伤寒论专题讲座1张仲景的分病辨证思路探析

伤寒论专题讲座1张仲景的分病辨证思路探析第1页/共81页导言张仲景求采两汉以前形成的中医思维、理论、知识、技能，为中医思辨与实践模式的形成奠定了雄厚的基础。从其代表作《伤寒杂病论》的书名可以看出，张仲景将分病而非辨证放在首要的位置。这种主次关系也是决定其学术价值的因素之一。第2页/共81页理论结合实践的范本中医临床医学的经典中医实证医学的代表伤寒论金匮要略门锁钥匙导言第3页/共81页导言分病辨证着眼之处疾病全过程的切入点疾病某阶段的覆盖面病机要素病因、病势病位、病性临床目标系列治疗方案完整治疗方案第4页/共81页导言伤寒抑郁宿食小柴胡汤胆腑郁热证第5页/共81页三分疾病框架广义伤寒病框架六经病框架其他分病框架张仲景的分病思路第6页/共81页三分疾病框架《黄素药方》《张仲景方》《脉经》《金匮玉函要略》《伤寒杂病论》《张仲景辨伤寒并方》卷七卷上（辨伤寒）《张仲景杂方》卷八卷中（论杂病）其他著作《张仲景疗妇人方》卷九卷下（疗妇人）《张仲景评病要方》首篇？第7页/共81页三分疾病框架分类特点文献伤寒病病势危急以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。妇人病病情复杂妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年。杂病两病之余走马看伤寒宁治十男子不治一妇人第8页/共81页三分疾病框架伤寒病？《伤寒论》的定位？伤寒病与温病的关系？杂病的范围？第一难题第9页/共81页冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。（《伤寒·伤寒例》）今夫热病者，皆伤寒之类也，……人之伤于寒也，则为病热。（《素问·热论》）第10页/共81页三分疾病框架中国近五千年来气候变迁的初步研究（竺可桢）第11页/共81页卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。……余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。（《伤寒杂病论集•序》）第12页/共81页三分疾病框架准确地说，伤寒病是指以寒邪作为主要病因的疾病。“伤寒病”是以病因来命名的，故不能将其等同于寒性疾病。《伤寒论》是论述伤寒病的专书。有了伤寒病的范围，就很容易划出杂病的范围。第13页/共81页三分疾病框架大类小类依据杂病非伤寒外感病（痉湿暍-中风历节）不以寒邪为病因内伤病（血痹虚劳-呕吐哕下利）不以寒邪为主要病因特殊杂病（疮痈肠痈浸淫-趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫）黄疸示例第14页/共81页三分疾病框架大类小类病因主方禁忌非伤寒外感病痉病燥邪栝楼桂枝汤麻黄汤湿病湿邪麻黄加术汤桂枝汤暍病暑邪白虎加参汤麻黄汤桂枝汤阴阳毒病疠气升麻鳖甲汤第15页/共81页三分疾病框架分类病因病证分类病因病证外感病因寒邪伤寒内伤病因七情内伤肝着梅核气脏躁燥邪痉病饮食失宜宿食谷疸酒疸湿邪湿痹劳倦失度虚劳血痹女劳疸消渴暑邪中暍继发病因水饮痰饮水气风邪中风历节瘀血瘀血胸满月经不利疠气阴阳毒其他伤虫金疮蛔虫时行病瘟疫病第16页/共81页组成备注内容脉证总例四篇参考文献辨脉法平脉法伤寒例痉湿暍伤寒证治十篇张仲景原著太阳阳明少阳太阴少阴厥阴可与不可八篇王叔和心得汗吐下火宜忌三分疾病框架第17页/共81页太阳病，痉湿暍三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。（《金匮玉函经·辨痉湿暍》）论曰：伤寒与痉病、湿病及热暍相滥，故叙而论之。（《千金翼方·伤寒上》）第18页/共81页伤寒所致太阳病，痓湿暍此三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。（《伤寒·辨痓湿暍》）第19页/共81页伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。（《黄帝八十一难经》）伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳。（《肘后方》）第20页/共81页云“伤寒”，是雅士之辞；云“天行”、“温疫”，是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。（《小品方》）第21页/共81页三分疾病框架这种混淆愈演愈烈，如《伤寒总病论》将一切有外感病因的疾病尽归伤寒病。如果将各种外感病混作伤寒病，滥用辛温之法治疗，必将贻误病情，进而使人质疑经方的有效性。这种误解的历史影响是巨大的，变相促成了河间学派和温病学派的形成，也使《伤寒论》缺乏清晰定位。第22页/共81页三分疾病框架伤寒病与杂病，不能分别等同于后世所谓的外感病与内伤病。伤寒病仅限于寒邪所致的疾病，内涵比外感病小；即使发展到里证阶段仍为伤寒病，内涵又比外感病大。杂病虽然多有内伤病因，但却与内伤病有很大区别，包括除伤寒病、妇人病之外的所有疾病。第23页/共81页三分疾病框架张仲景分病框架伤寒病杂病妇人病后世分病框架外感病伤寒病外证阶段非伤寒外感病内伤病伤寒病里证阶段内伤病妇人病第24页/共81页广义伤寒病框架广义伤寒可分为中风、伤寒、温病、热病四种，前两种处于未化热阶段，后两种处于化热阶段。风，原指自然之气，表示病因则泛指一切外邪。两汉时期，气候日益寒冷，寒邪越来越突出，伤寒病开始独立于中风病，并逐渐从对等的“风寒”上升至主导地位。第25页/共81页夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。（《金匮·藏府经络先后病》）知其邪正者，知论虚邪（时气不合）与正邪（时气相合）之风也。（《灵枢·小针解》）第26页/共81页故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒（时气不合），弗之能害，此因时之序也。（《素问·生气通天论》）今夫热病者，皆伤寒之类也。（《素问·热论》）第27页/共81页广义伤寒病框架此时，“中风”的概念又多了一种新用法，就是以“伤寒”或“中寒”的反面出现。《伤寒论》与《金匮要略》屡屡提到中风，并与伤寒或中寒对举。应用规律：利用风邪与寒邪相反的病因属性，表述相反的病机（阴阳二分）。第28页/共81页广义伤寒病框架阴阳二分太阳病阳明病五脏风寒病风为阳邪风性开泄太阳中风病阳明中风病五脏中风病寒为阴邪寒性收引太阳伤寒病阳明中寒病五脏中寒病第29页/共81页广义伤寒病框架当一个概念的内涵大幅扩展的时候，就必须纳入新的概念来进行分化、对比。如果其本义和扩展义都继续沿用的话，前者为狭义，后者为广义。狭义者往往指最典型的事物，如狭义伤寒就是最典型的伤寒，狭义痰饮就是最典型的痰饮。第30页/共81页广义伤寒病框架新纳入的概念与原概念有着显著的对比意义，如伤寒既与中风（暗合于劳）相对，也与温病、热病相对。如果以寒邪作为主要病因，即使已经化热，仍然属于伤寒病。寒温之争是中医界最大的争议。其实，寒为外寒，温为内温，两者相互交叉，毫不矛盾。第31页/共81页冬伤于寒，春必温病。（《素问·生气通天论》）寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚濇。（《灵枢·刺节真邪》）第32页/共81页温热二名，直以热之多少为义。阳热未盛，为寒所制，病名为温；阳热已盛，寒不能制，病名为热，故大医均谓之伤寒也。（《南阳活人书》）第33页/共81页广义伤寒病框架不过，后人往往因不明白寒温之间的关系，将温病排除于伤寒病之外，视《伤寒论》第6条为鉴别之用。与传统的以病因分类外感病不同，后世温病学派将一切化热的外感病均纳入温病的范围，有一定的实用价值。准确地说，只要外感病形成了温热病机，均可被称为温病。第34页/共81页广义伤寒病框架针对温病，应把握时机，灵活选用辛温发表和苦寒、甘寒清热之法。如果滥用大热之品，如乌头发汗、巴豆泻下，或火法发汗，不仅助热，更加伤津，导致疾病的恶化，甚至死亡。当然，后世滥用大寒之品也不对。第35页/共81页广义伤寒病框架虚化中风标准实化伤寒温热病桂枝汤麻黄汤麻杏甘石汤白虎汤第36页/共81页六经病框架一般认为，六经辨证是张仲景所创立的标志性辨证方法。其实，六经是一种分病模式，是张仲景认识外感病的又一个角度。如何辨析六经和其他分病辨证模式的区别，是学习《伤寒论》的关键。找到这个答案，才能理解《伤寒论》全书的框架。第37页/共81页《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者，亦无不于此致力。（《伤寒论研究》）第38页/共81页千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；……（《金匮·藏府经络先后病》）治伤寒先须识经络。不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证是厥阴，反和少阳。邪气未除，真气受毙。（《南阳活人书》）第39页/共81页六经病框架第40页/共81页六经病框架分类示例反证六经实质假说病位形层说六经病皆有表证病程《周易》太极说六经病皆可原发病性气化说六经病皆分风寒病型症候群说六经病皆见传经第41页/共81页六经病框架经络是运行气血津液的通路，大致包括血脉、水道、髓筋三种管道，相当于西医学中的血管、淋巴管、神经。组成经络的三种管道往往以集束的形式分布于腠理（组织间隙）之中。三种管道中分别运行血、津、神，可概括为气（营、卫、神），实现了人体物质、能量、信息流的不断传输和转化。第42页/共81页手部管道图第43页/共81页胸腔管道图第44页/共81页六经病框架循经感传是气在经络中流动的现象之一，也是经络循行线的来源。但是，不能将经络循行线等同于经络本身。经络的核心不在某一管道，而在管道之间（避开筋脉，都是穴位）。当前关于经络实质的观点之一是：经络是已知结构的未知功能。之所以功能未知，就是因为不能有效整合三个部分。第45页/共81页六经病框架经络相对固定，而营卫二气在经络中的流动却涨落有序，使六部经络呈现出空间、时间、幅度上的特性。它们一旦受病，也会呈现出病位、病程、病性，甚至病型上的差异。因此，不能简单地将经络说归入病位说。《伤寒论》中明确提出六经病欲解时，反映了营卫二气在六经中的涨落特性。第46页/共81页太阳病欲解时，从巳至未上。（9）阳明病欲解时，从申至戌上。（193）少阳病欲解时，从寅至辰上。（272）第47页/共81页太阴病欲解时，从亥至丑上。（275）少阴病欲解时，从子至寅上。（291）厥阴病欲解时，从丑至卯上。（328）（《伤寒》）第48页/共81页六经病框架子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥夜半鸡鸣平旦日出食时隅中日中日昳晡时日入黄昏人定太阳病阳明病少阳病阴病太少阴病厥阴病第49页/共81页第50页/共81页六经病框架人体与外界相通应，呈现为四时变换和昼夜更替的变化规律（年、日节律）。十二经脉更多的是一种时间结构。在一天之中，阳经与阴经交替主时。阳经主时于白昼，人体以阳气为主导，气血弥散于表。阴经主时于黑夜，人体以阴气为主导，气血聚合于里。第51页/共81页六经病框架关于一日十二时，《内经》提出了六分和四分两个主要观点。六分即六经，与经络联系更紧密，故在推崇针灸疗法的《内经》中占据主流。不过，六分中也暗含着四分。“阳明”、“厥阴”显然是新增的，目的是实现从四分到六分的过渡。第52页/共81页是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。（《素问·阴阳离合论》）故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。（《素问·生气通天论》）第53页/共81页六经病框架在十二经脉中，足经远远长于手经，故一般以足经统手经。与足三阴经相比，足三阳经较为特殊：⑴

路线漫长，均贯通人体纵轴，长度依次为足太阳经、足阳明经、足少阳经。⑵

部位广泛，均覆盖人体表面，前后依次为足阳明经、足少阳经、足太阳经。第54页/共81页六经病框架也就是说，三者分别代表了由里出表（少阳）、极盛于表（太阳）、由表入里（阳明）三个阶段，故所部长而广。张仲景沿用六经之名，秉承四分之实。《素问·热论》提供了外感病的传变顺序：太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴。张仲景并不拘泥于此。第55页/共81页太阳阳明少阴少阳表里日出日入日中夜半表里酉卯午子厥阴太阴第56页/共81页六经病框架后人将《伤寒论》描述的传经与受病形式概括为循经传、越经传、表里传、直中等，其实就是对《内经》的颠覆。当伤寒病不能在本经解决的时候，气盛者多传阳经，气虚者多传阴经。脏腑虽独立于经络之外，但它由经络进化而出，并由经络供应气血，故各部经络的确有“相应脏腑”。第57页/共81页六经病框架同时，经络与脏腑的关系又是相对的，在复杂疾病中尤甚。张仲景亦不拘泥于此。六经“辨证”并不能涵盖伤寒病的全过程。将其过分夸大，甚至认为“六经钤百病”，正是争议形成的根源。当伤寒病不能在经络解决的时候，气盛者多入六腑，气虚者多入五脏。第58页/共81页脑胃肾胆表里日出日入日中夜半表里肺心肝脾肠道三焦第59页/共81页太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）（《伤寒》）第60页/共81页六经病框架受邪部位的不同决定了伤寒病的走势。虽然有着一定的规律，但是六经病并不必然形成某种特定的证。除阳明病篇外，六经病篇均开宗明义，第一句话就点明了这种走势。它们采用了特殊的“……之为病”句式，被后人称为提纲证条文。第61页/共81页太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）阳明之为病，胃家实是也。（180）少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。（273）第62页/共81页少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。（326）（《伤寒》）第63页/共81页六经病框架不过，对于提纲证是否成立，却有很大争议。有人提出“提纲非纲”说，强调这些原文中的证候并没有共性，而最为明显的恰恰是太阳提纲证。其实，疾病都是一个不断演变的过程，要用动态的眼光去看待。第64页/共81页太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。……（6）太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。……（124）第65页/共81页病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。……（166）（《伤寒》）不可以一理推，但据脉与外证治之，此活法也。（《南阳活人书》）第66页/共81页六经病框架“提纲非纲”说的误区在于不明了太阳病从恶寒→不恶寒，脉浮→脉沉，头项强痛→头项不强痛的动态过程。提纲证很有规律：⑴起始证：太阳病；⑵终末证：阳明病、少阴病；⑶标志证：少阳病、太阴病、厥阴病。第67页/共81页其他分病框架除了三分疾病、广义伤寒病、六经病外，《伤寒论》和《金匮要略》还有其他分病框架。《伤寒论》有从传经来分病的，如太阳阳明病、正阳阳明病、少阳阳明病。《金匮要略》有大量从主症来分病的，如咳嗽病、历节病、小便利病，还有从发病来分病的，如留饮病、伏饮病。第68页/共81页结语分病思路分病依据三分疾病病因广义伤寒病病性（虚实转化）六经病病位（受邪部位）第69页/共81页张仲景的辨证思路脏腑经络辨证和气血津液辨证分别是主流的辨病位和辨病性模式。两者还兼顾病程、病型的变化。张仲景在辨外感病与内伤病的时候，虽然分别以经络与脏腑为切入点，但都要兼顾脏腑和经络。同时，不管何种疾病，张仲景都要进行气分、水分、血分的划分。第70页/共81页张仲景的辨证思路病位治法虚劳病脾脏小建中汤、黄芪建中汤肝脏酸枣仁汤肺脏炙甘草汤（肺痿）心脏炙甘草汤肾脏肾气丸五脏薯蓣丸、大黄蟅虫丸第71页/共81页心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。（233）肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。（234）肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。（235）第72页/共81页