二聚体检测及其临床应用

二聚体检测及其临床应用第1页/共91页问题1、各位所在的检验科开展D-二聚体检测了吗，所用方法、试剂、仪器？2、血凝仪D-二聚体试剂敏感性高，对比原来POCT上阳性率增高很多，临床医生不满意，认为特异性低了，如何解释？3、D-二聚体测定有POCT、生化、免疫、血凝仪多种实验平台，如何评价？4、D-二聚体结果报告单位有DDU和FEU两种形式，报告方式还包括ng/ml、ug/ml、mg/L等形式，是否需要转换？5、孕妇D-二聚体结果普遍偏高，是否需建立单独的正常值范围、cut-off及危急值？6、……

牛牛文库文档分享第2页/共91页内容提要

一、D-二聚体产生及检测应用现状二、D-二聚体的测定方法三、D-二聚体检测的临床应用四、D-二聚体检测结果的解释

牛牛文库文档分享第3页/共91页D-二聚体的产生及检测应用现状

牛牛文库文档分享第4页/共91页HMWK,PKIXIXaXIXIaXXaXIIXIIaTissueInjuryTissueFactorThromboplastinVIIaVIIXProthrombinThrombinFibrinogenFribrinmonomerFibrinpolymerXIIIIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayFactorsaffectedByHeparinVit.KdependentFactorsAffectedbyOralAnticoagulantsVa

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牛牛文库文档分享第6页/共91页凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统纤溶凝固

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牛牛文库文档分享第8页/共91页DEDEDDEEFXIIIa纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体氢键共价交联DDE自发聚集DEDEDDE酶交联交联纤维蛋白(凝块)纤维蛋白原EDDE凝血酶蛋白质水解FpA,FpBD-Dimer交联EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDD纤维蛋白形成DEDEDDEEFXIIIa纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体氢键共价交联DDE自发聚集DEDEDDE酶交联交联纤维蛋白(凝块)纤维蛋白原EDDE凝血酶蛋白质水解FpA,FpBD-dimer交联EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDD

牛牛文库文档分享第9页/共91页D-dimerisasynonymforavarietyofcross-linkedfibrindegradationproducts

GenerationofD-GenerationofD-DimerDimerReactiveAntigens:DegradationofFibrinReactiveAntigens:DegradationofFibrin不同的交联的纤维蛋白降解产物交联纤维蛋白DXDplasminplasmin蛋白质水解YY进一步降解EDEDEDEDEDEDEEEEDDEDD/EDYfragmentEDDEEEDDDEEDEDDDDDDEEDEDDDD-dimerDD纤维蛋白降解

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牛牛文库文档分享第11页/共91页FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D-二聚体片段

牛牛文库文档分享第12页/共91页D-二聚体检测的应用现状□无统一的国际标准□制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。□病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。□目前，>30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。

牛牛文库文档分享第13页/共91页DDU与FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校准物是纯化的或部分纯化的D-二聚体片段FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量，其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍，但不建议进行形式和量纲的转换国外研究显示，用FEU表达D-二聚体检测量更能反映病人的实际情况

牛牛文库文档分享第14页/共91页美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南

牛牛文库文档分享第15页/共91页D二聚体试剂标准—中国国家标准（讨论稿）4.2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5精密度

4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15％，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10％。

……我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范

牛牛文库文档分享第16页/共91页D-二聚体的测定方法

牛牛文库文档分享第17页/共91页D-Dimer检测技术和应用的发展1972年1983年90年代90’s末至本世纪初Gaffney首先提出D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”Rylatt等首先报道了用单克隆抗体DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法），进入临床应用ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测

牛牛文库文档分享第18页/共91页（1）胶乳凝集法：经典胶乳凝集法是将被检血浆中D-二聚体或FDP与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体发生抗原-抗体反应，产生肉眼可见的凝集反应，进行定性或半定量测定（FDP＞5mg/L、D-二聚体＞250μg/L）。该法操作简便、快速、经济，适用于床旁检测，常作为筛查试验用。为定性试验，半定量时费试剂，结果判断有主观差异，敏感性和NPV低于ELISA.

牛牛文库文档分享第19页/共91页（2）自身红细胞凝集法：自身红细胞凝集法采用分别针对D-二聚体和红细胞膜上双表位抗体，当血中D-二聚体水平升高时，抗原-抗体结合的增多而导致红细胞凝集，2min内可以判断结果，为半定量的自身红细胞凝集试验。其优点是可用全血检测，省去了离心制备血浆的麻烦。缺点是敏感性低和不能定量。

牛牛文库文档分享第20页/共91页（3）胶体金免疫渗滤反应法：该法是将单克隆抗体吸附在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，被检标本加入后即与该抗体结合，然后加入胶体金标记的抗体，形成抗体-抗原-金标抗体复合物在薄膜上即产生紫红色沉淀，紫红色强度与血浆中抗原成比例，在几分钟内即可完成。该法易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰，特异性不强，在不同的报道中其敏感性和阴性预测值（NPV）差别较大，并且厂商和实验室的结果存在较大的差异。

牛牛文库文档分享第21页/共91页（4）酶联免疫吸附法（ELISA）：ELISA法检测原理是包被在固相载体的抗人D-二聚体或FDP抗体与待测标本中抗原结合，再加入酶标抗体后形成抗体-抗原-酶标抗体复合物，再加入底物呈显色反应，测得的吸光度值与标本中抗原量成正比。该法具有灵敏度高、定量准确等特点，但经典ELISA法操作步骤复杂、费时，影响因素较多，不适合急诊使用。

牛牛文库文档分享第22页/共91页（5）胶乳增强型免疫比浊法：胶乳免疫比浊法是样本中抗原与包被在胶乳颗粒上的单克隆抗体发生抗原-抗体反应，在一定的缓冲体系中产生凝集而导致浊度增大，浊度的变化率与抗原浓度成正比。目前，已有多种全自动血凝仪用于免疫比浊法D-二聚体和FDP的检测，整个检测过程可以由仪器自动完成，检测效率高，除去准备标本的时间，一般只要5min便可报告准确的定量结果。该法有操作简便、快速、定量准确、敏感度高等优点，可满足急诊需要，在临床研究中应用越来越广泛。但需要专门仪器，成本高。

牛牛文库文档分享第23页/共91页D-dimer检测方法的比较方法单份标本检测快速定量敏感性特异性

乳胶凝集法++---自身红细胞凝集法++-+/-+ELISA--+++乳胶增强免疫+++++比浊法免疫渗率试验++++/-+/-

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D-dimer在临床上的应用

牛牛文库文档分享第25页/共91页★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★

DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★妊高症、先兆子痫的监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★脑梗死鉴别和治疗监测★严重感染

肺栓塞应用范围广泛：

牛牛文库文档分享第26页/共91页1.DVT和PE的排除

D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。

牛牛文库文档分享第27页/共91页CutoffsensitivityaspecificityD-DimerCut-offdefinition

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1、用于排除DVT，而不是诊断DVT2、用于排除PTE，而不是诊断PTE3、在可疑VTE患者中的其它应用（1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE

（2）诊断复发VTE4、在DIC诊断中的意义

5、溶血栓治疗的监测D-D检测的临床应用原则肺血管造影

牛牛文库文档分享第29页/共91页Wells可疑DVT评分标准癌症活动期（正在治疗或6月前治疗过，或用姑息治疗）1偏瘫，轻瘫或最近下肢石膏固定1大型手术或4周内卧床＞3天1局部僵硬，沿深部静脉系统分布1小腿或大腿水肿1与无症状的腿相比，小腿水肿＞3cm（胫骨粗隆10cm下测量）1凹陷性水肿（有症状的腿明显）1双侧表浅静脉无曲张1其他类似DVT的诊断-2注：积分累加后＜0，预测可能性低，发病率5%；积分1或2，预测可能性中度，发病率20%；积分＞2，预测可能性高，发病率66%。

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牛牛文库文档分享第31页/共91页Wells可疑PTE评分标准有DVT临床症状和体征（水肿和疼痛）

3与其他疾病相比，PET的可能性更大3固定/制动，卧床连续≥3天或4周内曾手术1.5曾有DVT/PTE史1.5心率＞100次/min1.5咯血1癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗）1注：积分累加后0-2，预测可能性低，发病率4%；积分3-6，预测可能性中度，发病率21%；积分＞6，预测可能性高，发病率67%。

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牛牛文库文档分享第33页/共91页VTE中国发病率趋势

中国肺栓塞年住院发生率:＞0.1%

,推估每年有26万人罹患肺栓塞

(vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)。

男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方。

牛牛文库文档分享第34页/共91页VTE中国发病率和致死率

牛牛文库文档分享第35页/共91页2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断

作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。

D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。

牛牛文库文档分享第36页/共91页D-dimer与FDP在诊断DIC中的应用：

单用FDP1006787单用D-dimer916180联用FDP＋D-dimer919495

敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）

牛牛文库文档分享第37页/共91页DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：血小板计数：<100×109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3sec以上，肝病超过5sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶Ⅲ含量和活性降低（不适用于肝病）

FⅧ活性：<50%（肝病必备）

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是否会见效指标：

α2–PI<30（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP明显增高出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/L)、TT(大于正常对照的1.5-2.5倍)

停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常(停抗凝药)D-dimer恢复正常(停抗溶栓药)3.溶栓治疗的监测

牛牛文库文档分享第39页/共91页►明显升高（与治疗前比较有数倍变化）►出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效►从峰值下降后可以逐渐停药►升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药不足*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围D-dimer检测用于溶栓疗效监测

牛牛文库文档分享第40页/共91页不同疾病溶栓后D-二聚体变化特点急性心梗、脑梗溶栓后1-6hD-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后；慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧性血栓，溶栓常不能收到满意效果；溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。

牛牛文库文档分享第41页/共91页提示会发生出血副作用的指标纤维蛋白原≤1.0g/L血小板计数≤50×109/LAPTT＞正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次9

牛牛文库文档分享第42页/共91页4.评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.

牛牛文库文档分享第43页/共91页5.孕妇D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。

牛牛文库文档分享第44页/共91页妊娠20周D-二聚体与FDP的变化

牛牛文库文档分享第45页/共91页妊娠36周D-二聚体与FDP的变化

牛牛文库文档分享第46页/共91页项目应用范围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显著增高。年龄：>35y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：D-Dimer

增高、

APTT延长、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓妇产科患者的血栓风险

牛牛文库文档分享第47页/共91页6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率

牛牛文库文档分享第48页/共91页7.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene´eADouma,physician,1Gre´goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6

牛牛文库文档分享第49页/共91页老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的cutoff值为1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/LFEU来源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,3

牛牛文库文档分享第50页/共91页手术类型D-Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术多数正常──Ⅱ型腹腔内手术5-7d1500ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝脏手术5-7d4000ng/ml<40d8.外科术后静脉血栓的监测□术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关□

DVT可在术后3d～2w内发生，需连续监测□手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高

牛牛文库文档分享第51页/共91页血浆D二聚体临床界值为10μg/ml（乳胶免疫比浊法）术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9%全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%1D二聚体﹥500ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9%，特异性78.2%。21SHIOTAN,etal.JOrthopSci,2002,7(4);444-4502WangL,etal.ThrombRes,2010,125(5):e206-e209术后静脉血栓的预测

牛牛文库文档分享第52页/共91页血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术可完全活动患者的中等手术

无特殊的预防措施早期的积极活动中度风险多数普通外科手术开放性妇科手术泌尿外科手术LMWH

或低剂量肝素或磺达肝癸钠高度风险膝关节或髋关节整形手术膝关节骨折手术严重创伤脊索损伤LMWH

或磺达肝癸钠或华法林（INR2.0-3.0）不同类型手术的血栓风险分层

牛牛文库文档分享第53页/共91页各种手术与VTE的发生率（表1）手术名称VTE发生率（%）神经手术7~45冠脉搭桥术0.7~50瓣膜置换术1.0~50心、肝、肾、胰移植术1.8~11.3疝手术25~50妇科手术7~45人工心脏50普外科手术4~35胸外科手术26~65

牛牛文库文档分享第54页/共91页各种手术与VTE的发生率（表2）手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术37~74髋股V血栓摘取术31~100直/结肠手术35~70泌尿系手术20~40全膝关节置换术40~76股骨骨折手术50

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9.D-二聚体与心脑血管疾病静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测

牛牛文库文档分享第56页/共91页急性大脑内出血急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人的D二聚体有显著性差异。文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，D二聚体大于1.9mg/LFEU时，神经系统损伤的比值比为OR6.8;病人死亡的比值比为OR8.75.因此，D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。来源：PlasmaD-dimerpredictspooroutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage。P.Delgado,MD;J.A´lvarez-Sabı´n,MD,PhD;S.Abilleira,MD,PhD;E.Santamarina,MD;F.Purroy,MD,PhD;J.F.Arenillas,MD,PhD;C.A.Molina,MD,PhD;I.Ferna´ndez-Cadenas,MSc;A.Rosell,PhD;andJ.Montaner,MD,PhD

牛牛文库文档分享第57页/共91页D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关:

抗凝药物直接凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂抗血小板药物

溶栓药物

t-PA、u-PA、rt-PA

牛牛文库文档分享第58页/共91页脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）

牛牛文库文档分享第59页/共91页病例：左基底节梗塞(男，80岁)□主诉：头晕，右侧肢体无力、手麻2天。□现病史：入院前2d无诱因出现头晕，右肢无力，CT（－），1d后右肢无力加重，并出现言语不清，言语混乱。□查体：神清，言语欠流畅，不完全感觉性失语。计算力差，左右分辨力差，手指不完全失认。颅神经检查：伸舌偏右。右共济试验欠稳准，右巴氏征（＋）。BP160/90mmHg。□影像学检查：MRI显示左基底节区梗塞病灶，MRA显示左侧颈内动脉闭塞。□诊断：左基底节梗塞。

牛牛文库文档分享第60页/共91页治疗过程阿加曲班20mgqd联合依达拉奉30mgbid7d。出院情况：神清，语言流畅，问答基本切题，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，共济试验正常，行走正常。日期D-二聚体（μg/L）PT(s)APTT(s)FIB(mg/dl)4.02（治疗前）12911.528.3281.84.11（治疗后）17611.128.3321.6阿加曲班：合成凝血酶抑制剂，选择性且可逆地与凝血酶的催化活性位点结合，抑制凝血酶引起的血小板聚集，可抑制血栓内部与纤维蛋白结合的凝血酶，对纤维蛋白抑制较弱。

牛牛文库文档分享第61页/共91页D-dimer与脑梗塞溶栓治疗在脑梗塞急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，血浆D-二聚体含量急剧上升，当血栓完全溶解、血管再通后，其含量迅速下降。如持续较高的水平不下降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成，所以在脑梗死溶栓治疗中，动态监测D-二聚体含量对脑梗塞诊断、疗效观察及预后判断均有重要临床意义。

牛牛文库文档分享第62页/共91页急性心肌梗塞D二聚体阳性时，比值比95%的区间不包含1，因此D二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子。

牛牛文库文档分享第63页/共91页急性心梗作为局部缺血性胸痛病人的急性心梗发作或死亡的风险因子，其CUTOFF值为0.58mg/LFEU时，D二聚体阴性和阳性组的死亡率/心梗发生率有显著的差异来源：PredictionofRecurrentEventsbyD-DimerandInflammatoryMarkersinPatientswithNormalCardiacTroponinI(PREDICT)study。IanB.A.Menown,MD,ThomasP.Mathew,MD,HelenM.Gracey,SRN,G.SelbyNesbitt,BSc,PamelaMurray,BSc,IanS.Young,MD,andA.A.JenniferAdgey,MDBelfast,NorthernIreland。

牛牛文库文档分享第64页/共91页小结：D-dimer与冠心病血浆D二聚体是评价CHD风险的有效标志物高D二聚体比低者患CHD风险高70%D二聚体浓度对于MI具有独立的诊断价值。心电图结合病史，诊断灵敏度从73%提高到92%

中华检验医学杂志

牛牛文库文档分享第65页/共91页10、恶性肿瘤与止凝血障碍□1865年，Trousseau报道，胃癌患者有自发凝血倾向，易形成静脉血栓，可伴游走性血栓性静脉炎。后被大量临床研究所证实，称为TrousseauSyndrome。□近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。据统计，约90%的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。□临床表现

（1）无症状的高凝状态/血栓栓塞

（2）DVT、致死性PE和DIC

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一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%~30%，其中胰腺癌为17-57%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。

肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。恶性肿瘤的血栓发生率

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牛牛文库文档分享第68页/共91页●肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX；●肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓；●通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓；●改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成；●治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。●血流变学异常和微循环障碍恶性肿瘤导致血栓形成的机制

牛牛文库文档分享第69页/共91页恶性肿瘤与血栓的相互影响□恶性肿瘤与血细胞的相互作用包括内皮细胞、血小板和单核-巨噬细胞。□肿瘤细胞及其代谢物可影响止血过程的各方面，即凝血、抗凝、纤溶和血小板，导致高凝状态或易栓状态。□血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于生长和转移。

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牛牛文库文档分享第72页/共91页肿瘤血栓疾病的不同表现

血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。例如在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞，甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。

牛牛文库文档分享第73页/共91页近年来的研究发现□临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑…

恶性肿瘤的可能性。□临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。

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牛牛文库文档分享第75页/共91页病例：女，4岁，白血病化疗，连续测D-二聚体

牛牛文库文档分享第76页/共91页病例：康复科患者(男性，65岁)椎管内注射止痛药造成机械性损伤D-二聚体3200μg/L…0.4mlLMWH7d无效血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态、（2）肝脏疾患、（3）恶性肿瘤…

…相关血栓检查正常…肝脏检查正常…肿瘤标志物（CA242↑↑↑、CA199↑↑↑）进一步影像学检查…

…早期胆囊癌…切除…痊愈。

牛牛文库文档分享第77页/共91页小结：1、恶性肿瘤患者普遍存在凝血、纤溶的异常，D-dimer升高，易发生血栓和DIC；2、D-dimer的变化与疾病的早期诊断、严重程度、临床分期、复发转移、预后判断密切相关；3、通过D-dimer及时发现高凝状态并干预之，不仅可避免血栓形成或DIC出现，而且可抑制肿瘤的生长和转移。

牛牛文库文档分享第78页/共91页D-二聚体结果的解释

牛牛文库文档分享第79页/共91页抗体特异性

一些D二聚体产品的单抗可以和其它物质如纤维蛋白原及其衍生产物交叉反应，导致D二聚体的假阳性。也就是说不同的试剂将有不同的参考范围和对异常结果的解释。所以理解不同方法和抗体的特异性对于解释不同方法的D二聚体结果具有重要意义。凝块大小

凝块越大，循环纤维蛋白衍生物的量就越大，D-二聚体产量越高。小血栓的溶解，如冠脉内血栓就会导致小量的循环D二聚体。纤溶能力

纤溶过程具有很强的调节能力，以保证止血过程的动态平衡。纤溶系统一些成分的变化（蛋白缺陷和功能异常），会影响纤溶的速度，因此DD的形成会受到影响。血栓发生时间

D二聚体在肾功能正常的病人循环半衰期约为4-6小时。患者体内稳定的（陈旧的）血栓凝块（没有活动期的纤维蛋白的形成和纤溶酶的激活），不会引起DD升高。临床试验证实：症状超过10天的病人易于形成纤溶失活的血栓症，其DD不会增高。抗栓治疗的影响

抗凝治疗（肝素或华法令）降低D二聚体水平（与药效平行），因为治疗阻止了血管内纤维蛋白形成。

牛牛文库文档分享第80页/共91页D-dimer结果的临床判读对于D-dimer不高的患者，除外血栓形成对于D-dimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT