人体寄生虫学：血吸虫

PAGE1福建医科大学教案（首页）课程名称：人体寄生虫学 授课对象系别：医学系年级：2013级班级：临床医学、定向本单元（章节）学时数2学时课程类型大课（√）实验课（）讨论课（）章节题目日本血吸虫教学目的了解日本血吸虫成虫、虫卵等形态特征；掌握它们的生活史特点、对人体的危害与致病机制以及实验诊断方法；熟悉流行因素及防治原则。教学内容重点（△）难点（○）疑点（？）时间分配举例/教具日本血吸虫1、日本血吸虫成虫、虫卵、毛蚴、尾蚴等形态特征。2、日本血吸虫生活史特点。3、对人体的危害及致病机制。4、伴随免疫的概念5、实验诊断方法。6、日本血吸虫病流行与防治。△△△、○△△1020291713利用powerpoint幻灯片示：日本血吸虫成虫、虫卵及各期形态图，生活史图，日本血吸虫在肠系膜静脉寄生图，肝脏虫卵肉芽肿病理标本，中间宿主钉螺、晚期血吸虫病人照片。讨论、思考题、作业：1、日本血吸虫寄生在终宿主的门脉—肠系膜静脉系统，为何虫卵随粪便排出体外？2、血吸虫的致病期有哪些？主要致病期是什么？简述它们的致病机制及临床表现？3、血吸虫在人体引起的病变主要在什么部位？为什么？4、阐述血吸虫虫卵肉芽肿的形成机理及日本血吸虫虫卵肉芽肿的特点。5、简述血吸虫虫卵肉芽肿的形成对机体的利弊关系。6、日本血吸虫病的病原学诊断方法有哪些?慢性及晚期血吸虫病患者宜采用何种病原学诊断方法？为什么？7、哪些吸虫不寄生在肠道，但可在粪便中检查到这些虫卵？为什么？参考书目：诸欣平主编：《人体寄生虫学》（第八版）；詹希美主编：《人体寄生虫学》8╱7年制（2010年7月第二版）；沈继龙主编：《临床寄生虫学检验》（第4版）；吴观陵主编：《人体寄生虫学（第3版）（精装）》。许隆祺等主编《中国人体寄生虫分布与危害》（第一版）。授课教师：刘光英职称：副教授2015年4月29日日本血吸虫（P101）Schistosomajaponicum引言：１、寄生人体的血吸虫有６种：日本血吸虫、曼氏血吸虫、埃及血吸虫、间插血吸虫、湄公血吸虫、马来血吸虫。前三种流行范围最广，危害最大。２、我国只有日本血吸虫，故又简称血吸虫。因♀、♂异体，又名日本裂体吸虫。本虫为我国五大寄生虫之一，引起的血吸虫病危害严重，影响“五生”（即生产、生活、生长、生育和生命），且在我国流行历史悠久，据湖南长沙马王堆西汉女尸及湖北江陵西汉男尸体内发现典型血吸虫卵的事实，证明2100余年前，我国长江流域已有日本血吸虫病的流行。３、世界：十大热带病之一。主要分布于亚、非、拉。一、形态（Morphology）：成虫：1、♀虫：细长（12～28mm×0.1～0.3mm），圆柱状，黑褐色（因肠管内含消化或半消化的血液）；口、腹吸盘较小，位于虫体前端，肠管在腹吸盘前分为两支，向后至虫体中部合并为一盲管；卵巢一个，长椭圆形，于体中。2、♂虫：粗短（10～20mm×0.5～0.55mm），镰刀状，乳白色；腹吸盘后有抱雌沟，肠管在体后1／3合并为一支；3、♀、♂合抱：虫卵：椭圆形，淡黄色，无卵盖，卵壳较薄，有一小侧刺，成熟卵内含一毛蚴。毛蚴：梨形或椭圆形，灰白色，半透明；前端较宽，有一锥状突起，并有一顶腺及一对侧腺（头腺）；全身被有纤毛。尾蚴：叉尾型，分体部和尾部，尾部分叉。有头器，口、腹吸盘；头腺（1个），钻腺（穿刺腺）5对（腹吸盘前2／后3）。生活史（Lifecycle）：产卵部位：肠粘膜下层的静脉末梢，卵分布于肝、结肠。虫卵入肠腔随粪便排出原因：成熟卵（活卵在组织中11天发育成熟，内含毛蚴）内毛蚴分泌的SEA使肠壁组织炎症、坏死，形成脓肿，在血流的压力、肠蠕动、腹内压增加的情况下→虫卵连同坏死组织脱落进入肠腔，随粪便排出宿主体外。疫水定义：含血吸虫尾蚴的水体生活史要点★终末宿主：人；保虫宿主：牛、犬等；中间宿主：钉螺；寄生部位：门脉—肠系膜静脉系统（主要在肠系膜下静脉）；感染期：尾蚴；感染途径：皮肤；从感染→成虫产卵：约24天；成虫寿命：平均4.5年，长者可活40年。三、致病（Pathogenesis）：主要为免疫性疾病——超敏反应Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ致病期：尾蚴、童虫、成虫、虫卵。主要致病期：成熟虫卵基本病变1、尾蚴（引起Ⅰ、Ⅳ型超敏反应）：机械性损伤+化学毒性作用（如尾蚴钻腺分泌蛋白酶溶解皮肤及抗原作用）→皮肤损害和变态反应：皮肤瘙痒、丘疹、重者全身水肿和红斑，称尾蚴性皮炎（多见于重复感染者）。附：尾蚴性皮炎（稻田皮炎、国外称游泳者痒症）——系禽、兽类血吸虫尾蚴（如鸭的毛毕属尾蚴或牛、羊的东毕属尾蚴）侵入人体皮肤引起的Ⅰ、Ⅳ型超敏反应。尾蚴侵入后，仅皮肤内寄生，且不发育为成虫。2、童虫（引起Ⅰ型超敏反应）：移行到肺部引起肺部血管炎、栓塞、破裂、细胞浸润和Ⅰ型超敏反应。表现咳嗽、发热、全身不适、荨麻疹、痰中带血、血中E细胞↑等。3、成虫（引起Ⅲ型超敏反应）：机械性损伤+免疫复合物的形成→静脉内膜炎、静脉周围炎。形成免疫复合物→肾小球病变→肾病综合征：蛋白尿、水肿、肾功能↓。4、虫卵（引起Ⅳ型超敏反应）：成熟卵内的毛蚴分泌的SEA刺激T淋巴细胞产生多种淋巴因子→嗜酸、嗜中性细胞、浆细胞、淋巴细胞、纤维母细胞浸润形成以虫卵为中心的肉芽肿（即虫卵肉芽肿）。急性期——嗜酸性脓肿，慢性期——假结核结节。部位：肝内门静脉分支（窦前脉）、结肠壁静脉（尤以直肠、乙状结肠和降结肠为最多）。临床表现1、急性血吸虫病（≤6m）：多见于无免疫力的初次重度感染的青壮年、儿童和慢性病人再次感染者。接触疫水后14～75天（多数为35～56天），表现畏寒、发热、咳嗽慢性血吸虫病（90%）：急性血吸虫病未彻底治疗或疫区居民反复接触疫水，经少量、多次感染后，获得部分免疫力→慢性血吸虫病：大多数无临床症状（无症状型），部分病人有腹痛、腹泻、粘液血便、肝脾肿大、消瘦、乏力等症状（有症状型）。晚期血吸虫病（不可逆、难治）：虫卵肉芽肿纤维化→肝硬化、门脉高压、严重生长发育障碍或结肠显著肉芽肿性增殖的患者。常并发上消化道出血、肝性昏迷。临床分四型：A、巨脾型：脾肿大超过脐平线或横径超过腹中线，脾功能亢进。B、腹水型：门脉高压与肝机能代偿失调→大量的漏出液、腹胀/痛、食后饱胀、呼吸困难等。C、侏儒型（已极少见）：儿童时期反复感染→垂体前叶功能和性腺功能障碍→生长激素和性激素分泌受到抑制。表现：身材矮小、性器官发育不良、缺乏第二性征、面容苍老、智力接近正常。D、结肠增殖型（结肠肉芽肿型）：以结肠病变为突出表现，表现为腹痛、腹泻、便秘或便秘与腹泻交替出现，重者出现不完全性肠梗阻或引起肠壁溃疡，形成息肉，可诱发结肠癌。4、异位血吸虫病（常见于肺、脑）：异位寄生：日本血吸虫成虫在门脉系统以外的静脉内寄生。异位损害（ectopiclesion）或异位血吸虫病：血吸虫成虫或虫卵在门脉系统以外的器官组织引起的病变。原因：1、急性、重度感染→异位寄生产卵。2、慢性、晚期患者门腔吻合支扩大→卵随血流到其它器官。3、进入肝内的虫卵越过肝窦至肝静脉，经肺进入体循环。A、脑型血吸虫病：B、肺型血吸虫病：干咳，伴少量白色泡沫痰、偶可带血。C、胃型血吸虫病：上腹痛、上消化道大出血、胃穿孔和幽门梗阻等症状。D、皮肤型血吸虫病：多发性丘疹或脓疱。四、免疫：伴随免疫——宿主初次感染血吸虫后，可产生一定的免疫力，但这种免疫力只表现对再次感染的童虫有杀伤作用，而对体内原有成虫没有作用，成虫仍能长期存活和产卵。一旦清除了这些成虫，则宿主对再感染的相对免疫力亦逐渐消失，这种感染与免疫力并存的现象称为伴随免疫（concomitantimmunity）。五、诊断（Diagnosis）：（一）病原诊断：粪检：A、直接涂片法：急性患者的粘液血便易查见虫卵。B、水洗沉淀法或尼龙袋集卵：常结合C使用。C、毛蚴孵化法：为普查血吸虫病的常规方法。直肠粘膜活组织检查：适用于慢性特别是晚期血吸虫病感染者。虫卵（+）——鉴别死、活（二）免疫诊断：A、皮内试验：符合率90%，有假阳性，与其它有交叉反应。B、尾蚴膜试验：C、环卵沉淀试验（COPT）：国内最常用，与活虫卵有关，符合率97.3%，环沉率≥5%（+），但在基本消灭及已消灭的地区，环沉率≥3%即视为（+）。可作为疗效及防治效果考核。D、酶联免疫吸附试验（ELISA）：检测抗原或抗体，敏感性、特异性高，可作诊断病人、考核疗效、血清流行病学调查和监测疫情。六、流行（Epidemiology）：1、地理分布与流行概况：世界——分布于东南亚的中国、日本、菲律宾及印度尼西亚等。中国——长江流域及其以南的湖北、湖南、江西、安徽、江苏、云南、四川、重庆、浙江、广东、广西、上海、福建等13个省、市、自治区，危害十分严重。建国以来，党和政府非常关心疫区人民的身体健康，组织大规模的防治和研究工作，取得举世瞩目的成就，截止1996年底，已有上海、广东、福建、广西、浙江宣布达到血吸虫病传播阻断的标准。据了解，近年来，全国血吸虫病疫情出现反复，局部地区疫情明显回升，1995年我国血吸虫流行县市区391个，到2001年增加到418个，受血吸虫威胁的人口从6189万人增加到9903万。目前，我国血吸虫病的疫情仍十分严重，全国有7个省的110个县（市、区）尚未控制血吸虫病的流行，现有血吸虫病病人81万，钉螺面积35.2亿平方米，受血吸虫病威胁人口约有6500万人。2、流行环节：A、传染源：患者、带虫者、保虫宿主B、传播途径：三个重要环节——含有血吸虫卵的粪便下水，钉螺存在，人、畜接触疫水。C、易感者：指对血吸虫有感受性的人或动物。不同种族和性别的人均易感。3、流行因素：A、自然因素：指中间宿主钉螺及与其孳生和血吸虫幼虫发育等有关的地理环境、气温、雨量、水质、土壤、植被等。故感染率春、夏、秋〉冬，特别在热天大雨过后。B、社会因素：包括社会制度，农田水利建设，人口流动，经济、文化、医疗卫生水平及生产、生活方式等。4、流行区类型：按地理环境、钉螺分布以及流行病学特点可分为三种类型。⑴平原水网型：主要分布在长江三角洲如上海、江苏、浙江等处，这类地区河道纵横，密如蛛网、钉螺沿河岸呈线状分布。人们因生产和生活接触疫水而感染。占全国钉螺总面积的7.9％。⑵山区丘陵型：主要在我国南部，如四川、云南等地，但华东的江苏、安徽、福建、浙江，华南的广西，广东都有此型。钉螺分布单元性很强，严格按水系分布，面积虽不很大，但分布范围广，环境极复杂。占全国钉螺总面积的10％。⑶湖沼型：主要分布在湖北、湖南、安徽、江西、江苏等省的长江沿岸和湖泊周围。存在着大片冬陆夏水的洲滩，钉螺分布面积大，呈片状分布，占全国钉螺总面积的82.1％。七、防治（Prevention）：综合性防治措施——以往重点灭螺，现在重点为药物治疗、疾病控制。1、消灭传染源：查治病人、病畜，杀灭鼠类吡喹酮（首选药物，安全有效）：利用吡喹酮开展群体化疗已作为我国血吸虫病防治策略的一个重要组成部分。新药：蒿甲醚、青蒿琥酯（硝硫氯胺、精制敌百虫：用于病畜治疗。）2、消灭钉螺：土埋灭螺、天敌灭螺、药物灭螺（灭螺药：氯硝柳胺）3、加强粪便管理和保护水源：4、安全用水：使用井水和自来水（尾蚴在水中活1～3天，蓄水3天后使用）；用水消毒（急用时）：漂白粉1g或3%碘酊15ml/50kg水，15min后即可使用。个人防护：避免接触疫水或穿防护靴、防护裤，涂擦防护药，口服预防药。复习思考题1、毛蚴孵化法为什么只能用于诊断血吸虫病，而不能诊断其他吸虫病?毛蚴孵化法是依据血吸虫卵内毛蚴在适宜温度的水中，短时间内可孵出的特性而设计，适用于血吸虫病患者的粪便检查。其特点是将沉淀法和孵化法结合进行，可提高检出率。吸虫纲的吸虫只有肝吸虫卵与血吸虫卵的内容物相同是毛蚴，但是肝吸虫卵只有在螺类的消化道内孵化出毛蚴，在水中不能。2、日本血吸虫病的病原学诊断方法有哪些?慢性及晚期血吸虫病患者宜采用何种病原学诊断方法？为什么？病原学诊断是确诊血吸虫病的重要依据。病原学诊断方法：粪便直接涂片法、尼龙袋集卵法、毛蚴孵化法、定量透明法、直肠镜活组织检查。粪便直接涂片法主要用于急性血吸虫病感染的检查，此法操作简便，但虫卵检出率低；毛蚴孵化法可提高急性血吸虫病感染的检出率。直肠镜活组织检查主要针对慢性特别是晚期血吸虫病感染者，因从粪便中查找虫卵相当困难，故直肠镜活组织检查有助于发现沉积于肠粘膜内的虫卵。免疫学检查作为血吸虫病感染的辅助检查方法，在临床上具有一定的诊断意义，常用的方法有：环卵沉淀试验、IHA、ELISA。3、哪些吸虫不寄生在肠道，但可在粪便中检查到这些虫卵？为什么？吸虫纲的肝吸虫寄生在肝胆管、肺吸虫寄生在肺部、血吸虫寄生在门脉-肠系膜静脉系统。肝吸虫寄生在肝胆管，成虫产卵随胆汁混入粪便。肺吸虫寄生在肺部，所形成的虫囊与支气管相通，虫卵随痰吞咽后随粪便排出。血吸虫卵一部分经肠壁进入肠腔，由于成熟卵内毛蚴的分泌物可透过卵壳，引起虫卵周围组织和血管壁发炎坏死，在血流的压力、肠蠕动和腹内压增加下，虫卵可随破溃的组织落入肠腔，随粪便排出。4、血吸虫在人体引起的病变主要在什么部位？为什么？血吸虫病的主要病变是由虫卵所致，受累最严重的组织与器官是肠管和肝脏。日本血吸虫成虫主要寄生于人的门脉-肠系膜静脉系统内，其生长发育所需要的营养来源于宿主血液中的各种营养成分。雌雄虫逆血流移行至到肠粘膜下层的静脉末梢内并交配产卵，一部分虫卵循门静脉系统流至肝门静脉并沉积在肝组织内，另一部分虫卵经肠壁进入肠腔。当卵内毛蚴所分泌的SEA透过卵壳后，可形成虫卵肉芽肿，产生炎症及坏死，破坏血管壁及肠粘膜组织，在血管内压、腹内压力增加以及肠蠕动加速的作用下，使肠壁坏死组织向肠腔内溃破，虫卵可随溃破的坏死组织一起落入肠腔，随粪便（脓血便）排出体外。不能排出的虫卵在宿主组织中逐渐死亡钙化。5、阐述血吸虫虫卵肉芽肿的形成机理及日本血吸虫虫卵肉芽肿的特点。血吸虫病的主要病变是由虫卵所致，受累最严重的组织与器官是肠管和肝脏，从免疫病理的角度来看，虫卵的主要致病因子是其所释放的SEA。当卵内毛蚴成熟后，不断地分泌SEA，经卵壳上的微孔渗透到周围组织，经巨噬细胞吞噬处理，并呈递给Th细胞，同时分泌白细胞介素1（IL-1），激活Th，使其产生多种淋巴因子，如嗜酸性粒细胞刺激素（ESP）、巨噬细胞游走抑制因子（MIF）、成纤维细胞刺激因子（FSF）、γ-干扰素、IL-2等，除刺激相关细胞大量增殖外，并能促使嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等向虫卵周围集聚，与淋巴细胞一起构成以虫卵为中心的组织肉芽肿。日本血吸虫产卵量大，一条成熟雌虫每日可产300～3000个卵，虫卵常成簇沉积于组织内，所以虫卵