医学复习资料：一定要看

第一部分外科基础甲乙丙型切口愈合：甲：愈合优良、没有不良反应的初期愈合；乙：愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙：切口化脓，需切开引流者。三类切口~I清洁切口：缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术；II可能污染的切口：胃大部切除术、胆囊切除术；III污染切口，邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如穿孔阑尾切除术、肠梗阻肠坏死手术等。拆线：头面颈4-5天，下腹部、会阴部6-7天，胸部、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，减张缝线14天。第二部分神经外科颅骨骨折：颅前窝骨折：熊猫眼、脑脊液鼻漏颅中窝骨折：鼻漏、耳漏，脑神经损伤VIIVIIIIIIIIIVVVI颅后窝骨折：乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现黏膜下淤血。IXXXIXII损伤。【CT诊断对颅后窝骨折最佳！】熊猫眼：颅前窝骨折，骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑，称为“熊猫眼”或“眼镜征”。脑脊液鼻漏/耳漏CSFrhinorrheaorotorrhea：颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出。颅骨骨折的分类：按骨折形态：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、传入骨折；按骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折；按创伤性质：闭合性、开放性；颅骨骨折手术指征：1凹陷>1cm，2位于重要功能区，3骨折片刺入脑内，4骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者。脑损伤：加速性损伤~相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。此方式造成的损伤主要发生在着力部位。减速性损伤~运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。如坠落或跌倒时头部着地。这种损伤不仅发生于着力部位，也常发生着力部位对侧，即对冲伤。挤压性损伤~两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，称为挤压性损伤，如车轮压扎伤和新生儿产伤等。弥漫性轴索损伤：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断及治疗均较困难，预后差。脑震荡：伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。意识丧失持续数十分钟，一般不超过半小时，意识恢复后，出现逆行性遗忘。多数在2周内恢复正常。原发性脑干损伤临床表现：分为原发性和继发性。前者是受伤当时直接发生的脑干损害。后者是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝对脑干压迫所造成的损害。原发性：1）意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。2）瞳孔变化：较常见。各种形式都有。3）眼球位置和运动异常：损伤到IIIIVV神经核。4）椎体束征和去脑强直：后者为脑干损伤的特征性表现。5）生命体征变化：呼吸功能紊乱，血压下降，脉搏细弱。6）内脏症状：消化道出血和顽固性呃逆硬膜外血肿：主要来自脑膜中动脉，中间清醒期，CT示双凸形。Epiduralhematoma：约占外伤性颅内血肿30%，大多属于急性型。主要来源是脑膜中动脉。最多见于颞部、额顶部和颞顶部。存在中间清醒期。硬膜下血肿：主要来自脑皮质血管，多为对冲性脑挫伤所致，新月形Subduralhematoma：约占外伤性颅内血肿的40%，多数急性或亚急性。急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面，可视为脑挫裂伤的并发症。硬膜外血肿多见于着力部位；硬膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。对冲伤：硬膜下；着力伤：硬膜下、硬膜外；头皮血肿分类：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿脑疝分类：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝颅内压intracranialpressure，ICP：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压为代表。正常为80-180mmH2O。超过200为颅高压。三联征为头痛、呕吐、视神经乳头水肿。第三部分颈部外科甲状腺单纯甲状腺肿的手术指征1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者2）胸骨后甲状腺肿3）巨大甲状腺肿影响生活和工作者4）结节性甲状腺肿继发有功能亢进者5）结节性甲状腺肿疑有恶变者甲亢的手术指征、禁忌症、并发症手术指征：1）继发性甲亢或高功能腺瘤；2）中度以上的原发性甲亢；3）腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或I131治疗后复发者5）妊娠早、中期具有上述指征者禁忌症：1）青少年甲亢患者；2）症状较轻、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者并发症：术后呼吸困难和窒息；喉返神经损伤；喉上神经损伤；甲状旁腺功能减退；甲状腺危象甲亢术前准备：特殊的药物准备最重要环节，药物准备的主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求达到：①患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；②脉率＜90次/min；③基础代谢率＜+20%。在这样的情况下手术，便可使手术的安全性提到一个相当高的程度。病理：甲状腺癌的病理分型及临床特点1）乳头状腺癌：甲状腺癌总数的70%，和儿童甲状腺癌的全部。中青年女性多见。分化好，生长缓慢，恶性低。较早出现颈淋巴结转移，预后较好。2）滤泡状腺癌：15%，50岁左右女性多见。发展较快，中度恶性，且有侵犯血管倾向。预后不如乳头状腺癌。甲状腺滤泡癌起源于滤泡上皮细胞。3）未分化癌：5-10%，多见于老年人。发展迅速，高度恶性，50%颈淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运转移到远处。预后很差，平均存活3-6个月。4）髓样癌：少见，发生于滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。术式：甲状腺癌手术方式选择1）腺叶次全切仅适用诊断为良性疾病，术后诊断为孤立性乳头状微小癌。2）腺叶+峡部切除术适用肿瘤直径<=1.5cm，明确局限于一叶者。3）近全切除术适用于肿瘤直径>1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。4）甲状腺全切除术适用高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。并发症：甲状腺大部分切除并发症1）术后呼吸困难和窒息：最危急，多在术后48h内。常见原因：出血及血肿压迫，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤（后支损伤，声带处于内收位使声门关闭）处理方法：先试行插管，插管失败后行气管切开。2）喉返神经损伤：多为直接损伤，单侧为声音嘶哑，双侧为声带麻痹，呼吸困难。3）喉上神经损伤：多为切断甲状腺上动、静脉时未贴近甲状腺，或集束结扎甲状腺上动、静脉所致。内支损伤：咽喉黏膜感觉丧失，引起误咽；外支损伤：环甲肌瘫痪，使声带松弛，发音变化。4）甲状旁腺功能减退：可能低血钙。出现症状通常在术后1-7天，多数是48h内。症状包括神经肌肉应激性增高，可有焦虑、肢端或口周麻木，Chvostek及Trousseau征阳性。严重时可有腕、足痉挛，甚至发生咽喉及膈肌痉挛，引起窒息。5）甲状腺危象：可危及生命。多数在术后12-36h。主要表现为发热和心率增快。39°，HR120-140bpm引申：Chvostek征是轻叩外耳道前面神经引起面肌非随意收缩。正常健康人有10%存在，低钙血症、隐匿型营养性维生素D缺乏性手足搐搦症的患者常为阳性。Trousseau征可用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟，使手血供减少促发腕痉挛。Trousseau征同样发生在碱中毒，低镁血症，低钾血症和高钾血症，约6%的人未见有电解质障碍。由于过度换气，或用NaHCO3或丢钙利尿剂如速尿，进一步降低离子钙使隐潜的搐搦变成明显。低钙血症所有表现可被同时存在低钾血症而掩盖。【甲状腺危象thyroidcrisis：危及生命的并发症。因甲状腺素过量释放引起的肾上腺素能兴奋现象。多在术后12-36h。主要表现为发热和心率增快，症状往往发展很快，体温可升至39度，HR120-140bmp。重点是降低血液中甲状腺素的浓度、预防和治疗并发症。】甲亢最敏感的指标：FT3、FT4不受血TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性高于TT3和TT4。FT3测定的优点不受其结合蛋白浓度和结合特性变化的影响，是诊断甲状腺功能亢进最灵敏的一项指标。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，90%为T4，10%为T3。其他甲状腺结节检查方法病史：如短期突然发生的增大，可能是腺瘤囊性变出血。过去存在结节，近日突然快速、无痛增大，考虑癌肿。体格检查：明显的孤立结节是最重要体征。4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化表现为单一结节。癌肿病人常在颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌。血清学检查：甲状腺球蛋白与腺肿大小有关。一般用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。核素扫描：多数冷结节系良性病变。但无确诊意义。针吸涂片细胞学检查：细针、粗针。甲状旁腺损伤处理严重低血钙、手足抽搐时，应静脉注射钙剂，采用10%葡萄糖酸钙10ml于4-5min内注入，可重复使用。若病人能进食，可同时口服及静脉注射钙剂，同时服VD，每日5-10万单位。并定期检测血清钙，以调节钙剂用量。预防关键在于手术时必须保留甲状腺背面部分。若发现切除标本中有甲状旁腺，经病理切片证实后，可取下洗净，将其切成1mm*1mm左右的小块，移植于胸锁乳突肌内。第四部分乳腺外科乳腺癌特殊体征：酒窝征：乳腺肿瘤累及到Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，出现酒窝征。桔皮样改变：癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。特殊病理：炎性乳癌：不多见，但其发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎性样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。乳头湿疹样乳腺癌Paget’scarcinomaofbreast：少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例可于乳晕区扣及肿块，较晚发生腋淋巴结转移。鉴别诊断乳腺癌：无痛单发小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。酒窝征、桔皮征。纤维腺瘤：青年女性，多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。但40岁以后妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性可能。乳腺囊性增生：中年妇女，乳房胀痛、肿块呈周期性，与月经周期有关，月经后肿块缩小、变软。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。浆细胞性乳腺炎：乳腺组织无菌性炎症，急性患者呈炎症表现，肿块大时可有桔皮征；慢性炎症者表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。乳腺结核：慢性炎症。好发中青女性。病程长、发展慢。表现为乳房内肿块，肿块质韧，活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。临床常用乳腺癌术式及范围①乳腺癌根治术：范围~整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结整块切除②扩大：+清除腋上、中、下三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结，即胸骨旁淋巴结③改良【最常用】：一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大小肌，其不能清楚腋上组淋巴结④全乳房切除术：必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用原位癌，微小癌及年迈体弱不宜做根治术者。⑤保乳术lumpectomyandaxillarydissection：完整的肿块切除，及腋淋巴结清扫。切除要求：肿块切除时要求肿块周围包裹适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润，术后必须辅以放疗、化疗。其他急性乳腺炎：乳腺急性化脓性炎症，病人多为产后哺乳妇女，初产妇多见，产后3-4周。引流切口选择：一般是放射状切口，避免损伤乳管而形成乳瘘。乳晕下脓肿：沿乳晕做弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿：沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流。乳腺疾病好发于外上象限，外上象限的乳腺癌最易发生腋窝淋巴结转移。乳腺囊性增生病（简称乳腺病mastopathy）：妇女多发病，常见中年妇女。是乳腺实质的良性增生。突出表现是乳房胀痛和肿块。特点是疼痛是周期性，与月经周期有关，月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，体检肿块可呈颗粒状、结节状或片状。乳腺囊性增生病首发症状为乳房肿块&胀痛。第五部分心胸外科心脏体外循环：是将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入体内动脉的血液循环。包括血泵、氧合器、变温器、过滤器。肝素抗凝使ACT（活化凝血时间）从正常的80-120s延长至480-600s。体外循环建立：经右房或上、下腔分别插腔静脉引流管。停搏液：顺行灌注：1）升主动脉插针灌注（主动脉瓣关闭良好）；2）冠状动脉口插管灌注（主动脉瓣关闭不全）；逆行灌注：冠状静脉窦内灌注（冠状动脉狭窄或阻塞患者）主动脉缩窄的发生部位、上下肢血压、分型主动脉缩窄是指在动脉导管或动脉韧带区域主动脉的先天性狭窄。分为导管前型、近导管型、导管后型。前型又称婴儿型，动脉导管多为开放，多合并心内畸形。后两者为成人型，动脉导管已闭合。血流动力学：缩窄近心端血压增高，左心室后负荷加重，出现左心室肥大、劳损。缩窄远心端血流减少，血压低。严重者出现肾和下半身血供不足，造成低氧、尿少、酸中毒。体检可见：上肢血压高。颈动脉搏动明显。胸骨左缘第2、3肋间和左背肩胛骨旁均可听到收缩期杂音。X线可见主动脉峡部凹陷，其上下扩大，呈3字形影像。缩窄近远两端压力差大于等于30mmHg即是手术指征。如出现上肢动脉搏动强，股动脉搏动触及不清。差异性紫绀：

差异性青紫多见于经动脉导管的右向左分流，上身紫绀轻，下身重多见于合并动脉导管未闭的主动脉缩窄，主动脉弓立断，和持续性肺动脉高压。即肺动脉内地血氧饱和度的血经未闭动脉导管流入降主动脉。而上肢血液仍来自高血氧的左心室。上身紫绀重下身轻，可见于完全性大动脉转位，肺动脉起自左心室高血氧饱和度，经未闭动脉导管流入降主动脉，而主动脉起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的血液。艾森曼格综合征Eisenmenger综合征当肺动脉压力等于主动脉舒张压时，仅收缩期存在分流，当其压力接近或超过主动脉压力，呈双向或逆向分流，临床出现紫绀。【网络】指心室间隔缺损、心房间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉-肺动脉间隔缺损合并肺动脉显著高压伴有右至左分流的病人，又称肺动脉高压性右至左分流综合征。右心缩窄性心包炎：右心衰表现左心房粘液瘤cardiacmyxoma起源：心内膜下层具有多向分化潜能的间质细胞和仿原始细胞间质。心超：云雾状光团回声波，随心脏收缩舒张而移动。且较少发生房颤。手术目的：完整切除肿瘤和附着蒂周边足够的正常心内膜、房隔/房壁组织，避免栓塞，防止粘液瘤复发。食管食管解剖：食管分为4段，长25-40cm，门齿距食管入口约15cm。食管入口到胸骨切迹颈段；胸骨切迹到气管分叉上胸段；气管分叉到贲门入口等分中胸段，下胸段。食管动脉支配是节段性的。颈段甲状腺下动脉；胸内段主动脉与支气管动脉的食管分支&肋间动脉；胃食管连接部胃后动脉&膈动脉分支。食管癌症状和诊断早期：偶有吞咽食物哽噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。中晚期：进行性吞咽困难，先是进干食困难，继之半流质，最后流质及唾液不能吞下，严重时有食物反吐。若持续而严重胸背疼痛提示肿瘤外浸。检查：食管吞钡造影~早期为局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。中晚期：不规则充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴转位。细胞学检查、内镜及超声内镜检查、放射性核素、CT（能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，对判断能否手术切除提供帮助）。食管癌最常发生部位：中胸段，其次为下胸段、上胸段。多数为鳞癌。淋巴转移是最主要的转移途径。开胸手术：左胸后外侧切口，适用中、下段食管癌；右胸外侧切口，适用中、上段食管癌。肿瘤切除后，经腹将胃经食管裂孔提至右胸与食管吻合，食管切除长度应距肿瘤5-7cm。术后常见并发症：吻合口瘘、肺部并发症、乳糜胸、其他如血胸/气胸/胸腔感染等等吻合口瘘：术后5-10天，病人呼吸困难及胸痛，X线可见液气胸征，口服碘水可见造影剂流出食管腔。乳糜胸：多在术后2-10天，病人觉胸闷、气急、心慌。胸水乳糜试验阳性。肺气胸：胸膜腔内积气称为气胸。多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。分为闭合性、开放性、张力性。闭合性气胸临床表现：肺萎缩在30%以下者，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显症状。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。治疗：小量气胸~勿需处理，胸内积气一般在1-2w内自行吸收，大量气胸需闭式引流，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。开放性气胸的急救处理将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送医院。一般用多层凡士林纱布外加棉垫封闭伤口，再用胶布或绷带包扎【在伤员用力呼气时封盖吸吮伤口】。张力性气胸的治疗原则：其为可迅速致死的危急重症必须迅速排气减压，现场抢救或需后送的伤员宜用活瓣排气法。张力性气胸伤员均应放置胸腔闭式引流，必要时可加负压吸引。若经胸腔闭式引流排气后，仍有大量漏气和肺不张，疑有严重肺、气管，支气管或食管裂伤，或有胸壁活瓣样伤口，则应尽早作剖胸探查或胸壁清创术。其他肋骨骨折：不会出现“胸痛但胸部挤压阴性。”连枷胸flailchest：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身皮肤、黏膜的末梢毛细血管及出血性损害。发生机制：当胸部和上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤增，右房血液经上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。Horner综合征：是由支配头面部的交感神经传出通路中任一部分中断所造成的一系列临床表现,包括同侧睑裂与瞳孔缩小、半侧面部无汗等。该通路涉及脑部和头颈部许多重要器官，发生在这些部位的各种疾患如脑梗塞、臂丛损伤、血管性头痛，甚至危及生命的恶性肿瘤及颈动脉夹层等。Beck三联征：心脏压塞。出血滞留于心包腔导致心脏阻塞。为静脉压升高，心音遥远、心搏微弱、脉压差小、动脉压降低。第六部分普外科疝滑动性疝：髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。属于难复性疝。Richter疝：有时嵌钝的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，称为肠管壁疝或Richter疝。Littre疝：嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）。逆行性嵌顿疝：有些嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，称为逆行性嵌顿疝。切口疝：腹部切口的瘢痕区出现可复性肿块。最常见切口疝是腹直肌切口【纵向】，下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。其次是正中切口和旁正中切口。直疝三角：海氏三角~外侧边为腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。直疝和斜疝的鉴别诊断斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前方疝囊颈与腹壁下动脉关系颈在动脉外侧颈在动脉内侧嵌顿机会较多极少修补法：传统的腹壁疝修补术的术后复发率高达30-50％。股疝：McVay法；腹股沟疝后壁缝合手术方法：<1>加强前壁：Ferguson法：后壁尚健全者，腹内斜肌下缘和联合腱在精索前方缝合腹股沟韧带。消除腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙，仅适用于腹横筋膜无显著缺损，腹股沟管后壁尚健全的病例。<2>加强后壁a、Bassini法：腹内斜肌下缘&联合腱在精索后方缝合腹股沟韧带b、Halsted法：精囊移到皮下层内，将腹外斜肌筋膜也在精索后方缝合+Bassini法c、McVay法：腹内斜肌下缘&联合腱在精索后方缝合耻骨梳韧带d、Shouldice法：重叠缝合腹横筋膜+Bassini法6strangulatedhernia：嵌顿疝（incareratedhernia）如不能及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。胃十二指肠胃癌诊断方法主要通过胃镜和X线钡餐检查。胃镜：应在病灶周围钳取4-6块组织。超声内镜能辨别胃癌侵润程度。其他如胃脱落细胞法（少用），血清胃蛋白酶胃癌病理：早期胃癌：病变仅限于黏膜和黏膜下层，而不论病变的范围和有无淋巴结转移。分为隆起型、表浅型、凹陷型。进展性胃癌Advancedgastriccancer：指病变深度已超过黏膜下层的胃癌。按Bormann分型可有4型，I息肉型、II无浸润溃疡型、癌灶与正常胃界限清楚；III有浸润溃疡型，癌灶与正常胃界限不清楚；IV弥漫浸润型（皮革胃）。胃癌手术方法I早期胃癌：A内镜下粘膜切除术：理论基础：小于1cm的黏膜癌和黏膜下癌无淋巴结转移，小于2cm黏膜癌也很少有淋巴结转移。适应症：直径小于2cm隆起分化型黏膜癌；直径小于1cm凹陷型胃癌，肉眼观察应无溃疡或溃疡性瘢痕存在B腹腔镜下胃部分切除术：适应症：隆起型癌直径小于2.5cm，凹陷型癌直径小于1.5cm，无溃疡。优点：在切除病灶并行病理检查的同时可对胃周淋巴结进行活检C缩小手术：与标准胃癌根治术相比，凡切除范围或淋巴结清扫范围缩小，省略切除大网膜及横结肠系膜前叶的手术都称为缩小手术。适应症：淋巴结转移可能性小的早期胃癌II进展期胃癌：进展期胃癌A标准胃癌根治术radicalgastrectomy（远端胃、全胃）定义：切除胃的3/4~4/5以上以及清除胃周第二站淋巴结适应症：1）非缩小手术适应症的黏膜下癌2）非深肌层浸润表面隆起型癌3）N0-N1转移时，术前和术中推断无腹膜、肝转移的病人4）N2转移时，施行N2清除仍有根治可能的病人。B扩大胃癌根治术与联合脏器切除术扩大胃癌根治术指包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术联合脏器切除术指联合肝或横结肠等脏器的切除术C姑息手术减轻病人的癌负荷；解除病人的症状，如幽门梗阻、消化道出血、疼痛或营养不良胃癌分期胃的癌前病变：指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，但其本身尚不具备恶性改变。不典型增生为公认的。胃的癌前疾病：一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症、残胃等。残胃癌：胃良性病行胃大部切除术5年后残胃发生癌变，一般在2%。多在20-25年间发生。胃十二指肠溃疡的特征迷走神经张力过高引起胃酸分泌过多是十二指肠溃疡形成的主要原因；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱、氢离子逆向扩散或胃潴留是胃溃疡形成的主要原因。十二指肠溃疡：上腹部或剑突下烧灼样痛或钝性痛，疼痛多在进食后3-4h发作。饥饿痛和夜间痛与基础胃酸分泌增加有关。服用抗酸药物或进食能使疼痛停止或缓解胃溃疡：规律性不强，腹痛多在餐后0.5-1小时，可维持1-2小时。进食不缓解，甚至加剧。十二指肠溃疡并发症：穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现①

多有长期溃疡病史和近期加重病史，但约10%病人无明确溃疡病史；②立位腹部X线检查约80%的病人可见右膈下游离气体；③急性痛苦面容，仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板样”强直。以上腹部为重。胃溃疡手术指征1）经内科系统治疗3个月以上仍不愈合2）内科治愈后又复发者3）经X线钡餐或胃镜证实溃疡直径较大，超过2.0-2.5cm或高位溃疡者4）不能排除或已经癌变者5）曾并发过急性穿孔、急性大出血或溃疡已穿透至胃壁外者。十二指肠溃疡手术指征：（1）出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻（2）经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡（3）溃疡病程漫长，X线钡餐检查发现溃疡较大、十二指肠球部严重变形、十二指肠球后溃疡以及有穿透至十二指肠壁以外的影象；（4）多年病史，症状逐渐加重，发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，影响生活胃大部切除术治疗溃疡的原理（切除远侧胃的2/3~3/4和部分十二指肠球部）①

理论基础：1）切除了胃窦部，消除了G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌；2）切除了大部胃体，因壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌也有所降低3）切除了溃疡的好发部位，即十二指肠球部和胃窦部4）并非需要：切除了溃疡②胃的切除范围：切除60%并根据病人的具体情况适当调整是适宜的。DU应比GU切除的范围要大一些。60%胃切除范围的标志是胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线胃大部切除术近期和远期术后并发症术后出血：a.腹腔内出血【手术解决】b.胃出血【非手术：24h发生多以手术技巧相关】十二指肠残端破裂：多发生在术后24～48小时【48h内~缝合+引流；>48h~不缝合，引流】吻合口破裂或瘘：多发生在术后一周内术后梗阻：a.输入襻梗阻（不能缓解时改行Roux-enY吻合，或输入出恻恻吻合）b.吻合口梗阻【开口小】c.输出襻梗阻【压迫】术后急性胆囊炎：胆汁潴留；感染（1~2周）术后急性重症胰腺炎倾倒综合征和低血糖综合征倾倒综合征【早期】：多在进食后30分钟以内发生。机理：胃大部切除术后大量高渗食物过快进入十二指肠或空肠，刺激嗜铬细胞等内分泌细胞分泌活性物质，致使大量的细胞外液渗入、循环血容量骤减而引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。低血糖综合征【晚期】：也称晚期倾倒综合征，多在餐后2～4小时出现机理：胃窦切除，含糖食物快速进入空肠，糖被过快吸收入血使血糖急速增高，刺激释放大量胰岛素，而血糖下降后，胰岛素未能相应减少，出现心慌、出汗、眩晕、无力、苍白、手颤等症状。碱性返流性胃炎：多见于BillrothⅡ式吻合术后。术后数月到数年发生机理：碱性肠液、胰液和胆汁返流入残胃，胆汁、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向扩散而引起的化学性炎症。吻合口溃疡：常发生在术后2年以内，多为吻合口附近的空肠侧机理：胃液仍处于高酸状态营养性合并症：体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病残胃癌：癌病率在2%左右定义：胃良性病变行胃大部切除术5年以后残胃发生了癌变称为残胃癌。2%癌变，一般20~25年后与吻合器有关的合并症：出血、吻合口瘘、狭窄溃疡复发：以超选择性迷走神经切断术最为多见。（仅切断支配胃底和胃体的迷走神经，保留支配胃窦部的迷走神经支配。但复发率高达20-30%。因为切断不彻底和切断后再生，同时HP也是溃疡复发的一定关系）胃排空障碍：P573迷走神经切除使胃失去神经支配，其平滑肌运动功能受损致胃排空障碍。临床上表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁胃内容物。X线钡餐检查可见胃扩张、胃潴留而无蠕动。1-2周的非手术治疗可使多数患者病人症状消失。十二指肠分段：球部、降部、横部、升部小肠&肠梗阻：任何原因引起的肠内容物通过障碍。常见急腹症之一。电解质紊乱：高位肠梗阻~代谢性碱中毒，低钾；低位小肠梗阻~代谢性酸中毒，高钾机械性肠梗阻：机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床最多见的类型。动力性肠梗阻：是由于神经抑制或毒素刺激抑制肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。分为麻痹性和痉挛性。麻痹性更常见，多发生在腹腔手术后、腹腔创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。痉挛性肠梗阻：较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铝中毒病人发生。绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。绞窄性肠梗阻的一些临床特点：如下情况可考虑诊断为绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；③腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；④呕吐或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。课本提到三条：1）如腹痛间歇期不断缩短，抑制成为剧烈的持续性腹痛，警惕可能是绞窄性。2）呕吐呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。3）某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性粘液样粪便。绞窄性肠梗阻的临床表现①胸痛发作急骤，初为持续剧烈疼痛，或在阵发性加重间持续性疼痛，有时腰背痛②发展迅速，早出现休克，抗休克，不顶③有腹膜炎体征，体温上升，脉率增加，WBC上升④腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及压痛的肿块⑤呕吐早、频。呕吐物、胃肠减压、肛排泄物为血性。腹穿血性液体⑥X线孤立扩大肠袢⑦经非手术治疗无改善术中如何判断肠梗阻是否有坏死1肠壁呈紫黑色并已塌陷，2肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大，对刺激无收缩反应，3相应的肠系膜终末动脉无搏动，4用0.5%普鲁卡因封闭，热盐水敷10-30s，无生机。肠套叠：肠的一段套入其相连的肠管腔内成为肠套叠。小儿最多见，尤其是2岁以下。典型症状为三联征~腹痛、血便、腹部肿块。果酱型血便。肠套叠属于绞窄性肠梗阻。急性粘连性多为机械性。慢性粘连性多为绞窄性。其他：中毒性巨结肠：中毒性巨结肠多发生在爆发型或重症溃疡性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠神经，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠最严重。（常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水和电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。）阑尾阑尾动脉是回结肠动脉的分支。体检：Mcburney点：其体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处。结肠充气试验：又称Rovsing征，患者仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。该试验为急性阑尾炎体征，但阴性不能排除诊断。腰大肌试验Psoas征：病人左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方。闭孔内肌试验Obturator征：病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。病因：阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。常见原因是淋巴滤泡明显增生，粪石也是原因之一。急性阑尾炎常见致病菌是大肠杆菌。鉴别诊断【和急腹症其实一脉相通】1）胃十二指肠溃疡：穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹。既往有消化性溃疡史，体检发现除右下腹压痛外，还有上腹疼痛和压痛。腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激征。腹部平片见膈下游离气体。2）妇产科疾病：育龄妇女。宫外孕常有失血症状&腹腔内出血体征，停经史。体检有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂症状似宫外孕，但症状较轻。卵巢囊中扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎：脓性白带、盆腔对称压痛，经阴道后穹窿穿刺可获脓液。3）右侧输尿管结石：右下腹绞痛，并向会阴部外生殖器放射。血尿。X线可见结石阴影。B超亦可。4）急性肠粘膜淋巴结炎：小儿常需鉴别。多有上呼吸道感染史，腹部压痛范围不固定，可随体位改变。5）其他：急性胃肠炎、右侧肺炎，胸膜炎放射痛、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性炎性肠病、梅克尔憩室炎、肠伤寒穿孔。并发症：急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎。阑尾切除术的并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘。阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展缓慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时手术切开引流。阑尾脓肿非手术治疗治愈后复发率很高，因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术好。结直肠、肛管肛管直肠环：是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的浅部、深部及肛提肌的耻骨直肠肌纤维共同组成的肌环，包括肛管和直肠的分界处，此环是扩约肛管的重要结构。手术中不慎完全切断此环将引起肛门失禁。肛提肌：是直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄的肌。分为三部分：耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。肛肠科各种体位&适用范围1）左侧卧位：左下肢略屈，右下肢贴腹，为直肠指检，结肠镜最常见体位；2）膝胸位：直肠肛管常用体位，肛门部显示清楚，前列腺按体位；3）截石位：直肠肛管手术体位，双合诊体位。4）蹲位：直肠肛管承受压力最大，可使直肠下降1-2cm，可见内痔和脱肛最严重情况。5）弯腰前俯位：肛门视诊最常见体位。结肠癌、直肠癌临床表现右半结肠：腹痛、贫血、腹部肿块；左半结肠：腹痛、便血/粘液血便、腹部肿块；结肠癌：直肠刺激征（便意频繁，里急后重）、肠腔狭窄症状、癌肿破溃感染症状。结直肠癌检查OB、肿标（CEA用于监测复发）、直肠指检【最重要方法】、内镜、影像学（钡剂灌肠【苹果芯样改变】、腔内超声、CT、MRI）结肠癌DUKE分期A：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未传出深肌层，且无淋巴结转移；B：癌肿浸润浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移；C：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移C1：癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2：癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除；D：癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。术式：结肠癌：右半结肠手术范围【盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌】：末端回肠10-20cm，盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜。在根部结扎回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉右支。横结肠癌手术：指横结肠中部癌。范围：横结肠及其系膜、部分升结肠和降结肠、大网膜。左半结肠手术范围【结肠脾曲、降结肠、乙状结肠】：横结肠左半、降结肠和乙状结肠及其相应的系膜、左半大网膜。直肠癌：范围包括癌肿、足够的两端肠段、受侵犯邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。腹会阴联合直肠癌切除术abdominoperinealresection=Miles手术：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌一般距肛7cm直肠低位前切除术=Dixon手术=经腹直肠癌切除术【使用最多】原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌一般距肛10cm及以上经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术=Hartmann手术适用于全身一般情况很差的直肠癌痔疮：内痔早期症状：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期常见症状。因粪便擦破痔黏膜。便秘、饮酒、刺激性食物是主要诱因。内痔：齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。临床最多见。外痔：下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际是齿状线下肛管的皮赘。肛瘘~Goodsall规律：在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内扣常在肛管后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。4直肠肛管周围脓肿：脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘是慢性期表现。常见致病菌是大肠杆菌绝大多数是由肛腺感染引起，其开口向上，已被感染，而引起肛窦炎，后延及括约肌间感染。主要类型有肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿。肛门周围脓肿：疼痛、肿胀、局部压痛是主要表现。全身感染症状不明显。坐骨肛管周围脓肿：脓肿大而深，容量约60-90ml，持续性胀痛，全身感染症状明显，发热为最常见临床表现。骨盆直肠间隙脓肿：全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身重度症状。肝解剖：在肝脏的脏面，H形的沟，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置，为第一肝门；第二肝门是肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉的位置；第三肝门是肝的后面肝短静脉汇入腔静脉的位置。肝功能Child-Pugh分级临床生化指标123肝性脑病（分级）无1-23-4腹水无轻度中度血清胆红素（umol/L）<3434-51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原时间延长（s）<44-6>6A级5-6B级7-9C对于PBC，SB17-681分；68-1702分；>1703分。肝癌分型：病理形态~巨块型、结节型、弥漫型大小分级：微小肝癌~2cm小肝癌2-5大肝癌5-10巨大肝癌10生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、弥漫型组织学：肝细胞、胆管细胞、混合型肝癌临床表现：肝区疼痛：持续性隐痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后加重。原因：癌肿迅速生长使肝包膜紧张所致。若病变位于右肝，可表现为右上腹和右季肋部疼痛，位于左肝常表现为胃痛；位于膈顶靠后，痛可放射至肩部或腰背部肝肿大，全身及消化道症状，乏力，消瘦，发热【多为弛张热，37.5~38°】癌旁表现：先于肝癌局部症状出现，应予以注意。如低血糖症状、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症2Cryptogenicliverabscess：隐源性肝脓肿~有一些原因不明的肝脓肿，可能与肝内已存在隐匿病变有关。这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿。其25%伴有糖尿病。肝癌转移方式：肝细胞癌在发展过程中很容易侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓，易发生肝内转移。也可通过血液和淋巴途径向肝外转移，或直接侵犯膈肌和胸腔；癌细胞脱落植入腹腔，则发生腹膜转移及血性腹水，腹水中可找到癌细胞。肝癌并发症：肝癌结节破裂出血；上消化道出血；其他（肝功能衰竭、肺炎等）肝癌治疗：（1）手术治疗1）肝切除：肝癌首选和最有效的方法。手术适应症：病人一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属I级；或属II级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到I级③无广泛肝外转移性肿瘤根治性肝切除适应征：①单发的微小肝癌②单发的小肝癌③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%④多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。2）不能切除肝癌的外科治疗，可根据情况，术中作肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗，冷冻，射频和微波治疗等。（2）其他B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗化疗：原则上不做全身化疗；免疫和基因治疗；放射治疗；中医中药治疗；治疗原则：肝单结节病变：囊肿、原发癌、血管瘤、脓肿肝硬化腹水形成的主要原因是肝功能损害，血浆清蛋白合成减少，引起血浆胶体渗透压降低，而促使血浆外渗。门静脉高压症解剖生理基础：门静脉高压portalhypertension：正常人，门静脉压力为1.27-2.35kPa（13-24cmH2O），平均为1.76kPa（18）；经门静脉流入肝的血液平均为1125ml/min。当门静脉系统血流受阻、发生淤滞时，引起门静脉及其分支内的压力增高，并在临床上出现脾大、或伴有脾亢，食管胃底曲张静脉大出血和腹水等表现。门静脉和腔静脉之间的交通支及其意义：胃底和食管下段交通支：最重要。胃冠状静脉-胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。肛管和直肠下端交通支：直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉。前腹壁交通支：脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，称Retzius静脉丛。正常情况下，肝门静脉与上、下腔静脉系之间交通支细小。血流量少。肝硬化、肝癌、肝门处淋巴结肿大或胰头肿瘤等压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通支途径形成侧枝循环，通过上、下腔静脉系回流。由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张。组织学病理分型：窦前门高症：血吸虫性肝硬化；窦性&窦后：肝炎后肝硬化；肝前：肝动脉与门静脉系统之间的动静脉瘘形成；肝性：肝硬化；肝后：布加综合征布加综合征Budd-Chiarisyndrome：又称肝后型门静脉高压症~由先天或后天性原因引起肝静脉和/或其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞所致。门静脉高压症处理食管胃底曲张静脉大出血1）非手术治疗：输血、注射ADH、应用生长抑素【生长抑素是食管胃底静脉破裂出血的首选药物】、三腔二囊管压迫、经纤维内镜（硬化剂、经内镜食管区长静脉套扎术、喷洒组织粘合剂）三腔二囊管：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉。三腔：一通圆形气囊，充气150-200ml可压迫胃底；一通圆柱形气囊，充气100-150ml可压迫食管下段，一通胃腔，经此可行吸引、冲洗和注入药物、饮料等。悬挂物质量0.25kg。放置时间24-72h。2）手术治疗：一是通过各种分流手术，降低门静脉压力；一是阻断门奇静脉反常血流，达到止血目的。分流手术：主要是选择性分流术~远端脾胃静脉分流术warren术。分流的缺点：分流术后由于肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝进行解毒，转化为尿素，而直接进入血液循环，影响大脑的能量代谢，从而引起肝性脑病。新：TIPS经颈内静脉肝内门体分流术：适用于肝功能较差的病人，或断流术、分流术等治疗失败者。其能显著降低门静脉压，控制出血，特别对顽固性腹水的消失有较好的效果。TIPS=transjugularintrahepaticportacavalstentshunt经颈静脉肝内门-体静脉分流术：是使用可扩张性金属支架建立肝内门体静脉分流的治疗方法。主要用于顽固性腹水和肝硬化门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血的治疗。特别适用ChildC级患者。主要缺点是再出血和门-肝静脉通道再狭窄和阻塞发生率较高。适用于终末期肝硬化合并静脉高压症病人肝移植前的准备。Portosystemicshuntoperation：门体分流术是针对门静脉高压症的并发症进行治疗的手术术式。门体分流术的目的在于降低门静脉的压力，阻断门奇静脉间的反常血流，控制出血，治疗脾功能亢进，控制腹水。门体分流术可分为非选择性分流和选择性分流两类。断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流，同时切除脾。胃左静脉（冠状静脉食管支）压力升高是形成食管胃底静脉曲张的根本原因。手术要点：切除脾，同时也就离断所有胃短静脉。结扎切断冠状静脉，寻找高位食管支。胆道解剖：胆囊分为底、体、颈、胆囊管；胆囊动脉来自肝右动脉；胆囊8*3cm，体积40-60ml。胆总管血供主要来自胃十二指肠动脉。Calot’striangle：胆囊三角。是由胆囊管、肝总管和肝下缘围成的三角区。胆囊动脉和右肝管在此三角区经过，是胆道手术，尤其是胆囊切除术极易发生误伤的危险区域。Mirrizi综合征：急性胆囊炎病人很少出现黄疸，或有轻度黄疸。如果胆囊管结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞，或者结石嵌入肝总管引起胆管炎或黄疸，称为Mirizzi综合征。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。肝外胆道：肝外左右肝管，肝总管，胆总管，胆囊临床表现特点：陶土样便：粪便呈灰白色，较松散，形状似制造白陶器的白陶土。这种大便是由于胆道的内腔受阻，或外壁受压迫，使胆汁不能通过胆道进入肠内，于是粪便不能被染成黄色而造成的。出现白陶土样大便，常由胆道内的肿瘤或胆道周围的脏器压迫胆道、胆结石等引起。Charcot’striad：（肝外胆管梗阻合并感染）临床表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸。AOSC五联征：Reynolds五联~当胆管梗阻和感染进一步加重，出现感染性休克和神志改变。AOSC：急性梗阻性化脓性胆管炎病因：因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病中严重类型。胆总管结石是最常见的梗阻原因。梗阻部位可在肝内，最多见于胆总管下端，造成其致病菌几乎都是肠道细菌逆行入胆管。其中大肠杆菌最常见。治疗：原则~紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。应边休克边手术。首先建立通畅的静脉输液通道，加快水电解质，补充有效循环血量，同时给予大剂量有效抗生素，休克者使用多巴胺维持血压。手术以切开胆总管减压并引流胆管挽救生命为主要目标，力求简单有效，胆总管内结石应尽力取尽，尽量缩短手术时间。ENBD=endoscopicnasobiliarydrainage内镜下鼻胆管引流：肝外胆管结石合并胆道感染或为预防胆道感染的发生时放置ENBD，操作简单，创伤小，尤其适用结石数量不多，而病人因高龄，体质差，伴有重要脏器疾病无法耐受手术者。是通过十二指肠镜，将鼻胆管置入胆管合适部位，最后从患者一侧鼻腔引出，达到对胆管阻塞部位或病变部位以上胆汁引流至体外的内镜下治疗方法。通过鼻胆管，尚可进行反复胆管冲洗以协助治疗，并可经鼻胆管注入造影剂直接进行胆管造影，已成为胆管短期引流的常用方法。常用于梗阻性黄疸病人减黄和胆、胰重症病人的治疗。胆道疾病常见并发症~胆囊或胆管穿孔（急性胆汁性腹膜炎），胆道出血，胆源性细菌性肝脓肿（占细菌性肝脓肿中大部分），胆管炎性狭窄（出现反复胆管炎，又称胆道良性狭窄）。肝内胆道损伤消化道出血胆囊变化胆道出血hemobilia胆道出血：肝内局限性慢性感染可引起肝内胆小管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血。胆道感染或结石是造成胆道出血的首位原因。肝内胆管与肝动脉和门静脉分支密切伴行是造成胆道出血的解剖基础。大量出血的典型表现~三联征~消化道出血（便血/呕血），胆绞痛，黄疸。血凝块堵塞胆管时引起胆绞痛和黄疸。此外，其还有周期性发作特点。肝内胆道出血时，胆囊多肿大，且含有血性胆汁呈暗蓝色，可行诊断性胆囊或胆总管穿刺。胆结石分类：化学成分：胆固醇类、胆色素类；部位：胆囊、肝内胆管、肝外胆管T管引流后病程录需记载哪些内容胆总管远端堵塞的主要原因有哪些：结石、肿瘤胰腺胰腺炎病因主要是胆源性【我国】、酒精性【西方国家】。其他：暴饮暴食、胰管阻塞、十二指肠乳头周围病变、手术&外伤、感染、药物、内分泌与代谢障碍、特发性急性胰腺炎的局部临床表现腹痛：主要症状。疼痛的强度与病变的程度相一致，腹痛的部位与病变部位有关。胰头部以右上腹痛为主，向右肩放射；胰尾部以左上腹为主，向左肩放射累及全胰则呈束带状腰背部疼痛腹胀：腹胀主要因为胰腺炎的大量渗出及产生炎症反应造成肠麻痹所致恶心呕吐：呕吐后腹痛腹胀并不缓解为其特点发热：中等发热38°，为组织损伤产物所引起的机体反应黄疸：25%休克：少数病人以突然上腹痛及休克，伴呼吸等多脏器功能障碍和全身代谢紊乱为表现的发病特点，称为暴发型胰腺炎。体格检查Grey-Turner征：左侧腰背部明显触痛、饱满，皮肤可呈片状青紫色改变Cullen征：脐周皮肤呈青紫色改变这种改变是胰液外渗至皮下组织间隙，溶解皮下脂肪，使毛细血管破裂出血所致。Cullen征：脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎，也见于其他内脏破裂的腹腔内大出血。Grey-Turner征：仅限于任一侧腰胁部的皮肤颜色的改变。以发生在左侧者居多，最初为青紫色渐变为青色再浅至黄褐色。它多出现于急性胰腺炎症状出现后的3天到一周内8胰腺癌最多病理类型是来自导管立方上皮细胞的导管腺癌，90%。腺细胞的腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌、胰母细胞癌少见。出血坏死性胰腺炎并发症局部并发症：㈠胰腺脓肿：坏死型胰腺炎因胰腺及胰周坏死继发细菌感染，起病4-6周后形成脓肿。此时患者高热不退，WBC持续升高，持续腹痛和高淀粉酶血症，并可于腹部检查时叩及上腹部肿块。㈡假性囊肿：发生于坏死型胰腺炎，多在起病3-4周后形成，为有纤维组织，或肉芽组织囊壁包裹的胰液积聚。体检常叩及肿块，并有压痛。全身并发症：㈠急性呼吸衰竭=ARDS：主要表现为突发性、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗法不能使之缓解㈡急性肾衰竭㈢心律失常和心功能衰竭：重症胰腺炎可引起心包积液、心律失常和心力衰竭㈣消化道出血：上消化道出血常由于胃、十二指肠黏膜糜烂或应激性溃疡所致下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致，预后甚差。㈤败血症：胰腺及胰周的坏死组织常可继发细菌感染，扩散成败血症。早期以G-为主，后多为混合感染。㈥凝血异常：严重可导致DIC。㈦胰性脑病：精神异常、定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想等。㈧多脏器功能衰竭：同时发生多个脏器功能衰竭㈨高血糖：胰腺的破坏和胰高血糖素释放㈩慢性胰腺炎：坏死型胰腺炎患者，由于胰腺腺泡大量破坏，可遗留不同程度胰腺外分泌功能不全，极少数演变成慢性胰腺炎。胰腺假性囊肿pancreaticpseudocyst：继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症。急性胰腺炎或胰腺损伤后，胰腺实质及胰管肿胀或破裂，胰液外溢，导致胰腺及胰周组织出血、坏死，并刺激周围脏器的腹膜，形成纤维包膜，构成囊肿壁，因囊壁无上皮细胞，故称为假性囊肿。胰腺炎治疗：急性胰腺炎的非手术治疗大多数急性胰腺炎属于轻型，经3-5天治疗后可治愈。1）卧床休息；2）禁食，当腹痛完全缓解、腹部压痛消失、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质，然后逐步恢复正常饮食；3）对腹痛、腹胀、呕吐严重者可予以鼻胃管持续吸引胃肠减压4）因禁食、呕吐以及胰腺炎症引起胰周周围液渗出，丢失水分和电解质，应通过静脉输液，积极补足血容量和维持水电解质和酸碱平衡，并注意维持热能供应5）对症性止痛治疗，腹痛剧烈者可以用哌替啶6）急性胰腺炎属于化学性炎症，抗生素非必要7）抑酸分泌药并非必要。胰腺炎手术指征急性：1）来势凶猛，病情发展快，伴有多脏器功能损害，虽经积极抢救，病情继续恶化者；2）胰腺坏死继发感染者；3）合并胆道疾病；4）胰腺和胰周出现脓肿者；5）不能排除其他外科急腹症者。慢性：1）胰头部炎性肿块压迫胆总管下端引起梗阻性黄疸，或不能与胰头癌鉴别者；2）胰管内有结石或并发胰腺假性囊肿引起压迫症状；3）合并胆道系统疾患或Oddi括约肌狭窄等病变；4）顽固性疼痛药物治疗无效者。胰腺癌：症状：上腹饱胀不适和上腹痛、消化道症状、黄疸、消瘦乏力；上腹饱胀不适和上部痛是最早出现的症状。黄疸是胰腺癌主要症状，尤其是胰头癌。CT是诊断胰腺疾病较可靠方法，能清晰显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况。体征查体可见上腹压痛和黄疸，出现黄疸时，常因胆汁淤积而有肝大、触诊质硬、表面光滑，可扪及囊状、无压痛、表面光滑、并可推移的胀大胆囊，称Courvoisier征，是诊断胰头癌的重要体征。

胰头癌的影像学诊断方法：B超、ERCP、MRCP、PTC、CT、PET壶腹部癌：黄疸、胃肠道出血、腹痛手术：Whipple术（胰十二指肠切除术）切除范围：手术切除胰头（包括钩突部）、肝总管以下胆管（包括胆囊）、远端胃、十二指肠、部分空肠、同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结。然后胆、胰、胃重建。Whipple’striad：在胰岛素瘤中，1空腹时低血糖症状发作；2空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L；3进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。有定性作用。胃泌素瘤=卓-艾综合征。高胃酸分泌、顽固性溃疡、胰岛非B细胞瘤。其他血栓闭塞性脉管炎TAO：一种主要累及四肢远端中、小动静脉的血管炎性病变。又称Buerger病。简称脉管炎。分为三期：局部缺血期、营养障碍期、组织坏死期局部缺血期：间歇性跛行；营养障碍期：静息痛；组织坏死期：发黑、干瘪、溃疡、坏疽等。动脉硬化闭塞症ASO：动脉壁硬化内膜增厚导致动脉狭窄甚至闭塞的一组缺血性疾病。分为四期：轻微症状期、间歇性跛行期、静息痛期、溃疡和坏死期。两者的鉴别诊断：TAO多是累及四肢中小动脉，为40岁左右中青年。而ASO多是累及大中动脉，血管造影显示有动脉狭窄、闭塞、伴扭曲，成角或虫吃样改变。间歇性跛行：即病人行走一段路程后（称为间跛距离）后，局部组织缺血缺氧，酸性代谢产物大量积聚，引起缺血部位的剧烈胀痛或抽搐，无法继续行走，不得不休息。随之酸性代谢产物的排空，疼痛症状逐渐缓解，但再度行走后又复发。深静脉血栓形成的临床分型①中央型，即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧；②周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要临床特征为大腿肿痛，由于髂-股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。③混合型，即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）。如不及时处理，可发生静脉性坏疽。消化道出血钡餐时间点消化道大出血最常见位置：十二指肠球部后壁/胃小弯钡餐于出血停止后数天可行检查。消化道出血原因：十二指肠溃疡、食管下段胃底静脉曲张、应激性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌、肝内局限性慢性炎症、肝肿瘤内科学中最常见的原因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。大便出血性状直肠癌、溃结（粘液血便）、痔疮（鲜血，无痛性间歇性便后出血）、急性坏死性肠炎【血水样或果酱样腥臭血便】、肠套叠（果酱性大便）腹部损伤临床表现伤情不同，症状迥异。主要是腹腔内出血、腹膜炎。1）肝、脾、胰、肾或大血管损伤主要是腹腔内/腹膜后出血，包括面色苍白、脉率加快，严重出现休克。腹痛一般不明显，腹膜刺激征不剧烈。肝破裂伴大肝内胆管断裂，可有胆汁性腹膜炎；胰腺损伤伴胰管断裂，胰液对腹膜刺激；体征最明显处多为损伤部位。肩部反射痛提示肝/脾损伤。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部包块。肾损伤可出现血尿。移动性浊音虽是内出血有力证据，但却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。2）胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂主要表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状外，最突出是腹膜刺激征。通畅胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者可有气腹征。腹膜后十二指肠破裂可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。如两类脏器同时破裂，则出血和腹膜炎表现可同时存在。脾切除并发症适应症：1）造血系统疾病（遗传性球形红细胞增多症是最佳适应症。4岁以下患儿除非有严重贫血、明显发育障碍或反复出现溶血危象外，一般不宜施行脾切除术。）2）充血性脾肿大（多见于门静脉高压症，常有继发性脾亢。）3）脾损伤4）脾占位性病变5）脾感染性疾病6）其他并发症：一、邻近器官的医源性损伤胰腺损伤最为多见。二、出血性并发症1.腹腔内出血2.腹腔内渗血：创面渗血三、感染性并发症并发症包括肺部感染、切口感染、膈下脓肿等。四、血栓形成性并发症血小板增多是脾切除术后机体的反应，脾切除24h后即有血小板回升，一般于术后1-2周达高峰，有些病例血小板可高达1000×109/L，此时即是血栓形成的高发期，最常见的是脾静脉残端至肠系膜上静脉和门静脉的栓塞。五、脾热脾切除术后病人常有持续2-3周的发热，一般很少超过一个月，体温不超过38.5-39℃。第六部分泌尿生殖外科损伤Renalcontusion：肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。Renaltrauma临床表现1）休克：由于创伤和失血引起，多发生于重度肾损伤。2）血尿：多为肉眼血尿。血尿严重程度与肾损伤程度不一定一致。3）疼痛：表现为伤侧肾区或上腹部疼痛，常为钝痛，因肾包膜张力增高或软组织损伤所致。4）腰腹部肿块和皮下瘀斑：损伤严重时血液和外渗尿积存于肾周围，可形成肿块，有明显触痛。5）发热：血肿、尿外渗易继发感染。CT是肾损伤的首选检查。Bladderrupture临床表现【膀胱损伤分类：膀胱挫伤、膀胱切割伤、膀胱破裂】1）休克：骨折骨折所致剧痛、大出血可导致休克。膀胱破裂致尿外渗感染性休克。2）排尿困难和血尿：有尿意，但只能排出很少。3）疼痛：前壁破裂，尿外渗可引起耻骨上疼痛；后壁可引起直肠周围疼痛。腹膜内膀胱破裂，急性腹膜炎，引起下腹剧痛。4）局部肿胀、皮质瘀斑。5）高氮质血症：腹膜内型膀胱破裂时，大量尿液进入腹腔，因腹腔有半透膜作用，将尿素氮吸收到血液中产生氮质血症。6）尿瘘：贯通性损伤可有体表伤口、直肠或阴道漏尿。前后尿道损伤的处理方法前尿道包括球部和阴茎部；后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道即海绵体尿道，尤以球部损伤较多，主要为骑跨伤所致。后尿道位于盆腔内，主要为骨盆骨折引起。前尿道损伤：紧急处理；并发症处理尿外渗、尿道狭窄、尿漏&尿外渗未及时引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿穿破后可形成尿瘘，狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘。后尿道损伤：全身治疗，需平卧。一般处理，局部治疗。尿道会师复位术。尿道损伤或一期膀胱造口会师复位，二期尿道吻合术常并发尿道狭窄，需定期施行尿道扩张术。尿路骑跨伤：前尿道（球部）；并发症：尿外渗、尿道狭窄、尿道周围脓肿；结石输尿管结石：约占上尿路结石的65%，有三个结石易停留的狭窄部位。分别为输尿管肾盂结合处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱连接处。疼痛为其【上尿路结石】最常见症状。其实就是输尿管绞痛造成。上尿路结石诊断和鉴别诊断B超+IVP静脉尿路造影+KUB+静脉性尿路造影RP+CT（肾结石&输尿管结石）肾结石：腰痛与血尿相继出现应考虑肾结石。如有尿砂基本可确诊。B超筛选和随访检查方法；客观性不强，会出现假阳性。KUB：90%肾结石为不透光结石。关于结石体积、数目和形状的记述以KUB为准。结合B超，因为还有一些阴性结石。IVU：肾结石确诊方法。凡是上尿路结石均需IVU。RP为补充造影。CT治疗：1）水化疗法。每日尿量保持在2000ml以上，每日饮水2500-4000ml。2）止痛：哌替啶、NSAIDs等3）ESWL：首选方法。适应症5-25mm肾结石。绝对禁忌症：妊娠妇女。碎石成功标准结石排尽或残石最大颗粒<4mm。最常见并发症为石巷。4）经皮肾镜PCNL5）开放式输尿管结石：出现典型输尿管绞痛并伴有血尿时应首先考虑输尿管结石。B超：筛查方法，但易误诊。KUB：最基本方法，但易误诊。IVU：均应例行IVU检查。目的是进一步明确结石的诊断以及了解尿路梗阻和肾功能损害程度，同时也可发现导致结石形成的潜在性局部因素，如输尿管狭窄和瓣膜等。IVU应在绞痛后2周施行。RP，螺旋CT治疗：保守治疗4mm4-6mm6mmESWL：首选方法，主要是上段。最严重并发症是肠道出血。输尿管镜取石术：中段、下段第一线选择。切开取石术：适用征~1）ESWL和输尿管镜失败；2）结石合并远端输尿管梗阻（狭窄、瓣膜、息肉等）上尿路结石处理原则：清除结石、保护肾功能、去除病因、防止结石复发。治疗尿路结石从两方面考虑，一是治疗原发病如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素；另一方面是处理尿路结石的并发症即梗阻，感染。治疗尿路结石有哪些原则，最简单而有效的是大量饮水，稀释尿可延缓尿石生长及防止尿路结石再发，有感染时大量饮水多可促进引流。输尿管结石：双侧性或合并对侧肾结石的治疗原则和顺序：1）一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石，因其对肾功能影响较大；2）双侧均是输尿管结石，如果总肾功能可，应首先处理肾功能较差的一侧结石，尽早解除梗阻，挽救肾功能；若总肾功能较差，首先治疗肾功能好的一侧，运用有限的残余肾功能来迅速纠正氮质血症。3）双侧输尿管结石相似，处理自觉症状较重或技术上容易处理的一侧，如患者条件可以，可将双侧同时处理。石巷steinstrasse：ESWL最常见的并发症就是石巷，其是由于较大肾结石被粉碎之后，大量碎砂涌入输尿管，并在管腔积聚而形成的。有时可导致严重梗阻性肾功能损害。为防止其出现，对于直径大于25mm结石，术前应通过膀胱镜在患侧置入输尿管支架。

膀胱结石治疗：原则是取出结石，解除梗阻，控制感染。1）经尿道取石术~使用直径<4cm单纯膀胱结石；2）开放性手术~适用直径>4cm或较硬结石以及有膀胱镜检查禁忌ESWL临床基本不用。肿瘤肾癌临床表现【透明细胞癌最常见。其他为颗粒细胞、梭行细胞】间歇性无痛性肉眼血尿和镜下血尿最常见，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。腰痛是另一常见症状，多为钝痛或隐痛，常因为肿块增大、膨胀肾包膜引起。1/4-1/3患者可发现肿块。【血尿、疼痛、肿块三联征】此外还有发热、贫血、红细胞增多症、高血压、肝功能异常、高血钙、血沉快、精索静脉曲张等症状。治疗：根治性肾切除术：包括肾周筋膜、脂肪、肾和肾上腺、上段输尿管&淋巴结清扫。放疗、化疗效果差。免疫治疗可。膀胱肿瘤：泌尿系最常见肿瘤【膀胱移行细胞肿瘤临床特点：无痛性肉眼血尿。】治疗：以手术为主，化疗、放射治疗和免疫治疗为辅。原则上Ta、T1表浅膀胱肿瘤和局限T2采用保留膀胱手术。较大的多发、反复复发T2、T3、T4应行膀胱全切除术。手术方式：经尿道电切术、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术、单纯膀胱切除术和根治性膀胱切除术。膀胱部分切除范围应包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁。前列腺癌：治疗~偶然发现的小病灶且细胞分化好的I期：密切观察不作处理；局限于前列腺内的II期癌可行根治性前列腺切除术；第III、IV期应行内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，必要时配合抗雄性激素制剂。其他良性前列腺增生benignprostatichyperplasia：多发于50岁以后老年男性，多在移行区。分为刺激期、代偿期、失代偿期刺激期症状以尿频为主，特别是夜间排尿次数增多，是最早出现的症状。代偿期症状以排尿困难为主。进行性排尿困难是最重要症状。失代偿期症状为慢性尿潴留。并可出现充盈性尿失禁。其他症状：合并感染时，出现尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状，合并结石更明显；前列腺表面血管扩张，充血可发生无痛性血尿；长期排尿困难导致腹内压增高，发生腹股沟疝、脱肛或内痔等；由于气候、饮酒、劳累等原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留。鉴别诊断1）BPH：50岁以上男性出现夜尿增多或进行性排尿困难，需考虑。老年患者反复出现下尿路感染、膀胱产生结石或出现肾功能不全，需注意。直肠指检：前列腺体积增大，表面光滑、质地韧、有弹性、中间沟变浅或消失。2）膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）：由于慢性炎症所引起，发病年龄较轻，40-50岁出现病症。临床表现似BPH，但前列腺不增大。可通过膀胱镜进行诊断。3）前列腺癌：前列腺坚硬。结节状。血清PSA增高。或组织或针吸细胞学检查可发现癌细胞。4）膀胱肿瘤：膀胱颈附近肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿。膀胱镜检查易发现。5）神经源性膀胱功能障碍或膀胱憋尿肌老化：症状痛BPH类似。但其常有明显的神经系统损害的病史和体征。应进行尿流动力学检查。6）尿道狭窄：多有尿道损伤、感染等病史。尿道扩张、尿道造影、尿道镜检查可鉴别。原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾。高血压药物降压效果不明显。低血钾表现出肌无力，周期性麻痹。由于长期低钾，可引起心脏损伤，肾浓缩功能下降。输尿管结核诊断及治疗临床上遇到慢性尿路感染症状并进行性加重，且经普通抗生素治疗无明显效果者。尤其是青年男性，应意识到泌尿系结核可能。KUB（自截肾常表现为肾区弥漫性钙化）、IVU（输尿管表现为僵直、节段性或全程性狭窄，管壁不平甚至呈锯齿状，其上段管腔扩张、积水）、CT（输尿管管壁增厚，外径增粗，周围有毛刺状改变，内腔狭窄或扩张）、B超、膀胱镜检查（有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，由正常裂隙状变成洞穴状，称为“高尔夫洞”征，这是膀胱和下段输尿管结核特征病理改变。）治疗：抗结核~6个月短程疗法。2HRZ/4HR（H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、S链霉素、E乙胺丁醇），前2个月（强化阶段）每日口服HRZ，后4个月为巩固阶段。异烟肼300mg/d，利福平450mg/d，吡嗪酰胺1500mg/d。注意肝功能肾积水hydronephrosis：尿液在神内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称为肾积水。当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24h尿量时称为巨大肾积水。肾积水多由上尿路梗阻性疾病所致，如先天性肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管结石等，长期的下尿路梗阻性疾病也可导致肾积水，如前列腺增生，神经源性膀胱功能障碍等。Cushingsyndrome：又称皮质醇症hypercortisolism：是由于肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起的一组综合征。Cushingdisease：专指垂体性皮质醇症。保留肾单位手术nephronsparings