巩固优化医疗保障待遇水平行动方案

巩固优化医疗保障待遇水平行动方案巩固优化医疗保障待遇水平（一）巩固优化基本医疗保险待遇坚持基本医保，保基本的定位，职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。巩固基本医疗保险州级统筹层次，统一基本医疗保险用药范围，规范医保支付政策。落实医疗保障待遇清单制度，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法治化、决策科学化、管理规范化、运行可持续，纠正过度保障和保障不足问题，优化基本医疗保险待遇调整机制。（二）完善门诊待遇保障机制根据经济发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平，做好门诊和住院待遇政策统筹衔接工作。推进建立职工医保门诊共济保障机制。完善居民医保门诊保障政策，落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。（三）完善重特大疾病医疗保障完善和规范居民大病保险，职工大额医疗费用补助等补充医疗保险，促进与基本医疗保险制度互补衔接，提高重特大疾病保障水平。落实国家、省罕见病用药保障机制，减轻患者高额医疗费用负担。（四）统一医疗救助制度健全完善医疗救助对象及时精准识别和动态监测管理机制，完善分层分类救助办法，统一规范医疗救助范围、救助标准及支付政策。落实重点救助对象参保缴费资助政策，建立健全因病致贫返贫监测机制，实现与乡村振兴政策有效衔接，防范和化解重点困难人群因病致贫返贫，筑牢民生托底保障防线。积极引导慈善、工会互助等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度有效衔接。推进医疗救助州级统筹管理，提升医疗救助制度统一性、规范性、公平性和可持续性监测机制。（五）完善生育保险待遇应对人口老龄化国家战略要求，做好三孩政策下生育保险配套改革，落实生育医疗待遇和生育津贴待遇支付。根据社会经济发展水平、居民人均可支配收入，稳步动态调整生育保险待遇标准。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付，降低生育医疗费用负担。全民医疗保障发展现状坚持以人民为中心的发展理念，围绕与全国同步全面建成小康社会的宏伟目标和决胜脱贫攻坚的战略要求，不断深化医疗保障制度改革，完善医疗保障管理体制，巩固和落实各项医疗保障待遇，推进医疗保障管理服务创新，确保各项医疗保障基金安全运行。（一）全民医疗保障制度体系建设取得重大突破十三五期间，在《社会保险法》框架下，结合全州医疗保障工作实际，先后出台、完善了《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》《黔西南州长期护理保险实施意见》等30余份医疗保障政策性文件，进一步完善全民医保制度。不断完善大病保险筹资标准和统筹层次，推进实现全州城乡医保的州级统筹管理。不断落实生育保险与职工基本医疗保险合并实施，率先在全省实现城乡居民基本医疗保险、大病保险等制度整合。建立了全省统一的职工医保缴费年限政策和职工医保总额控制付费等制度，推进以按病种付费为主的医保支付方式及总额控制付费的改革，率先在全省实施按日间手术付费方式、按床日付费为辅的多种付费方式相结合等措施。开发建设全州金保工程系统，搭载全省异地就医平台，实现了全国、全省异地就医一站式联网即时结算管理。建立医保智能审核监管制度，进一步保障了医保基金安全。（二）医保扶贫取得重大成果围绕基本医疗有保障目标任务，将医保扶贫作为全州医保工作的重中之重。利用全州统一的医保信息系统，将全州建档立卡贫困人口在医保信息系统中进行统一标识，通过医保系统对建档立卡贫困人口信息进行比对，定期梳理建档立卡贫困人口未参保情况反馈各县（市、新区），实施建档立卡贫困人口参保清单制管理，不断建立完善贫困人口参保对象的精准比对机制，严格落实建档立卡贫困户对象参保资助政策和各项医疗保障待遇，搭建一站式、一单清结算体系，实现建档立卡贫困人口动态应保尽保、应资尽资，有效防止了建档立卡贫困户因病致贫。（三）全民医疗管理服务体系建设取得重大进展将原人社系统的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险，有关卫健系统的药品、医用耗材招标采购职能，有关发改系统的药品和医疗服务价格管理职能，以及有关民政系统的医疗救助等职能统一由医疗保障行政部门组织和实施。不断推进医保经办体系建设，并完成了全州6县2市医保经办机构的整体划转，实现了全州各项医疗保障工作的平稳衔接和有序推进。（四）医药供给及体制改革有序推进全民医疗充分发挥医保基金战略性购买作用，积极推进医药供给及价格机制改革。认真落实国家组织集中采购药品及国家谈判药品挂网采购工作。开展高值医用耗材阳光采购，规范医疗机构采购行为。对群众反映强烈的价格虚高的药品开展专项整治，积极引导企业降低药品价格。在我州全面取消公立医疗机构医用耗材加成，完善药品供应保障机制，基本医疗保险药品目录内药品能及时招标采购，国家谈判重特大疾病药品及时挂网采购，提高我州参保患者对纳入医保支付药品的可及性，切实减轻群众用药负担。并有序组织和指导全州范围内的公立医疗机构登录贵州省医药集中采购平台交易系统，按照要求填报相关采购等数据和资料，同时印发了《黔西南州医疗保障局关于做好国家组织药品集中采购预付款拨付工作的通知》文件，确保有关国家组织药品集中采购和使用试点范围的工作顺利开展。（五）医疗保障基金监管取得显著成效完善法治保障，建立了医保基金联席会议强效制度，出台了《黔西南州医疗保障局黔西南州财政局关于印发黔西南州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施细则（试行）的通知》等系列开展打击欺诈骗保的政策措施，积极推进医保智能监管系统建设。深入开展打击欺诈骗保专项治理、回头看和再行动，采取飞行检查、交叉检查等措施，同时有序开展警示教育和行业作风建设等措施，已初步形成了全社会高度重视、积极参与的常态化反诈工作机制。（六）医保公共服务水平显著提升深入推进放管服改革，优化了医疗保障服务流程；将新申请定点的二级医疗机构考察、评估复审工作下放到县级经办实施；按照受审分离原则，将待遇审理、基金征缴、基金财务等办事窗口再次整合，全面实现一窗通办；取消转外就医零星报销需提供当地定点医疗机构的证明材料、外伤住院患者受伤、新登记参保人员身份证复印件等证明，实施承诺制管理。以互联网+医保平台为依托，推进网上业务经办，先后打造了智慧医保APP、医保监控和智能审核系统和黔西南州医保网上办事大厅等信息系统，实现了线上线下的深度融合，致力掌上办、网上办、不跑路服务。并与周边4省份联合启动西南片区跨省门诊费用直接结算试点，让群众享受便捷的医保服务。（七）长护医疗保险试点工作稳步推进应对人口老龄化，按照独立险种，低水平起步，责任共担等原则，探索建立长期护理保险制度，实现共享发展改革成果。坚持先职工、后居民有序推进原则；在保障范围上，坚持先重点保障重度失能人员，后逐渐延伸至其他不同程度失能群体的缓步慢走的基本原则；在护理方式上，坚持鼓励居家和社区护理服务、先居家后机构照护的基本原则。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。（八）医疗保障信息化建设成效显著统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通。违规数据云抓取，规范诊疗行为。将医保政策知识、临床医学知识等录入医保监控和智能审核系统，同步添加药品目录、诊疗项目、医疗耗材、病种目录，基本形成一套完整的医疗知识库管理体系。通过医院上传的电子病历，结合34类规则和知识库相关内容抓取医疗机构疑似违规数据，有效规范医院诊疗行为。医疗费用云控制，规范医保使用。对定点药店进、销、存全环节实行线上监管，实时监控定点药店医保结算数据，有效防止参保人使用医保个人账户购买保健品、化妆品等非药品行为。医保拨付云审核，减轻机构压力。依托医保监控智能和审核系统，推进医保基金预结算制度改革，实行按月预付、按季结算支付方式，有效减轻定点医疗机构垫付资金压力。实施OCR智能审核，破解医保手工报销难题。运用现代科技信息手段，实施单据扫描录入、智能识别审核、自动项目比对三大主体功能，实现了数据录入由人工操作向电脑扫描、目录比对由人工比对向系统比对、单据审核由人工识别向智能识别的三转变。实现3万元以下小笔费用审核周期由原15个工作日缩短到7个工作日；3万元以上大笔费用审核周期缩短至10个工作日，切实提高群众获得感。改革医疗保障制度具有重大的意义（一）均衡单位的负担职工生病，特别是生大病后可进入社会医疗统筹，发挥了社会共济的优越性，均衡了单位的负担，小单位、危困企业这种作用就更为明显。同时可强化企业自身经济职能．逐步改变单位、企业办社会的现状，使不能预见的医疗费用变为可以预知的相对固定的支出，减轻用人单位因突发病人而背上的经济包袱，企业可轻装上阵参与市场竞争。（二）建立对定点医院和个人的制约机制新制度应对定点医院资格的确定、定点医院的选定、医疗基金的使用和日常医疗的管理都要制订相应的规定把经济利益同定点医院医疗服务质量、医药费用的开支是否控制在一定的限额内结合起来，宏观上实行总量控制，微观运行中也有自我约束措施和监督机构，从根本上扭转了医院为了经济效益而开大处方、大检查、乱收费等弊端，真正做到按病施治有利于医疗服务质量的提高，有利于减少不必要的浪费对个人来说，看病医疗费先从每个人个人帐户中支付，个人医疗帐户的结余可结转、继承，用自己的钱看自己的病，充分调动患者自我约束和自我选择医疗消费的意识，最大限度地减少了浪费和漏洞。（三）建立稳定的医疗费用筹措机制现行的公费和劳保医疗制度．一是要根据地方财力的情况，二是要根据企业本身的经济效益情况来确定医疗费用。财政好的地方，医疗费用相对多一些，财力差的地方，医疗经费难以保障。企业更是如此。医疗费用的筹措没有一个稳定的医疗费用的来源。新的医疗社会保险制度涵盖面广．要逐步覆盖城镇所有劳动者建立了合理的医疗经费筹措机制和稳定的费用来源。一个单位、一个职工生病可在全市范围内调剂互济性强．能保障职工对基本医疗的需要有利于社会安定。（四）体现公平与效率相结合和适当照顾年老者的分配原则职工享受的基本医疗保障的待遇与个人对社会的贡献是相适应的，个人贡献大、工资高个人医疗帐户基金积累就越多，医疗保障水平也就越高。年轻生病少个人医疗帐户基金相对少一点．这与他们对社会的贡献是基本上相适应的。年老职工个人医疗帐户基金相对多一些，与其多年为社会提供的劳动也是相应的。离退休职工个人医疗帐户资金用完后可直接进入社会统筹且个人负担比例相应低一些，符合他们的生理年龄对医疗的要求．尊重他们为社会多年提供的劳动。老红军等全免人员医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付，体现了社会对他们特殊贡献的肯定和应有的尊重。医保行业发展现状医保行业发展现状指出，医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。2021年1-12月，健康险赔款与给付支出3397．19亿元，同比增长54．25%。其中，疾病保险赔付支出748．36亿元，医疗费用保险赔付支出1754．25亿元。医保行业发展现状指出，截至目前，商业健康保险有效保单件数11．43亿件，覆盖7．48亿人。其中，疾病险有效保单件数6．36亿件，覆盖人数3．91亿人;医疗险有效保单件数6．52亿件，覆盖人数6．6亿人。从险种看，普通寿险是行业增长的主要动力，全年普通寿险实现保费收入12545．94亿元，同比增长19．79%，较上年同期提高4．96个百分点，商业医疗保险为行业增长提供6．99个百分点。从价格招采看，全年共开展2批化学药集中带量采购，覆盖106种药品，平均降价幅度54%，开展1批胰岛素专项采购，覆盖16种胰岛素，平均降价48%。自2018年以来，共开展6批国家组织药品集中带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。截至2021年底，基本医疗保险参保人数达136424万人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数35422万人，比2020年底增加967万人，增长2．8%;在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工26099万人，退休职工9323万人，分别比2020年底增加670万人和297万人。参加城乡居民基本医疗保险人数101002万人，比2020年底减少674万人，下降0．7%。目前，我国已经建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网。医保行业发展现状指出，近年来，新一轮医改将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销，这对减轻群众就医负担、缓解看病贵等方面发挥重要作用。未来，商业医疗保险市场消费用户将呈现出不断年轻化的发展趋势，90后逐渐成为商业医疗保险的购买主力军。数据显示，接近三成的90后已经为自己购买了商业医疗保险，商业医疗保险对于年轻群体，除了规避风险，商业医疗保险行业也逐渐成为人生规划、财富配置的一种理性认知。以后买各种保险的人会越来越多，医疗保险和人身保险将会是最多的子分类之一。我国的医疗保障制度体系覆盖范围中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。农村合作医疗，起源于40年代陕甘宁边区的医疗合作社，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。其经费来源个人和社区集体共同负担。80年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆盖面占农村人口的10%。对于中国城市社会医疗保险制度来说，其发展大体上可划分为两个阶段。（一）第一阶段自中华人民共和国成立到1994年在长达40年时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。一是国家机关、人民团体和事业单位实行的公费医疗制度;另一个是国有企业职工实行的劳保医疗制度。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受半劳保或统筹医疗，或是完全自费医疗。所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。（二）第二阶段是从1994年后的制度创新阶段将原公费医疗和劳保医疗的享受对象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。把这一做法称为属地统一的医疗保险制度。（三）到此，医疗保险改革提上日程尽管这之前，由于干部结构老化等因素公费制度对国家财政的压力日渐增大，不少地区有过积极探索。如辽宁的丹东、吉林的四平、湖北的黄石和湖南株洲四市在1989年3月进行公费医疗社会保险改革，同时深圳市和海南省也成为社会综合保障改革的试点。但真正有成效的或者说引起推波助澜效应的应是两江医改。全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中。截止1998年底，中国社会医疗保险制度主要由三部分组成:全民保健制度，城市社会医疗保险制度，农村健康保险制度。中国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗。我国医疗保险制度的基本特征（一）医疗资源配置的非市场性现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度，它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平，与一定时期社会、经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期，并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质