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高尿酸血症合并心血管危险因素诊治专家共识草案尿酸共识（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关，正常情况下血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，国际上将高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）的诊断标准定义为血尿酸水平男>420umol/l(7mg/dl),女>357umol/l(6mg/dl)。HUA常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标记。近20年来10多个前瞻性大规模临床研究，约10万例以上的观察对象，采用多因素回归分析证实HUA是心血管疾病的独立危险因素，目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险，所以目前的指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因素。但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。2002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状HUA应根据心血管危险因素给予分层治疗建议。我国存在着大量合并多种心血管危险因素或缺血性心脏病的HUA患者，临床医生对HUA如何处理观点不一致，无症状高尿酸血症是否有治疗的必要性，治疗标准如何确定，是目前有待解决的问题。为此，中国医师协会心血管内科医师分会组织相关领域专家就高尿酸血症和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行广泛讨论，最终达成心血管疾病合并高尿酸血症诊治中国专家共识。一、HUA的流行病学从欧美发达国家的流行病学数据看，HUA的患病率随着国家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高血脂症有着相似的流行趋势，提示HUA与生活方式密切相关。我国的流行病学资料支持这一推论。上世纪80年代初期,方圻等调查显示中国男性HUA的患病率为1.4%，女性为1.3%【1】。90年代中期以后调查显示男性HUA患病率为8.2%-19.8%，女性为5.1%-7.6%[2]。10年间我国HUA患病率平均约增加了10倍。而且南方和沿海经济发达地区HUA的患病率较同期国内其他地区高，对山东省海阳市5个社区沿海自然村居民流行病学调查显示,HUA患病率男性为16.58%，女性为7.88%[3]。广州市体检人群HUA患病率为21.8%，其中男性为27.9%，女性为12.4%[4]。佛山地区调查显示,HUA患病率男性为22.6%，女性为11.6%。这些地区HUA患病率在国内处于较高水平，应该与该地区生活水平提高快,进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关[5]。根据近年各地HUA患病率的报道，保守估计目前我国约有HUA者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧。二、尿酸的代谢尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（大约600mg/d)，约占体内总尿酸量的80%；外源性为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d），约占体内总尿酸量的20%。在正常状态，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约750mg，排出约800-1000mg，30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5%-25%，就可导致HUA。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。三、HUA的危险因素HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易发生HUA。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量（<300mg/日，尤其<100mg/日）阿司匹林、噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。其中阿司匹林小剂量抑制尿酸的排泄，大剂量（>300mg/d）可促进尿酸排泄。四、HUA的分型诊断标准：根据尿尿酸水平可初步对高尿酸血症进行分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸清除率（Cua,尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸）<6.2ml/min。（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率≥6.2ml/min。（3）混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min。考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率(Ccr)校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：>10%为尿酸生成过多型，<5%为尿酸排泄不良型，5-10%之间为混合型。五、HUA与心血管疾病HUA与冠心病⑴尿酸是冠心病预后独立危险因素芝加哥心脏研究[6]共入选患者24997例，随访11.5年，结果提示血尿酸是女性全因死亡的独立预测因子，男性血尿酸与全因死亡相关联，但不独立相关。美国第一次全国健康与营养调查（NHANES研究），在普通人群入选5421人，最长随访至16.4年，1995年NHANESI[7]结果显示，无论性别，尿酸与全因死亡和冠心病死亡均呈正相关，且与女性呈独立正相关，血尿酸每升高59.5umol/l(1mg/dl)，死亡危险性男性增加48%，女性增加126%。1999年NHANESIII[8,9]结果显示，尿酸在男性和女性都是全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素,血尿酸>357umol/l(6mg/dl)是冠心病的独立危险因素，血尿酸>416.5umol/l(7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素。MONICA研究[10]（监测心血管疾病的趋势和决定因素研究）纳入中老年男性3604例，随访11年，在校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后，同样发现血尿酸是心血管疾病死亡的独立预测因素。我国台湾Wen-HarnPan等对41879例男性和48514例女性随访8年，结果同样显示尿酸是普通人群、低危人群和高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性脑中风的独立危险因素【11】。对于已确诊冠心病患者，Bickel等[12]发现血尿酸>7.5mg/dl（433umol/l）人群死亡率是血尿酸<303umol/l(5mg/dl)人群的5倍，多因素分析证实尿酸是冠心病死亡和全因死亡的独立危险因素。⑵尿酸是心血管事件的独立危险因素1951年Gertler等首次提出尿酸与冠心病之间可能存在相互作用。Framingham研究[13]入选中年人5209例，随访7-8年，虽然没有发现尿酸升高与冠心病发病、心血管死亡、全因死亡显著相关，但发现患痛风的男性，冠心病的发生率增加60%，发生心绞痛事件的次数增加2倍，这种风险的增加独立于其他危险因素。提示尿酸水平高者发生心血管事件的危险增加。4项大规模前瞻性临床研究显示血尿酸是心血管事件的独立危险因素。MRFIT研究[14]（多危险因素干预研究）入选中老年男性12866例随访16年，PIUMA研究[15]（原发性高血压患者并发症和死亡率观察登记研究）入选2363例无并发症的中年高血压患者随访14年（平均5年），荷兰Erasmus大学医学中心的Rotterdam队列研究[16]入选年龄大于55岁老年人4395例随访8.4年，美国worksite研究[17]（收缩压治疗计划）入选7978例轻中度高血压患者随访6.6年，多因素分析均显示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素，血尿酸升高86umol/l预测心血管事件的能力高于总胆固醇升高1.078mmol/l和血压升高21.3mmHg。但MONICA研究认为血尿酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。结论的不一致使血尿酸作为心血管事件的独立危险因素还有待进一步临床研究证实。⑶血尿酸水平可预测动脉粥样硬化的进展日本一项横断面研究入选8144例健康个体，发现在校正吸烟、年龄、胆固醇和其他代谢综合征因素后，男性血尿酸水平≥6.2mg/dl（371umol/l），女性血尿酸水平≥5.4mg/dl(321umol/l)与颈动脉粥样硬化斑块形成呈独立正相关【187】。我国一项横断面研究发现，50岁以上冠心病患者血尿酸水平是外周动脉硬化（PAD）显著、独立的危险因素。从227.2umol/l起，冠心病患者PAD患病率与血尿酸水平呈线性相关[19]。我国赵冬等一项前瞻性队列研究，人群来自中国多省队列研究，随访5年，发现血尿酸水平与女性颈动脉粥样斑块形成独立相关，但没有发现与男性独立相关【20】。血尿酸对男性和女性心血管事件的影响是否有差异值得进一步探讨。HUA参与冠心病发生发展的可能机制有：（1）血尿酸结晶析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，（2）激活血小板，促进血小板黏附、聚集，促使血小板血栓形成。（3）UA在合成过程中产生的超氧阴离子可灭活一氧化氮(NO)，形成强氧化剂过氧亚硝基阴离子，损伤血管内皮功能。（4）增加氧化应激，促进氧化低密度脂蛋白及脂质过氧化，动脉粥样硬化斑块中UA浓度可增高5-6倍。（5）促增殖和促炎作用，UA可激活MAPK、核转录因子等导致细胞增殖，并激活单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1），使细胞因子合成增多。HUA与高血压1879年MOHAMED首次提出血尿酸参与高血压的发生发展，1889年Haig提出低嘌呤饮食可做为预防高血压的手段。此后，因为缺乏相关机制，血尿酸与高血压关系长时间被忽视，1990年后多个心血管流行病学研究一致证实血尿酸是高血压发病的独立危险因素。一项研究显示[21]，90%的原发性高血压患者合并HUA，而继发性高血压患者只有30%合并HUA，血压正常者为0，继发性高血压并不引起HUA，提示HUA与高血压可能有因果关系。Khan等【22】发现在黑人、白人中血尿酸水平均与收缩压呈线性关系，Olivetti心脏研究【23】对547例中年男性随访12年，发现血尿酸水平每增加59.5umol/l，高血压发病相对危险增加25%。Framingham研究【24】对3329例健康者随访4年，ARJC研究对9104例健康者随访9年，均发现血尿酸增加与高血压发病危险增加独立相关。上世纪80年代，中美心血管流行病学合作研究入选我国正常血压中年人1480人随访4年，发现男性血尿酸每升高1.14mg/dl，高血压发病相对危险增加1.4倍，提出血尿酸是体重、饮酒、吸烟之外的男性高血压发病独立危险因素【25】。一项经典的动物试验证实了尿酸与血压的关系[26]，该研究通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高1.6mg/dl，收缩压随之平均增加2.2mmHg。但如果同时给予降低血尿酸药物如别嘌呤醇或苯磺舒，血尿酸正常，则血压不再升高，提示高尿酸与血压升高相关。血尿酸与高血压发病相关的机制为：尿酸结晶通过激活肾素-血管紧张素系统，抑制NO合成，导致血管收缩；HUA时近端肾小管重吸收钠增加；尿酸结晶沉积血管壁，促进脂质过氧化，氧自由基生成增加，促进血管炎症反应，引起动脉硬化。高血压患者合并HUA的比例高达25%以上，机制如下：1）高血压肾动脉硬化，导致肾血流下降，近曲小管对尿酸重吸收增加；2）高血压引起微血管病变，局部组织缺血乳酸生成增多，竞争性抑制肾小管排泄尿酸，同时局部组织缺血造成尿酸合成增加（心力衰竭的HUA也与缺血机制有关）；3）利尿剂治疗，使血容量减少肾小管重吸收增加。3.HUA与糖尿病2型糖尿病合并HUA很常见，约占25%。1996年Maria等对美国四个社区14481例个体进行危险因素聚集分析显示，HUA、糖尿病、高胰岛素血症聚集发病危险高达54.4倍[27]。糖尿病时血尿酸增高与胰岛素抵抗关系密切。胰岛素抵抗产生高胰岛素血症增加肾脏对尿酸重吸收，同时持续高血糖加重肾功能损害，导致尿酸排泄减少，使血尿酸升高。长期HUA可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病。来自韩国和日本的两项前瞻性临床研究分别观察HUA对患者血糖代谢的影响[20，21]，共入选2951例中年HUA患者，随访6-7年，发现基线血尿酸水平>398umo/l者远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280umo/l者增加78%。两项研究提示长期HUA与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。4．HUA与高甘油三酯血症HUA与甘油三酯关系密切。在20世纪60年代，Feldman,Wallace和Berkowitz先后报道了高尿酸血症患者中高甘油三酯血症患病率较高，提出血尿酸和甘油三酯相关。随后1974年，Zalokar等【28】对6182名年龄20-55岁的法国男性进行横断面研究，发现甘油三酯和血尿酸水平独立强相关。2004年非洲塞舍尔进行的1011名人群研究得到同样的结论【29】。我国赵冬等随机抽取北京市自然人群1239例35-64岁个体，探讨血尿酸和甘油三酯的关系，发现血尿酸水平与甘油三酯独立相关，独立于年龄、肥胖、饮酒和胰岛素抵抗等因素【30】。目前仅有的一项关于尿酸和甘油三酯关系的前瞻性队列研究，由日本Nakanishi等【31】完成，该研究对1445名年龄在30-55岁的尿酸正常的男性随访8年，发现基础甘油三酯是独立于体重指数、年龄、血压、总胆固醇、饮酒、服用降压药物、糖尿病和肾病等因素的HUA独立预测因素。国内外的流行病学资料都一致显示血尿酸和甘油三酯之间有相关性。动物试验同样观察到，人工形成高尿酸血症鼠血甘油三酯水平明显高于血尿酸正常鼠【32,33】，提示尿酸对血甘油三酯代谢有一定影响。但尿酸和甘油三酯之间相互影响的机制以及尿酸和甘油三酯之间的因果关系目前并时分明确。需要进一步基础和临床研究确定。5．HUA与代谢综合征代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。高胰岛素血症和胰岛素抵抗不仅与高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症、腹部肥胖密切相关。胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加，也通过增加肾脏对尿酸的重吸收，直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70%同时合并HUA，因此提出代谢综合症概念的Reaven教授提出将HUA纳入代谢综合征[34]。HUA常与代谢综合征各项指标伴发，如HUA患者中约80%合并高血压，50%-70%合并超重或肥胖，67%以上合并高脂血症。1996年Maria等对美国四个社区14481例个体危险因素聚集分析显示，人群HUA、高胰岛素血症、高甘油三脂血症聚集发病危险高达25.1倍[27]。我国一项1600人的横断面调查显示【35】，在我国代谢性危险因素人群中HUA的患病率男性和女性分别为20.58%和30.55%。HUA合并3种以上代谢性危险因素（肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症）的比例男性和女性分别高达76.92%和67.64%。提示高尿酸血症与代谢性心血管危险因素存在着密切的复杂联系。4.HUA与心力衰竭HUA可作为急慢性心力衰竭患者死亡的独立预测指标。Pascual-Figal等[36]发现急性心力衰竭患者血尿酸水平男>7.2mg/dl(428umol/l)、女>7.0mg/dl(420umol/l)与预后不良独立相关，Anker等[37]评价尿酸在慢性心力衰竭时的价值，显示血尿酸>565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭患者独立预后不良指标，16个月生存率降低40%，如果心力衰竭患者同时存在高尿酸血症、LVEF<25%以及峰值氧耗量<14ml/kg/min，16个月生存率为0。最近我国一项研究入选141例NYHAII-IV级心衰患者，发现血尿酸水平和NT-proBNP分别与PCWP指标独立相关，血尿酸水平和NT-proBNP结合能更好反映心衰患者的临床严重程度，血尿酸有望做为急性失代偿性心衰患者血液动力学的生化指标[38]。心力衰竭时血尿酸水平增加，其机制不仅与心力衰竭时肾缺血肾功能下降，尿酸排泄减少有关，另一重要机制为心力衰竭时体内黄嘌呤氧化酶（xanthineoxidase,XO）活性上调，心力衰竭时心肌细胞合成尿酸增加，导致血尿酸水平升高[39]。5.HUA与肾脏损害尿酸与肾脏疾病关系密切。除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，许多流行病学调查和动物研究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。日本有两项大规模前瞻性研究证实尿酸与肾脏病变发生发展相关。Iomita等[40]对97590例成年男性随访5.4年，发现血尿酸>8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。Iseki等[41]对48177例日本成人随访7年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现血尿酸水平男性≥7.0mg/dl(420umol/l),女性≥6.0mg/dl(357umol/l)终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。最近美国心血管健康研究发现年龄≥65岁人群，校正年龄、性别、基线肌酐、代谢综合征、利尿剂应用后，血尿酸每升高1mg/dl，肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险（GFR下降3ml/min/1.73ml/年）增加14%[42]。RudolfP.等观察21475健康个体，平均随访7年，校正基线GFR、年龄、性别、抗高血压药物和代谢综合征后发现，与正常血尿酸人群相比，血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群新发肾脏疾病的患病危险增加2倍，≥9mg/dl人群新发肾脏疾病风险增加3倍【43】。一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用，应用别嘌呤醇100-300mg/d一年，与未用药组比较，血肌酐增长率降低50%。间接提示高尿酸血症与肾功能损害进展有关[44]。综上所述，高尿酸血症与下列心血管危险因素、靶器官亚临床损害及临床疾病相关：危险因素亚临床靶器官损害糖尿病：CV或肾脏疾病SBP和DBP水平年龄血脂紊乱（TC>5.0mM,LDL-C>3.0mM,HDL-C男<1.0mM,女<1.2mMTG>1.7mM）FPG5.6-6.9mMiGT家族史腹型肥胖(腹围男>102cm,女>88cm).应用利尿剂LVH颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mmol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男³22,女³31mg/g）GFR(<60ml/min/1.73㎡)或Ccr(<60ml/min)下降空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖>11.1mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；心力衰竭,慢性心功能不全,冠心病)肾脏病变：痛风性肾病；糖尿病性肾病；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mmol/L）；蛋白尿>300mg/24H；肾结石五、HUA药物治疗相关临床研究目前对于无症状HUA是否需要治疗，尤其对HUA合并多种心血管危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗还没有一致意见。降尿酸治疗能否成为一个降低心血管终点事件的有效措施还缺乏高质量循证证据，目前有限的研究如下。LIFE研究[45]和GREACE研究[46]间接提示了药物降低血UA水平对心血管终点事件的影响。LIFE研究发现与阿替洛尔比较，氯沙坦可抑制肾小管对UA的重吸收，降低血UA水平，氯沙坦组不良心血管事件获益有29%来自于对血UA的降低。GREACE研究发现，阿托伐他汀相对于普通治疗可以更显著降低血UA，每降低血尿酸1mg（59.5umol/l）心血管事件危险降低24%。但LIFE和GREACE研究都不是专门评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响的研究。一项别嘌呤醇干预随机对照研究[47]，入选169冠状动脉旁路移植术患者，探讨术前接受别嘌呤醇治疗对手术预后的影响，结果显示，与未应用别嘌呤醇比较，别嘌呤醇组术后心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加。最近一项小规模前瞻性临床研究评价别嘌呤醇用于肾功能正常的HUA患者，对尿酸、血压和肾功能指标的影响。Kanby等入选48例肾功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，HUA者给予别嘌呤醇300mg/d3个月，结果显示血压、血尿酸和肌酐清除率在应用别嘌呤醇组明显改善[48]。基础和临床研究均证明血尿酸增高既是肾脏功能损害的结果，也是导致肾脏损害的原因。一项研究评价了中断别嘌呤醇治疗对血压和肾功能的影响。该研究入选50例III级和IV级慢性肾功能不全合并轻度HUA的患者，给予别嘌呤醇300mg/d治疗1年后停药，结果显示停药后没有接受血管紧张素转换酶抑制剂的患者，血压和肾功能恶化明显加重[49]。一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入选30例新诊断的I级高血压合并轻度HUA的青少年患者，交叉给予别嘌呤醇和安慰剂400mg/d四周，结果显示别嘌呤醇治疗与安慰剂比较可明显降低血压（收缩压6.3vs0.8mmHg，舒张压4.6vs0.3mmHg），接受别嘌呤醇治疗的患者2/3血压恢复正常。降尿酸药物是否可作为一种新的降压药物用于临床，还需大规模临床研究证实，是否适用于长期高血压合并HUA患者仍需要进一步探讨。对于长期HUA，血管壁已经发生动脉硬化并形成高血压，此时的高血压已成非尿酸依赖性，即使应用降尿酸药物，也不会产生明显的降压作用。因此，HUA应早期发现早期干预。日本医学界于2002年制订了HUA及痛风治疗规范，率先提出了无痛风发作的HUA应该根据血尿酸值及有无心血管合并症（包括肾功能异常、高血压、糖耐量异常、缺血性心脏病或高脂血症）给予不同的治疗方法：血清尿酸值<8mg/dl（476umol/l）时改变生活方式；血清尿酸值>8mg/dl有合并症时给予药物治疗，无合并症时改变生活方式，无论有无合并症当血尿酸值>9mg/dl(536umol/l)时给予药物治疗。治疗目标值将血尿酸水平控制在357umol/l(6mg/dl)以下。六、高尿酸血症的治疗建议改善生活方式。2007年欧洲痛风和尿酸防治指南强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。健康饮食。已有HUA、有代谢性心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主（表1），严格控制肉类、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入，中等量减少乙类食物摄入，进食以甲类食物为主。表1100克食物中嘌呤的含量甲类乙类丙类0-15mg50-150mg150-1000mg除第二类以外的各种谷类、除第二类以外的各种蔬菜、糖类、果汁类、乳类、蛋类、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、红酒肉类、熏火腿、肉汁、鱼类、贝壳类、麦片、面包、粗粮、芦笋、菜花、菠菜、蘑菇、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、黄豆类、豆腐动物内脏、浓肉汁凤尾鱼、沙丁鱼、啤酒多饮水，戒烟酒。每日饮水量保证在1500ml以上，戒烟，禁啤酒和白酒，红酒每日适量有助于降低血尿酸。坚持运动，控制体重。每日中等强度运动30分钟以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围（BMI<24kg/m2）。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2007年欧洲痛风和尿酸防治指南强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。高尿酸血症患者避免应用使血尿酸升高的药物：如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需长期服用肠溶阿司匹林且合并HUA的患者，可选用促进尿酸排泄的药物或碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以利尿酸排泄。降低血尿酸的药物根据不同的高尿酸血症分型诊断，给予不同的药物治疗。4.1增加尿酸排泄的药物4.1.1抑制肾脏对尿酸的主动再吸收主要用于尿酸排泄不良型和混合型HUA。包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者，苯溴马隆可用于治疗有轻中度肾功能不全的高血尿酸血症患者，但需加强对肾功能的监测。成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。同时要保证每日饮水量1500ml以上，碱化尿液。应用该类药物要注意监测肝功能。通常情况下服用6-8天多数患者的血尿酸值达到6mg/dl左右，坚持服药可使血尿酸水平维持于稳定状态，与降压药、降糖药和降脂药之间无药物相互作用。立加利仙的作用机理不是抑制尿酸的合成，因此不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成，长期服用对血细胞没有影响。4.1.2碱化尿液乙酰唑胺和碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳酸氢钠3-6g/d，分3次口服，将尿PH维持在6.2-6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出4.2抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇，成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。每2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增剂量，至血尿酸恢复到6mg/dl以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可。儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次50mg，一日1～3次；6～10岁，一次100mg，一日1～3次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。服用期间定期查肝功能、血常规，如有变化应立即停药。大约2%的患者对别嘌呤醇过敏，轻度过敏者（如皮疹）可以采用脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）禁用。严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。5．2007年欧洲痛风和尿酸防治指南指出，HUA患者如发生痛风发作，应积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用原用降尿酸药物。综上所述，《心血管疾病合并高尿酸血症诊治中国专家共识》对无症状HUA患者提出治疗建议如下：1、HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)。2、所有高尿酸血症患者均需进行治疗性生活方式改变；避免应用使血尿酸升高的药物。3、HUA合并心血管危险因素时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗，无合并症时血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗。4、积极控制高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。高尿酸血症合并心血管危险因素治疗流程图高尿酸血症高尿酸血症有痛风发作或痛风结节无痛风发作但合并心血管危险因素无痛风发作无心血管危险因素血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上药物治疗生活指导生活指导数月无效药物治疗生活指导药物治疗生活指导数月无效药物治疗生活指导药物治疗生活指导包括生活方式改变和危险因素控制。心血管危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常。参考文献：FangQi,YouKai,LinQi-sui,etal.TheinvestigationofChinesepeople’blooduricacidandtherelationshipbetweenitandblood-lipid[J].ChineseJournalofInternalMedicine,1983,22:434-438FangWei-gang,HuangXiao-ming,WangYu,etal.Theanalysisofhyperuricemiaamong1977people’casesinBeijingareaandtherelatedfactors[J].ChineseJournalofMedicine,2006,86(25):1764-1768(InChinese)ZhangXue-shun,YuWen-guang,YuLi-xia,etal.TheepidemiologyinvestigationofhyperuricemiaandgoutinShandongprovinceHaiyangcitycommunity’sresident[J].ChineseJournalofGeneralPractitioners.2006,5(4):216-219(InChineseGu-Ping.Healthexaminationpeople’shyperuricemiacasesinGuangzhoucityandtherelateddiseaseanalysis[J].ChinaTropicalMedicine,2006,6(6):1082-1084(InChinese)YuJun-wen,LuJin-bo,ZhangXiao-juan,etal.13324residentsserumuricinfoshanareaandtherelatedindexanalysis[J].ChineseJournalofInvestigatedTraditionalandWesternNephrology.2005,7(7):401-403(InChinese)LevineW,DyerAR,ShekelleRB,etal.Serumuricacidand11.5-yearmortalityofmiddle2agedwomen:findingsoftheChicagoHeartAssociationDetectionProjectinIndustry.JClinEpidemiol,1989,42:257-267FreedmanDS,WilliamsonDF,GunterEW,etal.Relationofserumuricacidtomortalityandischemicheartdisease.TheNHANESIEpidemiologicFollow2upStudy.AmJEpidemiol.1995,141:637-644WaddingtonC.ElevateduricacidcanraiseriskforCHD.CardiolToday,1999,2:15.BeeversDG,LipGY.Isuricacidreallyanindependentcardiovascularriskfactor?Lancet,1998,352:1556Meisinger,Christa,Koenig,Wolfgang,Baumert,Jens,Doring,Angeta.UricAcidlevelsareassociatedwithall-causeandcardiovasculardiseasemortalityindependentofSystemicInflammationinMenfromthegeneralpopulation:TheMONICA/KORACohortstudy.Arteriosclerosis,ThrombosisandVascularBiology2021,28(6):1186-1192.JIUNN-HOENFCHEN,SHAO-YUANCHUANG,HSIN-JENCHEN,etal.Serunuricacidlevelasanindependentriskfactorforall-causecardiovascular,andischemicstrokemortality:aChinesecohortstudy.ArthritisandRheumatism,2021,61(2):225-232BickelC,RupprechtHJ,BlankenbergS,etal.Serumuricacidasanindependentpredictorofmortalityinpatientswithangiographicallyprovencoronaryarterydisease.AmJCardiol,2002,89:12-17RobertD.ABBOTT,FREDERICKN.BRAND,WILLIAMB.KANNEL,WILLIAMP.CASTELLI.Goutandcoronaryheartdisease:theFraminghamstudy.JClinEpidemiol,1988,41(3):237-242.KrishnanE,BakerJF,FurstDE,SchumacherHRJr.Goutandtheriskofacutemyocardialinfarction.ArthritisRheum2006;54:2688–2696VerdecchiaP,SchillaciG,ReboldiG,SanteusanioF,PorcellatiC.BrunettiP.Relationbetweenserumuricacidandriskofcardiovasculardiseaseinessentialhypertension.ThePIUMAstudy.Hypertension2000;36:1072–1078BosMJ,KoudstaalPJ,HofmanA,WittemanJC,BretelerMM.Uricacidisariskfactorformyocardialinfarctionandstroke:theRotterdamStudy.Stroke2006;37:1503–1507.MichaelH.Alderman;HillelCohen;ShanthaMadhavan;SalahKivlighn.SerumUricAcidandCardiovascularEventsinSuccessfullyTreatedHypertensivePatients.Hypertension.1999;34:144-150NobukazuIshizaka,YukoIshizaka,Ei-IchiToda,RyozoNagai,MinoruYamakado.AssociationBetweenSerumUricAcid,MetabolicSyndrome,andCarotidAtherosclerosisinJapaneseIndividuals.ArteriosclerThrombVascBiol.2005;25:1038-1044.郑黎强，李觉，余金明，布艾加尔.哈斯木，胡大一.冠心病患者尿酸与外动脉阻塞性疾病的相关性研究.中华流行病学研究2006，27（2）：161-164LiY,ZhaoD,LiuJ,LiZA,YongQ,WangW.Theassociationbetweenhyperuricemiaandprevalenceofcarotidplaque.ZhonghuaNeiKeZaZhi,2021,47(11):906-9FeigDI,JohnsonRJ.Hyperuricemiainchildhoodprimaryhypertension.Hypertension2003.42:247-252KleinR,KleinBE,CornoniJC,MareadyJ,CasselJC,TyrolerHA:Serumuricacid.Itsrelationshiptocoronaryheartdiseaseriskfactorsandcardiovasculardisease,EvansCounty,Georgia.JossaF,FarinaroE,PanicoS,etal.Serumuricacidandhypertension:theOlivettiheartstudy.JHumHypertens.1994,8:6672681SundstromJ,SullivanLD,AgostinoRB,etal.Relationofserumuricacidtolongitudinalbloodpressuretrackingandhypertensionincidence.Hypertension,2005,45:28233张红叶,李莹,陶寿淇,周北凡,田秀珍,于学海,杨军.血清尿酸与四年后血压变化及高血压发病的关系.高血压杂志ChineseJournalofHypertension,2001,9(2):160-163MazzaliM,Hughe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范围，增强肌力，改善患者本体感觉和平衡协调功能，提高关节稳定性，改善关节功能。(1)休息：在症状发作期休息可以减轻炎症反应及关节疼痛。(2)Ia级证据表明，骨关节炎患者应该进行肌力训练：目的是增强肌力，防止废用性肌萎缩，增强关节稳定性。以膝关节为例，肌力训练方法可选择①股四头肌等长收缩训练：仰卧，伸直膝关节进行股四头肌静力收缩。每次收缩尽量用力并坚持尽量长的时间，重复数次以肌肉感觉有酸胀为宜。②抬腿训练股四头肌(直抬腿)：仰卧床上，伸直下肢抬离床面约30。，坚持5～10S，每10～20次为一组，训练至肌肉有酸胀感为止。臀部肌肉：侧卧或俯卧，分别外展及后伸大腿进行臀肌收缩训练。训练次数同上。③静蹲训练：屈曲膝、髋关节，但不小于90。，作半蹲状，坚持30～40S，每lo～20次为一组。④抗阻肌力训练，利用皮筋、沙袋及抗阻肌力训练设备进行抗阻肌力训练。如股四头肌抗阻肌力训练可用股四头肌训练仪进行抗阻肌力训练，随肌力增强逐渐增加阻力。⑤等速运动训练：有条件可以进行等速肌力训练。(3)关节活动训练：适当的关节活动可以改善血液循环，改善关节软骨的营养和代谢，维持正常关节活动范围。关节活动包括①关节被动活动：可以采用手法及器械被动活动关节。②牵引：主要目的是牵伸挛缩的关节囊及韧带组织。③关节助力运动和主动运动：在不引起明显疼痛的范围内进行主动或辅助关节活动，如采用坐位或卧位行下肢活动等。(4)Ia级证据证明了水疗的有效性：水中步行训练及游泳可以减轻体重对于关节的负荷，有利于肌肉的锻炼，同时也是一项极好的有氧运动，可以增强体质。(5)慢走：缓慢步行有利于软骨的代谢及防止肌肉废用性萎缩。以上各种运动强度，以患者身体能够耐受，不引起局部关节疼痛、肿胀为限。三、物理因子治疗(1)可选择的物理因子疗法包括高频电疗(短波、超短波)、冷疗、蜡疗、局部温水浴激光、经皮神经电刺激疗法(trans—cutaneouselectricalnervestimulation，TENS)、中频电疗、超声波等治疗。其中Ia级证据推荐短波、激光、经皮神经电刺激和超声波疗法。(2)视病情需要和治疗条件，可选用2～3种物理因子综合治疗。(3)应使用安全、有效、简便、价廉的物理因子治疗，如要在家中自行应用物理治疗者，也必须在康复专业技术人员指导下规范进行，保证安全。四、矫形器及辅具必要时，需要在专业人员指导下，选择和使用矫形器、助行器、拐杖或手杖，以调整关节力线及负载，增加关节的稳定性，减轻受累关节负重。(1)对于膝关节骨关节炎患者而言，Ia级证据“1认为可以佩戴护膝保护膝关节。(2)Ⅳ级证据认为，骨关节炎患者行走时应酌情使用拐杖或手杖，以减轻关节的负担。(3)Ia级证据认为，矫形器适用于髋或膝骨关节炎患者步行时下肢负重引起的疼痛或肌肉无力、负重困难者。矫形器可以减轻患肢负重并调整力线，缓解症状，同时可以增加关节稳定性，保护局部关节。急性期使用可以相对限制关节活动，缓解疼痛。(4)轮椅：适用于髋、膝关节负重时疼痛剧烈，不能行走的患者。五、推拿、按摩和针灸(1)Ib级证据认为推拿按摩能够促进局部毛细血管扩张，使血管通透性增加，血液和淋巴循环速度加快，从而改善病损关节的血液循环，降低炎症反应，改善症状。应用推、拿、揉、捏等手法和被动活动，可以防止骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等组织发生萎缩，松解粘连，防止关节挛缩、僵硬，改善关节活动度。(2)Ia级证据显示针灸也可以应用于骨关节炎的治疗。六、心理治疗针对患者存在的抑郁焦虑进行心理辅导、康复知识教育，促使其心理状况改善有助于减轻疼痛。七、药物治疗1．局部外用药物：Ia级证据认为可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。可以缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。2．口服药物：Ia级证据”推荐中重度疼痛可口服非甾体类(NSAIDs)消炎镇痛药物，如双氯芬酸、吲哚酰酸类、布洛芬等，消化道溃疡患者可选用选择性抑制环氧合酶一2(cyclooxy—genase一2，COX一2)的药物如塞来昔布等。NSAIDs治疗无效且疼痛严重者，可使用少量曲马多片、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。氨基葡萄糖或硫酸软骨素类药物具有一定软骨保护作用，可延缓病程、改善患者症状。内服药物要注意患者多为年龄较大，通常伴有其他疾病，口服多种药物。需要注意药物相互配伍禁忌与不良反应。八、关节内药物注射治疗1．透明质酸钠：Ia级证据。⋯认为透明质酸钠是关节液的主要成分之一，注射后可以增加关节内的润滑作用，减少组织间的磨损，保护关节软骨，并有促进关节软骨愈合与再生的作用。从而缓解疼痛，增加关节活动度。临床应用有效率约为70％～80％。用法为2．0～2．5ml，每周1次，5周为1个疗程。2．肾上腺皮质类固醇：Ia级证据认为对NSAIDs药物治疗无效的患者或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但该类药物有破坏软骨细胞合成和减少糖蛋白等不良作用，若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。九、手术治疗1．根据患者具体情况，经非手术治疗无效者，可以选择手术治疗。2．虽然Ia级研究表明关节冲洗术和关节清理术不能明显改善关节功能和缓解症状，只能起到类似安慰剂的作用，但是对于合并半月板损伤及关节游离体的患者可以选择关节镜手术。3．Ⅲ级证据l表明对于经非药物和药物相结合疗法后疼痛未明显缓解，功能未改善，应考虑行关节置换术。对临床症状严重、功能受限明显、生活质量降低的患者而言，关节置换术比保守治疗更有效，更具成本效益。4．关节融合术只是作为关节置换术失败后的补救措施。《骨关节炎的康复治疗》专家共识周谋望，岳寿伟，何成奇，张长杰，马诚，王玉，王惠芳，白跃宏，田峻，刘宏亮，李建华，宋林，牟翔，朱珊珊，张芳，郑光新，杨卫新，唐金树，梁英，李涛作者单位：周谋望,李涛(北京大学第三医院康复医学科,北京,100191)，岳寿伟(山东大学齐鲁医院康复医学科)，何成奇(四川大学华西医院康复医学科)，张长杰(中南大学湘雅二医院康复医学科)，马诚(克拉玛依市中心医院康复医学科)，王玉(沈阳中心医院康复医学科)，王惠芳(上海国际东方医院康复医学科)，白跃宏(上海交通大学附属第六人民医院康复医学科)，田峻(武汉大学附属中南医院康复医学科)，刘宏亮(第三军医大学西南医院康复医学科)，李建华(浙江大学邵逸夫医院康复医学科)，宋林(福州市第二医院康复医学科)，牟翔(第四军医大学第一附属医院康复医学科)，朱珊珊(武汉大学医学院附属第一医院康复医学科)，张芳(兰州大学附属二院康复医学科)，郑光新(解放军309医院康复医学科)，杨卫新(苏州大学附属第一医院康复医学科)，唐金树(解放军总医院第一附属医院骨科康复中心)，梁英(山西医科大学第一医院康复医学科)刊名：中华物理医学与康复杂志英文刊名：ChineseJournalofPhysicalMedicineandRehabilitation年，卷(期)：2021,34(12)血管性认知功能损害的专家共识李焰生编者按：上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生指出随着社会、经济和医学的发展,人口的寿命明显延长,老龄化已成为我国重要的问题。与老龄化相关的巨大挑战是脑血管病及认识功能损害两大疾病的发病和患病明显增多,给患者、家庭和社会带来严重的影响。按照流行病学研究资料推算,我国可能有800万的脑血管病患者和1600万以上的认知功能损害的患者。近20年来,我国在脑血管病和痴呆的的基础及临床方面开展了不少的工作,但有关两者的流行病学研究、临床研究、危险因素干预研究及其相关研究开展得却很少,因此,有必要建立血管性认知功能损筝的专家共识,推动我国在此领域的临床和研究,造福患者。

一、血管性认知功能损害的定义和概念

1.血管性认知功能损害(vascularcognitiveimpairment,VCI)【1】:由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害,可单独发生或与Alzheimer病(AD)伴发。

2.VCI分型【2-7】:VCI涵盖了由血管因素导致或与之相关的各种类型和程度的认知功能损害。虽然不同研究者提出过不同的分型方法,但通常包括两类,一类是血管性非痴呆的认知功能损害(vascularcognitiveimpairmentno--dementia,V-CIND),其中包含主要表现为多认知功能域损害的血管性轻度认知功能损害(V-MCI);另一类就是传统的血管性痴呆(VaD)。VaD还可再分为1)多发梗死性痴呆(MID),经典但少见;(2)皮质下缺血型血管性痴呆(SIVD),最多见;(3)关键部位梗死型;(4)低灌注型;(5)出血型;混合型:又称Alzheimer病(AD)伴脑血管病;(7)遗传性。

3.VCI认识的历史【2，4】:自1907年报道首例AD到20世纪60年代,认为早老期痴呆主要是AD,而老年期痴呆可能是脑动脉硬化导致脑血流进行性下降所产生的脑功能不全(cerebralinsufficiency)。70年代后,老年慢性进行性痴呆被认为等同于早老期痴呆,故老年期痴呆就是AD,这样VaD就变得少见和含糊不清了。随着影像学的发展,1974年Hachinski提出MID以与传统的脑功能不全相区别,并提出Hachinski缺血量表(HIS),以后的VaD标准均以之为基础。90年代后,认为痴呆定义受AD的影响,片面强调记忆损害且不能早期识别可预防的患者,故提出VCI概念。

4.VCI概念的意义1)痴呆是严重的、多不可逆转的认知功能损害用痴呆诊断就不能发现有认知损害但非痴呆的患者,而这些患者是二级预防和治疗的重点，故使用VCI有重要的早期发现和干预的意义。(2)VCI患者的神经心理学改变以执行功能损害最为突出,而非目前痴呆诊断标准所强调的记忆损害。因此,对VCI的诊断应强调任何认知域损害都重要,强调额叶功能和皮质下功能损害会增加诊断的敏感和特异性。(3)VCI的起病、临床表现和病程差异很大,因而诊断VCI必须强调有血管危险因素或血管事件,而局灶体征、突然发病、阶梯或波动样病程及与已知卒中的时间关系并不是诊断所必需的。(4)应用VCI概念有重要的预防意义,因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可以被识别和控制的。

二、血管性认知功能损害的流行病学

由于VCI是笼统的概念,不存在惟一的诊断标准,故目前还缺乏可靠完整的流行病学资料。多数研究按照传统VaD标准的调查,而不同研究所得的患病率和发病率变异较大,受到选用标准及是否有神经影像检查的影响【2-3，5-6】。65岁以上人群的VaD年发病率约1.1%。卒中人群的VaD年发病率约8.5%[4]。15%60～70岁和52%80岁以上的卒中人群会发生痴呆,其中1/3可能为混合型痴呆。加拿大健康与老化研究发现在>65岁的人中,V-CIND患病率2.6%,VaD为1.5%。在>75岁的人群,有血管因素参与的认知功能损害总数超过纯粹的AD。VCI的主要危险因素包括人口社会学因素(年龄、性别、种族、受教育程度等)、血管性危险因素(高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、卒中、颈动脉病、周围血管病、高胆固醇血症、吸烟、代谢综合征等)、遗传囱素(伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病和载脂蛋白ε4基因型)、脑损害(脑和海马萎缩、双侧病变、重要部位病变、无症状卒中、白质病变等)和可能的其他因素(高同型半胱氨酸血症、肥胖等)【2-3，5-6】。

三、血管性认知功能损害的病理和发病机制

引起脑血管病变的重要形式包括梗死、出血、低灌注、栓塞和小血管病等，导致认知功能损害的卒中机制包括多部位梗死、关键部位(角回、颞内下、额内侧，丘脑，内囊膝部,尾状核)卒中、腔隙梗死和脑白质病变(WML)。小血管病变是SIVD的病因，其病理改变主要为腔隙梗死和WML[2,4]。血管性危险因素及脑血管病常与AD相关,如60%～90%经目前标准诊断的VaD患者脑内有AD的病理改变,实为混合性痴呆;至少1/3的AD患者亦有血管性病变的临床、影像学或病理学表现；导致VaD的血管性危险因素同样也是AD的危险因素。

四、血管性认知功能损害的临床表现

VCI具有显著异质性,表现为血管性危险因素、脑血管病变类型、脑损害类型、认知功能损害类型和精神行为异常方面的多样性,因而其临床表现自然也有很大的差异,主要特征有[2-3，5-6，8-14]:

1.神经系统表现:MID虽然少见,却是VaD的经典代表,以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失(运动、感觉和视觉缺损,失语,其他皮质高级功能损害)为主。大脑中动脉区以失语和忽略为主,大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主,后循环区则以遗忘、失算和失认为主。SIVD可能是最多见的VCI类型,临床表现相对均一,60%为隐匿起病,80%呈进展病程,易有上运动单位受累、步态异常、不稳或易跌、排尿控制差、假性延髓麻痹及帕金森病样表现。

2.神经心理学:由于VCI的异质性,其神经心理学表现多变,个体间差异大,斑片样损害是其特征。常见注意、执行、语言、视觉空间能力、记忆和学习有不同程度的损害。SIVD突出表现为执行功能差(目标形成、起始、计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力)、信息处理速度慢和注意损害。

3.精神行为改变:SIVD患者容易出现各种精神行为异常,突出表现为抑郁(达60%)、淡漠、人格改变、精神运动迟