高血压治疗合理决策课件

高血压治疗合理决策2009`ESC/ESH《高血压指南》修订

补充:新观点(2007-2009)强调总体心血管危险因素评估强调血压达标,降压是硬道理血压达标,强调联合治疗

——指南工作组主席Prof.G.Mancia一.总体心血管危险评估空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男>102cm

女>88cm早发心血管病家族史男<55岁女<65岁血肌酐轻度升高男115-133µmol/L

女107-124µmol/L肾小球滤过率(GFR)

<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率(Ccr)

<60ml/min尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男>133µmol/L

女>124µmol/L；

蛋白尿>300mg/24h

周围血管疾病

高度视网膜病变：出血或渗出视神经乳头水肿危险因素 亚临床靶糖尿病心脑血管器官损害 病和肾病12导ECG诊断标准：

Sokolow-lyon>38mm(Rv5+Sv1)Cornell>2440mm•ms:

男性(RavL+SV3)×QRS时间女性(RavL+SV3+8)×QRS时间

超声心动图:左心室肥厚

LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3–

LVID3]–13.6LVMI=LVM/BSA肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程

(140-年龄)×体重(kg)Ccr(ml/min)=×0.85(女)0.814×Cr(µmol/L)肾小球滤过率：MDRD公式

GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年龄-0.203×(0.742女性)指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标:反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式;计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害,因多脏器损害预后更差高度/极高度危(新列出)BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素≥1个亚临床靶器官损害左心室肥大:心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病二.强调血压达标

降压是硬道理降压本身的益处

卒中发生率↓35–40%

心肌梗死

↓20–25%

心力衰竭↓50%JNC7收缩压↓10~12mmHg或舒张压↓5-6mmHg09`ESC指南—强适应证临床事件利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB中风史●●●●心肌梗死史●●●心绞痛●●心力衰竭●●●●心房颤动(复发)●●心房颤动(永久)●●外周动脉疾病●肾功能衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

09`ESC指南----亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB左室肥厚●●无症状的动脉硬化●●微量白蛋白尿●●肾功能不全●●ISH●●代谢综合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人种●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.何时开始降压药物治疗

其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压血压高值1级高血压

2级高血压3级高血压0危险因素不干预不干预几个月生活方式调整，未能控制,药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物1~2危险因素调整生活方式

调整生活方式几周生活方式调整，未能控制，药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物≥3危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病调整生活方式生活方式调整并考虑药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物糖尿病调整生活方式生活方式调整+药物确诊的心血管和肾脏疾病生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物三.血压达标

强调联合治疗降压药联合方案ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2009ACEIβ阻滞剂利尿剂CCBα阻滞剂ARBACEIα阻滞剂β阻滞剂利尿剂CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.积极推荐:优化联合治疗

新指南强调:联合治疗,使血压尽早达标CCB+β阻滞剂

CCB+利尿剂

CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+利尿剂必要时3种以上降压药

强调代谢综合征/糖尿病:避免β阻滞剂+噻嗪类支持ACEI+ARB治疗肾脏病的2003`COOPERATE研究是假的2009-9-10英国Lancet发表撤稿声明非双盲/数据不真实/无统计学专家参与第一作者中尾存在严重的学术不端行为

尽管规模小(n=263),但结论很符合某些学者的的想法,广为引用,影响极大2009加拿大心脏和卒中委员会:高血压指南

治疗高血压:不宜ACEI+ARB中国高血压人群的临床特点中国最主要心血管危险是脑卒中高血压发病/血压水平与摄盐量密切相关老年人占的比例很高约定1/10男性患者有嗜酒行为中国人群盐摄入量和盐敏感性调查盐摄入量(g/d)

广东

6~7

上海

8~9

北京

14~15

东北地区

18~19盐敏感性

普通人群

25%

高血压病人

60%

老年和低肾素性患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎药不干扰降压作用在嗜酒患者有显著降压作用适于合并糖尿病/冠心病或外周血管病

有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂治疗高血压的优势钙拮抗剂降压治疗强适应证老年人高血压单纯收缩期高血压伴心绞痛高血压高血压伴左室肥厚伴动脉粥样硬化黑人高血压(高盐)妊娠高血压降压药物CCB降低脑卒中优于其他40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.降压药物CCB降低冠心病优于安慰剂/ARB等FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生发生危险降低(%)荟萃分析:

IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)五.钙拮抗剂有无差异？

带正电荷的分子侧链,在带负电荷的细胞膜磷脂双层中缓慢移行,并缓慢地与钙通道受体结合与解离氨氯地平:分子结构/独特优势硝苯地平氨氯地平非洛地平带正电荷的氨基侧链氨氯地平:药代动力学优势氨氯地平:钙通道亚型特征

L-型N-型阻滞剂所有CCB

氨氯地平组织分布平滑肌、心肌交感神经末梢阻滞效果扩张血管抑制去甲肾上降低血压腺素释放JPET1999;291:464–473硝苯地平、非洛地平仅阻断L型Ca2+通道

氨氯地平同时阻断L、N、P/Q-型Ca2+通道抑制N-型Ca2+通道临床获益比较CCB对心率、左室肥厚和左室舒张功能的影响同时抑制L/N-型Ca2+通道的CCB:

氨氯地平单纯抑制L-型Ca2+通道的CCB硝苯地平ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535抑制N-型Ca2+通道临床收益:左室肥厚6个月后左室重量指数下降，硝苯地平控释片无明显改善治疗后较基线左室重量指数的变化(g/m2)氨氯地平**

苯地平控释片*****P=NSvs.基线**p<0.01vs.基线治疗前治疗后ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535抑制N-型Ca2+通道临床收益:左室舒张功能6个月后，氨氯地平增加E/A，硝苯地平控释片没改善氨氯地平**硝苯地平控释片*P=NSvs.基线**p<0.01vs.基线治疗后E/A比值的变化***E/A比值：舒张早期最大血流速度与舒张晚期最大血流速度比值，是评价左室舒张功能最敏感的指标，E/A<