提升医疗医保信息化服务能力实施方案

提升医疗医保信息化服务能力实施方案提升医疗医保信息化服务能力推进医保，医疗，医药联动改革，加强成本控制，提高运行效率。支持互联网+诊疗互联网+药品配送紧密型医共体付费服务新模式。落实跨区域医保管理服务协作机制。加强与商业保险机构、社会组织合作，探索建立一体化医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙协同服务和基金监管。建立医保专家库，引入社会力量参与医保治理服务，发挥专业智库和科研机构等第三方资源，构建共建共治共享的医保治理新格局。社会医疗保险作用（一）有利于提高劳动生产率，促进生产的发展医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。（二）是调节收入差别，体现社会公平性医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是一种重要的收入再分配的手段。（三）是维护社会安定的重要保障医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。（四）是促进社会文明和进步的重要手段医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了一方有难，八方支援的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。（五）是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证全民医疗保障指导思想坚持以人民为中心，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，按照重监管、强经办、促改革、保安全的工作思路，深化医疗保障制度改革，完善多层次医疗保障体系建设，全面提升医疗保障治理能力和服务水平，推动医疗保障高质量发展，助力健康黔西南建设。社会医疗保险的主要特征医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。（一）广泛性是指用人单位和职工，不论是国家机关、企业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。（二）共济性是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。（三）强制性是指按照法律规定，全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医险，因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。医保行业发展现状医保行业发展现状指出，医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。2021年1-12月，健康险赔款与给付支出3397．19亿元，同比增长54．25%。其中，疾病保险赔付支出748．36亿元，医疗费用保险赔付支出1754．25亿元。医保行业发展现状指出，截至目前，商业健康保险有效保单件数11．43亿件，覆盖7．48亿人。其中，疾病险有效保单件数6．36亿件，覆盖人数3．91亿人;医疗险有效保单件数6．52亿件，覆盖人数6．6亿人。从险种看，普通寿险是行业增长的主要动力，全年普通寿险实现保费收入12545．94亿元，同比增长19．79%，较上年同期提高4．96个百分点，商业医疗保险为行业增长提供6．99个百分点。从价格招采看，全年共开展2批化学药集中带量采购，覆盖106种药品，平均降价幅度54%，开展1批胰岛素专项采购，覆盖16种胰岛素，平均降价48%。自2018年以来，共开展6批国家组织药品集中带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。截至2021年底，基本医疗保险参保人数达136424万人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数35422万人，比2020年底增加967万人，增长2．8%;在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工26099万人，退休职工9323万人，分别比2020年底增加670万人和297万人。参加城乡居民基本医疗保险人数101002万人，比2020年底减少674万人，下降0．7%。目前，我国已经建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网。医保行业发展现状指出，近年来，新一轮医改将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销，这对减轻群众就医负担、缓解看病贵等方面发挥重要作用。未来，商业医疗保险市场消费用户将呈现出不断年轻化的发展趋势，90后逐渐成为商业医疗保险的购买主力军。数据显示，接近三成的90后已经为自己购买了商业医疗保险，商业医疗保险对于年轻群体，除了规避风险，商业医疗保险行业也逐渐成为人生规划、财富配置的一种理性认知。以后买各种保险的人会越来越多，医疗保险和人身保险将会是最多的子分类之一。我国医疗保险制度的基本特征（一）医疗资源配置的非市场性现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度，它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平，与一定时期社会、经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期，并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划，医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一，对医疗卫生资源的分配和消费行为负责，实际上谁都可以不负责，医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制，而且导致了非理性医疗消费，造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭，带来资源的巨大浪费。（二）同一制度的平均主义与不同制度的差异性我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份，分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同，范围不一样，这种体制必然出现不少问题:其一，强化了职工或居民身份界限，阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动；其二，就医疗保险分制度而言，平均主义非常严重，浪费惊人；其三，各医疗保险分制度之间，由于按职业或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）医疗保险二元结构医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来，职工就医，除挂号费外，所有费用均由财政负担，个人不需支付费用。劳保医疗由企业提