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文档简介

药店申请纳入医疗保障定点提供材料清单序号材料名称1承诺书2《河北省医疗保障定点零售药店申请表》《沧州市基本医疗保险新增定点医药机构信息登记表》3《药品经营许可证》副本复印件4《营业执照》副本复印件5《开户许可证》复印件6职工花名册（社会保险费缴费凭证、职工的劳动合同复印件、及劳动合同复印件）7执业药师注册证8法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件9与医保政策相对应的内部管理制度和财务制度10经营场所房屋产权证明或租赁合同复印件11药品经营品种及价格清单12经营场所平面图13纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告承诺书填表日期：年月日医药机构名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为医疗保障定点医药机构，现郑重承诺：

1.所提交的申请相关材料真实、合法、有效，3年内未受到过卫健委、市场监管等部门的行政处罚。

2.本单位在成为定点医药机构后，严格履行协议约定，积极配合医疗保障监控信息化建设，持续符合定点条件，并按医疗保障要求传送实时刷卡结算信息，及时办理结算手续。

3.本单位名称、地址、法定代表人等信息发生变更时，按规定向医疗保障经办机构申报。4.所销售药品耗材价格不高于同级同类公立医疗机构价格（零售药店药品销售价格不高于区域内定点零售药店均值）。

5.自愿接受医疗保障部门及社会监督。

6.未能达到上述要求，接受解除协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。法定代表人签字：（加盖单位公章）年月日河北省医疗保障定点零售药店申请表填表日期：年月日零售药店名称（公章）法定代表人及联系电话营业执照统一社会信用代码是否连锁企业营业地址用房产权性质自有□租赁□医疗保障负责人及联系电话职工人数银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号社保参保缴费人数距最近定点零售药店距离米执业药师（西）：人，姓名：执业药师（中）：人，姓名：营业面积药品种数西药：中成药：中药饮片：医保目录内药品种数西药：中成药：中药饮片：经营范围西药+中成药□中药饮片□保健品□医疗器械：一类□二类□申请前营业额（万元）填表说明：申请前营业额，营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。沧州市基本医疗保险新增定点医药机构信息登记表医药机构名称医药机构地址邮政编码法定代表人联系电话医保负责人联系电话医疗机构性质①非营利性□营利性□②公立□民营□医疗机构类别医疗机构执业许可证号医疗机构等级开户银行名称银行账号定点医疗机构权限职工医保□普通门诊□住院□门诊慢病□门诊重症□居民医保□普通门诊□住院□门诊慢病□门诊重症□县级

经办

机构

意见(印章)

年月日市局意见(印章)年月日备注：1、医疗类别包括：综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所、卫生院等。2、此表一式三份，随新增定点医药机构申请材料一并上报市级经办机构。

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