药：D2受体阻断作用传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞D2、M1、

H1和1受体17第十七页，共五十四页，2022年，8月28日多巴胺通路18第十八页，共五十四页，2022年，8月28日传统抗精神病药与多巴胺通路黑质纹状体通路——锥体外系副作用（EPS）中脑边缘通路———抗精神病作用中脑皮质通路———复杂的作用（阴性症状）结节漏斗通路———催乳素分泌19第十九页，共五十四页，2022年，8月28日传统抗精神病药其它受体阻断作用阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、思睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用20第二十页，共五十四页，2022年，8月28日新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞21第二十一页，共五十四页，2022年，8月28日氯氮平：多受体阻断作用22第二十二页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药的受体阻断作用23第二十三页，共五十四页，2022年，8月28日受体阻滞作用与临床效应受体治疗作用副作用D1减轻EPSD2抗阳性症状EPS、泌乳D4抗阳性症状5HT2A抗阴性症状5HT2C体重增加α1镇静心血管问题α2减轻抑郁性问题M减轻EPS中枢、外周抗胆碱能反应H1镇静、抗焦虑过度镇静、体重增加24第二十四页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：治疗作用抗精神病作用：抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状)

激活作用(治疗阴性症状)

改善认知功能非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化25第二十五页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：预防复发作用维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40%2年内不用药维持治疗的复发率80%维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯)高剂量组(12.5-50mg/2w)14%中剂量组(2.5-10mg/2w)24%低剂量组(1.25-5mg/2w)56%26第二十六页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：适应证精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗27第二十七页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：禁忌证禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前骨髓抑制者慎用肝、肾、心血管疾病帕金森氏症癫痫严重感染者28第二十八页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药的常见副作用第一代抗精神病药运动障碍(EPS/TD)快感缺乏镇静中度体重增加体温调节障碍高催乳素血症体位性低血压晒斑QT间期延长,致命性心律失常风险(硫利达嗪)第二代抗精神病药体重增加(奥氮平、氯氮平)糖尿病高胆固醇血症镇静中度运动障碍(EPS/TD)低血压高催乳素血症(利培酮)癫痫发作(氯氮平)夜间流涎(氯氮平)粒细胞缺乏(氯氮平)心肌炎(氯氮平)晶体混浊(氯氮平)FreedmanR.NEnglJMed,2003,349(18):1738-4929第二十九页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转氨酶升高催乳素相关不良反应血液学:粒缺等血栓或栓塞2体重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T间期延长抗精神病药物的副作用第三十页，共五十四页，2022年，8月28日EPS：临床类型１、急性肌张力障碍：数小时后２、药源性焦虑或静坐不能：数日后３、药源性帕金森氏综合征：数周后４、迟发性运动障碍：数年后５、迟发性肌张力障碍：数年后６、其他：恶性症状群等31第三十一页，共五十四页，2022年，8月28日体重增加：可能的机制

机制尚不十分清楚社会因素：养病（活动少，营养多）疾病因素：运动不足、食欲亢进等药物因素：高催乳素血症（D2）刺激食欲（D2、5HT2C、H1)镇静效果(H1、α1)AmeryA,etal.IntJPsychClinPract1998;2:S43－4932第三十二页，共五十四页，2022年，8月28日抗胆碱能作用：临床表现１、中枢作用意识障碍高热认知损害精神症状２、外周外周作用口干或流涎，便秘，视物模糊尿潴留，肠麻痹等33第三十三页，共五十四页，2022年，8月28日癫痫发作：典型与非典型药物１、氯氮平日量300毫克以下：1%

300毫克-600毫克：2.7%日量600毫克以上：4.4%２、利培酮、奥兰扎平与安慰剂相似CaseyDE.JClinPsychiatry1997;58:S55-6234第三十四页，共五十四页，2022年，8月28日低血压：典型与非典型药物１、发生机制

α1受体阻滞作用２、最易发生体位性低血压的药物氯氮平氯丙嗪甲硫达嗪CaseyDE.JClinPsychiatry1997;58:S55-6235第三十五页，共五十四页，2022年，8月28日FDA于2005年4月11日公告，要求企业对7种非典型抗精神病药（阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齐拉西酮以及双相作用药奥氟合剂Symbyax）的说明书，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年痴呆症的行为异常综合征”根据17个RCT、三类、4种药的临床研究与分析，发现与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加1.6~1.7倍，主要是心脏病(心力衰竭与猝死)以及肺部感染FDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作FDA,2005-4-11第二代抗精神病药临床使用风险36第三十六页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：用药方法口服：1~2周逐步达到有效剂量，急性期分次

服，急性期过后或慢性病人可每日一次

晚间服，或者中晚二次注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或拒服药的病

人，病情控制后改为口服，如肌注氯丙

嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小时一

次，必要时静脉注射或点滴长效制剂：适用于慢性及不依从的病人37第三十七页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：剂量中文药名英文药名剂量范围（mg/d）氯丙嗪chlorpromazine200~600奋乃静perphenazine12~64氟哌啶醇haloperidol6~20舒必利sulpiride200~1500氯氮平clozapine100~600利培酮risperidone2~6奥氮平olanzapine5~20喹硫平quetiapine300~800阿立哌唑aripiprazole10~3038第三十八页，共五十四页，2022年，8月28日抗精神病药：疗程治疗期：2周内达有效剂量，直到症状控制，一般

需6～8周巩固期：仍继续应用有效剂量至少3～6月或更长维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精

神病药可以逐渐减至治疗量的1/2停药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用39第三十九页，共五十四页，2022年，8月28日新型非典型抗精神病药利培酮40第四十页，共五十四页，2022年，8月28日利培酮：最佳适应证各型首发病例阴性症状为主要表现者伴抑郁症状者伴器质性脑病或有认知功能损害者躯体状况欠佳者老年期患者症状缓解期／慢性阶段的维持治疗41第四十一页，共五十四页，2022年，8月28日利培酮：临床应用要点１、首发病人：剂量宜小，加量宜慢２、推荐日量：2－6mg美国：平均4.3mg；亚洲：3.8mg３、在上述剂量范围内

EPS发生率与安慰剂相似４、日剂量超过6mg时疗效不一定相应提高发生EPS的可能性明显增加42第四十二页，共五十四页，2022年，8月28日利培酮：临床应用要点５、出现锥外系反应者：常意味着剂量过大可考虑减量或加用抗胆碱药６、伴失眠、焦虑、激越者：宜短期合用苯二氮卓类药物43第四十三页，共五十四页，2022年，8月28日首发患者使用利培酮：剂量滴定１、小剂量开始：0.5毫克／日２、缓慢加量

3－5天加量一次每次加0.5毫克３、一般日量：２－４毫克44第四十四页，共五十四页，2022年，8月28日利培酮：小剂量的指征下列情况下，日量宜控制在４毫克以内１、阴性症状突出者２、认知损害明显者３、女性或高龄患者４、躯体状况欠佳者５、有脑器质性疾病背景者６、有联合其他精神药物者７、维持治疗阶段45第四十五页，共五十四页，2022年，8月28日利培酮：适当加大剂量下列情况下，日量可控制在４－６毫克

１、阳性症状十分突出２、难治性病例３、病程较长、多次复发者４、其他抗精神病药无效但耐受良好者46第四十六页，共五十四页，2022年，8月28日新型抗精神药物——奎硫平47第四十七页，共五十四页，2022年，8月28日富马酸喹硫平，由氯氮平结构改造而来，既保留了氯氮平的疗效特点又克服了其粒细胞缺乏、肥胖和抗胆碱能等副作用。对阳性症状的疗效相当于传统药物氯丙嗪和氟哌啶醇。对阴性症状的改善优于上述药物，而与利培酮和奥氮平相当；对难治性病人，多中心双盲研究显示喹硫平的缓解率显著好于氟哌啶醇；对认知症状的各种测试如wisconcin卡片，wechsler记忆量表和连线测验等均表现喹硫平的改善显著优于氟哌啶醇；对情感症状，喹硫平的临床改善率则显著好于利培酮。对认知和情感等症状的进一步改善将使病人有更好的社会功能，更容易重返社会。除精神分裂症以外，喹硫平对双相情感障碍的躁狂发作、抑郁发作治疗也有肯定疗效。48第四十八页，共五十四页，2022年，8月28日不良反应开始服喹硫平时,可能会出现直立性低血压,该不良反应有适应性和自限性，用喹硫平后一或两周内可消失,老年病人或体弱病人在这段时间需要监护。喹硫平可能导致镇静,特别是刚开始用药或加量时,镇静作用一般温和、短暂，可在几周内改善。49第四十九页，共五十四页，2022年，8月28日喹硫平的加药方法常用剂量为150–600mg/d，个别须加至800mg/d(>50%的有效剂量>400mg/d)用法:2次/d;