临床医学胎儿心律失常

临床医学胎儿心律失常第1页/共75页2023/3/142TGAS胎儿心律失常的诊断方法

胎儿心电图：经腹部体表引出的胎儿心电信号弱，反映心房收缩的P波显示不清

胎儿心磁图：尚未普及

胎儿超声心动图：是目前诊断胎儿心律失常惟一可行而准确的方法第2页/共75页2023/3/143TGAS胎儿心律失常多发原因胎儿心脏电生理功能的不稳定性胎儿心脏有较多的P细胞及较少的过渡细胞窦房结动脉小，周围结缔组织发育不良房室结可移动，出生才固定胎儿心脏自律系统不成熟第3页/共75页2023/3/144TGAS

胎儿心脏传导系统胚胎发生

3周末胎儿心脏的室性自律开始出现7周可辨别出来自于静脉窦的窦房结10周由窦房环、房室环和原始间隔的原始心肌细胞形成房室结10-12周房室结、结内组织和连接心室的传导束均已产生第4页/共75页2023/3/145TGAS心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem第5页/共75页2023/3/146TGAS心脏电激动的产生与传导窦房结右心房 左心房房室结或房室交界处右束支左束支右室心肌左前分支左后分支左室心肌房间束结间束第6页/共75页2023/3/147TGAS·第7页/共75页2023/3/148TGAS第8页/共75页2023/3/149TGAS正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种由窦房结电兴奋统领整个心脏活动的心律，为窦性心律单击上图第9页/共75页2023/3/1410TGAS正常胎儿心电与机械收缩活动一级起博点—窦房结110～140次/分二级起博点—房室结或房室交界处60～80次/分三级起博点—心室肌40～60次/分正常情况为窦性心律，房室交界处与心室肌均有自发除极的能力，但是其自发性电兴奋频率较窦房结依次减低，故在正常情况下只表现为窦性心律，其他起博点兴奋被抑制而没有机会表现出来，称为潜在起博点

第10页/共75页2023/3/1411TGAS胎儿心律失常的超声心动图检查方法第11页/共75页2023/3/1412TGAS二维超声图观测法M型超声观测法多普勒超声心动图第12页/共75页2023/3/1413TGAS二维超声图观测法

二维超声图观测法—首先发现或筛选心律失常以及有无心血管结构及收缩功能异常的不可缺少的方法

第13页/共75页2023/3/1414TGASM型超声观测法

什么是M超？亦称一维超声，在横轴方向上将超声束方向的回声信号按照时间顺序展开可以实时地记录出声束所穿过的所有结构的运动曲线第14页/共75页2023/3/1415TGASM型超声观测法M型超声心动图上心房的运动波代表了心房的收缩与舒张，心室的运动波代表了心室的收缩与舒张，当同时记录到房室壁运动的时候，它们运动之间的关系就表现出了心电传导的关系心脏各瓣膜的运动也含有房室运动的信息第15页/共75页2023/3/1416TGAS第16页/共75页2023/3/1417TGAS第17页/共75页2023/3/1418TGAS二尖瓣的M型运动曲线

收缩期成缓慢上升（前向性位移）曲线舒张期为双峰型，为舒张期二尖瓣二次开放的表现，第一峰为E峰，第二峰为A峰前后叶呈镜像性影像

第18页/共75页2023/3/1419TGAS二尖瓣的M型运动曲线

舒张期二尖瓣前后叶反向运动。收缩期前后叶则靠近。舒张早期，二尖瓣前叶前向运动。然后，向后运动呈半关闭位置。继而，因心房收缩，二尖瓣前叶再次向前运动。收缩期成关闭位置。前后叶靠在一起，轻度前向运动。后叶与前叶相似，不过呈反向运动。第19页/共75页2023/3/1420TGAS二尖瓣--收缩末期二尖瓣前后叶在关闭位置，D点。第20页/共75页2023/3/1421TGAS二尖瓣--舒张早期舒张开始，二尖瓣前叶向前运动(第一次开放)，朝向室间隔（E点）。二尖瓣后叶朝向左室后壁运动。D第21页/共75页2023/3/1422TGAS二尖瓣--舒张中期心室快速充盈后期左室压力逐渐上升，使二尖瓣趋于半关闭状态。（F点）DE第22页/共75页2023/3/1423TGAS二尖瓣--心房收缩期心室舒张末期，心房主动收缩，左房压力超过左室压力，二尖瓣第二次开放（A点）CDEEDF第23页/共75页2023/3/1424TGAS二尖瓣--收缩期收缩期开始，二尖瓣呈闭合状态（C点）。DEF第24页/共75页2023/3/1425TGASM型超声心动图检测心律失常方法M型超声扫描线直接通过胎儿心脏主动脉根部和左心房，此曲线同步记录左心房室舒缩运动，反映房室舒缩关系

M型超声扫描线直接通过胎儿心房和心室壁，此曲线同步记录房、室舒缩运动状态，反映房、室收缩关系

M型扫描线直接通过心房，记录心房壁及卵圆孔瓣的活动曲线，反映心房速率

M型扫描线同时通过房室瓣和主动脉瓣，记录房室瓣和主动脉瓣活动曲线，根据房室瓣舒张早期E峰和舒张晚期心房收缩所致的A峰关系与主动脉瓣开放的固定时间关系，判断心房、心室活动节律第25页/共75页2023/3/1426TGAS第26页/共75页2023/3/1427TGAS多普勒超声心动图

诊断胎儿心律失常主要使用脉冲多普勒技术（PulsedWaveDopple）通过观察左、右室流入或流出道，脐动、静脉和上、下腔静脉血流，观察心房、心室活动，诊断心律失常的类型第27页/共75页2023/3/1428TGAS多普勒超声心动图将取样容积置于左、右室流出道，所记录到的血流频谱与M型超声心动图所记录到的二尖瓣或三尖瓣的运动波形相似，呈双峰波形E峰代表左室或者右室舒张早期，房室瓣开放，心室快速充盈所形成的血流波A峰代表心房收缩所引起的心房排空血流波如同时将取样容积置于心室内的流入与流出道交汇处，就可以同时记录到流入与流出道的多普勒血流频谱，从而可以去判断心房、心室收缩情况以及他们之间的关系第28页/共75页2023/3/1429TGAS第29页/共75页2023/3/1430TGAS第30页/共75页2023/3/1431TGAS胎儿心律失常的分类不规则心律失常：房性早搏、交界性早搏、室性早搏心动过缓：窦性心动过缓、房室传导阻滞、频发房性早搏未下传心动过速：窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速第31页/共75页2023/3/1432TGAS第32页/共75页2023/3/1433TGAS各种心律失常分析与诊断要点

同步记录心房与心室活动分析心房活动与心室活动的固定关系有固定关系窦性心律、房性心律、房性早博部分有固定关系Ⅱ度房室传导阻滞（部分下传）、心房扑动（完全或部分下传）无固定关系Ⅲ度房室传导阻滞（完全无下传）心房纤颤（少部分下传）室性早博（与心房正常下传无关第33页/共75页2023/3/1434TGAS房性早搏PrematureAtrialContractions（PACs）PACs是胎儿期最常见的心律失常最常见于中晚孕（18-24孕周最常见），但也可以见于任何孕周通常与房间隔卵圆孔瓣过长、房间隔瘤的形成以及与吸烟、饮用酒精类兴奋类饮料有关良性预后，出生后可消失，无需特殊处理第34页/共75页2023/3/1435TGASPACs

起博点：可位于心房的任何部位分析与诊断：概念：提早出现的心房电激动→机械收缩表现：心房收缩波提高出现

代偿间期不完全（也是诊断PACs的证据之一）可下传心室、也可未下传第35页/共75页2023/3/1436TGAS第36页/共75页2023/3/1437TGASPACs超声诊断方法一：M型M型：1.将取样线放置于房间隔或心房壁，记录心房的收缩活动曲线特点：提前出现心房收缩波代偿间隙不完全

2.将取样线同时穿过心房、心室壁特点：提早出现心房收缩波之后紧随心室收缩波------表明房性激动下传到心室提早出现心房收缩波之后无心室收缩波伴随------表明房性激动未下传到心室第37页/共75页2023/3/1438TGAS28周：M超显示PACs未下传第38页/共75页2023/3/1439TGASM超显示PACs未下传第39页/共75页2023/3/1440TGASM超显示PACs下传到心室第40页/共75页2023/3/1441TGASPACs超声诊断方法二：频谱多普勒方法：将取样容积放置于左室流出道和流入道交汇处，同时显示二尖瓣充盈和左室排血信号正常情况：二尖瓣充盈：双峰

E峰：舒张早期心室被动充盈

A峰:舒张晚期心房收缩波左室排血信号：单峰PACs特点：二尖瓣充盈波提早出现并由双峰变为单峰：即A峰提前出现，失去了舒张早期心室被动充盈E峰代偿间隙不完全可下传到心室或不下传到心室第41页/共75页2023/3/1442TGAS第42页/共75页2023/3/1443TGASPACs下传到心室第43页/共75页2023/3/1444TGAS室性早搏PrematureVentricularContractions（PVCs）远较房性早搏少见，偶发性极少数呈多发性，但持续时间较短极少数伴有心脏结构异常出生后无需治疗可消失第44页/共75页2023/3/1445TGASPVCs起博点：可位于心室的任何传导纤维分析与诊断：概念：提前出现的心室电激动→心室收缩表现：心室提前收缩其前无心房收缩代偿间期完全超声很难鉴别交界性早搏与室性早搏，交界性早搏非常罕见第45页/共75页2023/3/1446TGAS第46页/共75页2023/3/1447TGASPVCs超声诊断方法一：M型M型超声心动图—对鉴别室性早搏和室上性早搏最有用将取样线同时穿过心房、心室壁：PVCs特点：提早出现的心室运动波，其前方没有心房运动波代偿间隙完全第47页/共75页2023/3/1448TGAS第48页/共75页2023/3/1449TGASPVCs超声诊断方法二：频谱多普勒方法：将取样容积放置于左室流出道和流入道交汇处，同时显示二尖瓣充盈和左室排血信号PVCs特点：提早发生的心室收缩频谱，其前的心房收缩A峰消失代偿间隙完全

第49页/共75页2023/3/1450TGAS第50页/共75页2023/3/1451TGAS心动过缓Bradycardia

心动过缓常见两种情况窦性心动过缓

2:1房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞第51页/共75页2023/3/1452TGAS窦性心动过缓SinusBradycardia

心率小于110次/分多为间断性（检查时探头加压后多见）持续性见于某些先心病，如F4，心内膜垫缺损合并窦房结异位等超声检查：房室收缩呈固定依存关系，即房性收缩波后紧跟心室收缩波，表现为1:1传导关系第52页/共75页2023/3/1453TGAS2:1房室传导阻滞(AVB)通常为先天性传导系统发育不完善（缺陷）、心肌感染及心肌病等原因引起窦性心动过缓房性收缩波后紧跟心室收缩波，表现为1:1传导关系，而2:1AVB表现为每隔一次心房收缩后传导一次到心室，即房室传导2：1第53页/共75页2023/3/1454TGAS2:1房室传导阻滞(AVB)第54页/共75页2023/3/1455TGAS2:1房室传导阻滞(AVB)第55页/共75页2023/3/1456TGAS第56页/共75页2023/3/1457TGAS第57页/共75页2023/3/1458TGAS第58页/共75页2023/3/1459TGAS完全性房室传导阻滞(CHB)CHB与母亲患有系统性红斑狼疮AntiRo抗体阳性有关心房激动频率受窦房结控制——故心房率正常（120-140次/分）心室频率多由房室交界处自主节律控制，其自发性频率慢于窦性房率（多为40-70次/分）超声表现：心房收缩与心室收缩无依赖关系（心房率较快而心室率缓慢）结构性心脏依次合并CHB的胎儿预后差，多可能胎死宫中第59页/共75页2023/3/1460TGAS完全性房室传导阻滞(CHB)第60页/共75页2023/3/1461TGAS完全性房室传导阻滞(CHB)第61页/共75页2023/3/1462TGAS完全性房室传导阻滞(CHB)第62页/共75页2023/3/1463TGAS心动过速定义：胎儿心率在180次/分以上包括：窦性心动过速室上性心动过速心房颤动室上性心动过速型心律失常心房扑动第63页/共75页2023/3/1464TGAS窦性心动过速窦性心动过速—诊断方法与窦性心动过缓相同心房心室收缩关系固定，心率通常小于200次/分一过性窦性心动过速由胎动引起，属正常现象持续性窦速原因包括：胎儿缺氧早期、巨细胞包涵体病、母亲患有甲亢等第64页/共75页2023/3/1465TGAS室上性心动过速型心律失常室上性心动过速：心室率一般在220-320次/分之间，平均在250次/分，心律绝对规整心房扑动：胎儿心房率可达360-480次/分，有的可1:1向心室传导，最常见的为心房和心室2:1的向下传导，即心室率只有心房率的一半心房颤动：心房率非常快可达500-700次/分，且不规整，心室率也不规则，此种心律失常在胎儿期少见持续发作可出现胎