主动静脉治疗模式在肿瘤化疗的应用

主动静脉治疗模式在肿瘤化疗的应用第1页/共64页静脉输液的发展

随着护理学科不断发展、专业研究不断深化，静脉输液这一以往被全社会认为是简单操作的护理技术也正向专业化、专科化静脉治疗发展。第2页/共64页

据统计：1990年81%的护士在静脉输液治疗上需花费全天75%的工作时间

今天，超过90%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治疗结束第3页/共64页中国输液治疗的缩影输液大国工作量大

2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上2．5至3．3瓶药物种类繁多，治疗复杂中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践标准缺失，输液护理质量参差不齐职业环境欠佳第4页/共64页中国输液治疗的缩影职业环境欠佳实践标准缺失实践人员多输液大国工作量大药物种类繁多，治疗复杂第5页/共64页临床护士每天要进行大量的静脉输液工作第6页/共64页护士静脉输液工作量大病人满意度差护士工作效率低第7页/共64页

恶性肿瘤治疗方法

目前恶性肿瘤的治疗模式：即手术治疗、放射治疗、化学治疗（分为根治性化疗、辅助化疗、姑息性化疗和局部化疗、分子靶向治疗）、生物治疗（如干扰素等）和中医药治疗等方法。化学治疗目前还是恶性肿瘤治疗最主要也是最常用的治疗手段。第8页/共64页化疗概述化疗是目前治疗癌症的三大武器之一，大约有80％的癌症患者需要进行化疗。化疗可以杀灭肿瘤细胞、抑制肿瘤生长，治愈某些肿瘤。肿瘤化疗是把“双刃剑”。化疗药物常“是非不清”、“敌我不分”。在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞。第9页/共64页三、化疗的毒副作用1、局部组织反应2、骨髓抑制3、胃肠道毒性反应4、心脏毒性5、肺毒性6、肝毒性7、泌尿系统毒性反应8、神经系统毒性反应9、过敏反应第10页/共64页

局部组织反应（静脉炎）绝大多数化疗药物的给药途径是静脉给药，可引起不同程度的静脉炎，病变的颜色变成暗红色，局部疼痛，触之呈条索状。根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结，外观皮肤有色素沉着，血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。第11页/共64页第12页/共64页第13页/共64页第14页/共64页

外渗

化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生率为0.1%-6%，外渗的后果有多种，可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤。

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16化疗药物外渗后对组织损伤程度分类非刺激性平阳霉素阿糖胞苷刺激性多西他赛紫杉醇5-氟尿嘧啶依托泊苷发疱性VCR、NVB、阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素。

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如果输液工具选择不当会发生什么

问题？一些刺激性强的药物，比如化疗药，如果没有使用PICC等中心静脉途径，药物可能会对静脉造成损伤，如出现静脉炎，渗出及组织坏死，这些药物对静脉造成的损伤是不可逆的。第17页/共64页NVB外渗第18页/共64页VCR外渗换药三月余第19页/共64页ADM外渗第20页/共64页思考：怎样才能提高工作效效率和服务质量？

传统静脉化疗前不对静脉和输液器材进行评估，易导致反复静脉穿刺，甚至使外周静脉不能耐受药物而中断治疗。因此，作为肿瘤化疗科护士需转变静脉输液治疗理念，做一个有判断力、有决断力的思想者，进行主动静脉化疗。第21页/共64页

“被动”静脉治疗

VS

“主动”静脉治疗第22页/共64页“被动”静脉治疗

完成任务性质的病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗对通道器材的选用是习惯性的，没有经过良好的评估第23页/共64页“被动”静脉治疗

通过传统的外周静脉穿刺进行治疗药物的PH，参透压可能引起各种并发症导致外周血管通道缺失需要其他血管通道器材（PICC、CVC）来完成治疗静脉治疗可能被迫中断住院时间可能延长第24页/共64页“被动”静脉治疗的结果由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会治疗可能会中断给药有可能被延误需要重复穿刺需要再用中心静脉输液器完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力第25页/共64页主动静脉治疗

第26页/共64页“主动”静脉治疗

遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材静脉治疗能够连续进行第27页/共64页“主动”静脉治疗

1主动完成护理评估程序2病人在入院或接诊后24-48h内获得评估3放置、使用适宜的输液器材4进行病人教育（在适当情况下）5治疗不会中断第28页/共64页主动静脉治疗是根据治疗的相关因素、置入的材料类型、病人等因素而选择合适的血管通路、同时对患者进行健康教育与风险的评估，它是一种主动的工作模式，也是一种决策依赖型解决方案。概念第29页/共64页此“决策模式”是建立在专业的健康维护人员全面掌握了静脉治疗器材、治疗药物及病人诊断的基础上，在病人入院或者在接诊后24—48h内主动完成相应的护理评估程序、放置使用适宜的输液器材，并在适当情况下，对病人进行教育，使治疗不会因为静脉通道的问题而受到中断以及夭折治疗的一种工作方法。关于主动静脉输液的决策模式第30页/共64页Page

31静脉输液中存在的问题

输液工具选择不够合理

输液工具应用不够规范

指南标准的执行不够到位123第31页/共64页主动静脉评估流程

早评估：患者入院后，护士在24-48小时内主动完成相应的护理评估程序，选择适宜安全的输液器材，同时对患者进行健康教育与风险评估。第32页/共64页静脉治疗小组麻醉师医生肿瘤化疗科护士第33页/共64页现代静脉输液的三大目标?成功穿刺血管保护安全留置第34页/共64页如何达到输液治疗的最佳成果？怎样减少穿刺次数？怎样减少并发症？怎样减少病人的费用？如何提高病人满意度?如何减少临床护理人员的劳动强度？第35页/共64页主动静脉评估流程四个步骤患者评估药物评估通道器材评估风险评估第36页/共64页评估流程-患者评估病情基础疾病社会支持系统认知水平生活及娱乐方式患者评估既往史血管条件第37页/共64页血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：<240mOsm/L

如0.45%氯化钠溶液等渗溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液高渗溶液：>340mOsm/L

如10%葡萄糖

评估流程-药物评估第38页/共64页渗透压是引起静脉炎的最相关因素渗透压越高，静脉刺激越大研究表明：渗透压超过600mOsm/L的药物在24小时内会导致血管内膜萎缩性坏死，发生化学性静脉炎卡文渗透压750mOsm/L

乐凡命8.5%渗透压810mOsm/L20%甘露醇渗透压1100mOsm/L392023/3/14第39页/共64页化学性静脉炎pH值血液pH值为7.35-7.45PH<7.0为酸性，<4.1为强酸性；PH>9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH<4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变pH6.0-8.0内膜刺激小pH>8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性第40页/共64页代言人确保治疗实施顺畅

护士的位置帮助病人作决定

确保安全第41页/共64页通道器材的评估需要考虑的三大因素患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素器材因素第42页/共64页选择输液通路的成功标准正确的输液工具意味着成功的开始输液工具首先要符合病人的需求，是治疗全程中最为有效的输注通路保证所有治疗方案的需求满足所有通路的要求保护护士最少所谓侵入性治疗，保护静脉满足风险/利益的评估必须要安全、有效

第43页/共64页手背及前臂静脉1–95ml/分肘部及上臂静脉 100–300ml/分锁骨下静脉 1-1.5L/分上腔静脉 2-2.5L/分不同部位血管的回血流量第44页/共64页各条静脉的尺寸头静脉直径6mm贵要静脉直径8mm腋静脉直径16mm锁骨下静脉直径19mm无名静脉直径19mm上腔静脉直径20mm第45页/共64页避免穿刺的部位：位于屈伸部位（关节部位）硬化静脉静脉曲张及影响循环的部位禁忌部位远端或附近区域手术同侧肢体及患侧肢体静脉不可在同一部位反复穿刺除非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下肢进行穿刺静脉选择的标准第46页/共64页

穿刺工具的选择穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号穿刺并发症第47页/共64页安全注射是前提满足治疗需求是主干患者意愿舒适、美观等操作习惯经济因素482023/3/14穿刺工具的选择第48页/共64页合理选用器材考虑的三大因素患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况等治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素器材因素外周或中心静脉导管短期、中期、长期导管单腔、多腔第49页/共64页导管的选择标准：护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置第50页/共64页常用的静脉输液导管普通钢针（头皮针）经外周穿刺静脉短导管（留置针）经外周穿刺的中心静脉导管（PICC)中心静脉导管（CVC）皮下埋置式导管（输液港）第51页/共64页各种工具在血管中的留置情况头皮针所导致的并发症头皮针导管类第52页/共64页金属头皮针

肿瘤患者由于输液时间长，需要多次化疗，化疗药物对静脉刺激性强，容易造成浅表静脉的破坏。一次性头皮针使用时效为2-4小时，对血管的损伤性大，故传统的金属头皮针已不再适用化疗患者。第53页/共64页静脉留置针

静脉留置针是由生物性材料制成的软管，具有良好的柔韧性，对血管刺激性小。静脉留置针用于化疗时，使用较细的留置针，细留置针进入血管后漂浮在血管中可以减少机械性静脉炎的发生，选择正中静脉、贵要静脉、头静脉等近心端的粗、直、弹性好、回血畅的血管、使用过程密切观察，每日化疗结束立即拔出静脉留置针，次日更换穿刺部位。预防性使用喜疗妥等药物。第54页/共64页中心静脉导管

经锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉置管，为化疗患者建立良好的静脉通道，解除了化疗对浅静脉的损伤。但cvc的静脉解剖位置复杂、操作难度大、可能发生严重并发症，术后感染机会大等因素，使其在临床应用中受到一定的限制。第55页/共64页经外周置入中心静脉导管（PICC）

有研究表明：上腔静脉血流量2500ml/min，刺激性腔的化疗药物依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播散药物，从而解除了化疗药物对周围血管的损伤。PICC与CVC相比，静脉置管风险明显减少，经过一定培训的护理人员就可以操作，更利于临床操作和护理。第56页/共64页植入式静脉输液港

是一种可完全植入体内的静脉输液系统，其留置时间长、维护间隔时间长、感染率低、患者的生活不受限制，不需要换药，具有不可替代的优越性。但输液港及