例原发性皮肤恶性黑色素瘤临床及病理分析

例原发性皮肤恶性黑色素瘤临床及病理分析第1页/共65页资料与方法第2页/共65页研究对象：收集2000年1月至2014年1月沈阳军区总医院门诊及病房收治的的MM患者共137例。入选标准：（1）经普通病理和/免疫病理诊断明确；（2）临床及病理资料较完整。第3页/共65页排除标准：

1.眼、口、鼻、肛门、直肠和阴道等黏膜MM；

2.复发或转移的MM；

3.治疗后3个月内无随访资料；

4.复发前治疗情况不明。根据上述入选和排除标准，最终78例皮肤MM被纳入本研究。第4页/共65页病理学组织检查：显微镜下观察其形态、组织类型、分化程度、浸润深度等指标以及免疫标志物阳性情况。第5页/共65页Clark分级：根据肿瘤浸润深度判断，即：

Ⅰ级-为原位M，肿瘤细胞均位于基底膜以上的表皮内；

Ⅱ级-肿瘤细胞侵入真皮乳头浅层及附属器周围，单个分布或少数聚集成巢，而未侵出真皮乳头层；

Ⅲ级-肿瘤细胞侵至真皮乳头与网状层分界处，常扩大呈结节状；

Ⅳ级-肿瘤侵入真皮网状层；

Ⅴ级-肿瘤累及皮下组织。第6页/共65页目前通用的分期方法为AJCC（AmericanJointCommitteeonCancerStaging，美国癌症分期联合委员会）第七版分期系统（TNM分期），该法主要根据肿瘤厚度、核分裂数、有无溃疡、淋巴结转移状态和个数、及是否存在远处转移将MM分为I~IV期。该法亦被中国黑色素瘤诊治指南（2013版）推荐使用。第7页/共65页2010年恶性黑色素瘤AJCC第7版分期原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位黑色素瘤T1a厚度≤1.0mm，不伴溃疡，有丝分裂率＜1/mm2T1b厚度≤1.0mm，伴溃疡，有丝分裂率≥1/mm2T2a厚度1.01~2.0mm，不伴溃疡T2b厚度1.01~2.0mm，伴溃疡T3a厚度2.01~4.0mm，不伴溃疡T3b厚度2.01~4.0mm，伴溃疡T4a厚度>4.0mm，不伴溃疡T4b厚度>4.0mm，伴溃疡第8页/共65页区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1a1个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）N1b1个淋巴结，显性转移（临床诊断）N2a2~3个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）N2b2~3个淋巴结，显性转移（临床诊断）N2c2~3个淋巴结，无局部淋巴结转移但有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移N3≥4个淋巴结转移，或融合的淋巴结转移，或局部淋巴结转移伴有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移第9页/共65页远处转移（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1a远处转移到皮肤、皮下或远处淋巴结M1b远处转移到肺M1c远处转移到其它内脏，或远处转移到任何部位伴血清LDH升高第10页/共65页黑色素瘤临床病理分期临床分期病理分期0期TisN0M0ⅠA期T1aN0M0ⅠB期T1bN0M0T2aN0M0第11页/共65页ⅡA期T2bN0M0T3aN0M0ⅡB期T3bN0M0T4aN0M0ⅡC期T4bN0M0第12页/共65页ⅢA期T1-4aN1aM0T1-4aN2aM0ⅢB期T1-4bN1aM0T1-4bN2aM0T1-4aN1bM0T1-4aN2bM0T1-4aN2cM0ⅢC期T1-4bN1bM0T1-4bN2bM0T1-4bN2cM0AnyTN3M0Ⅳ期AnyTAnyNM1第13页/共65页资料收集及整理：总结患者的临床病理记录及随访资料，临床病理特点，治疗经过及疾病的预后和转归。第14页/共65页结果第15页/共65页临床资料：

一般资料：78例MM，男35例，女43例，男女比例约为1:1.23；年龄15~90岁，平均（56.5±10.4）岁。

病程：病程10天~60年，平均6.5±2.1年。

诱因：8例有外伤及感染史；12例于色素痣或外伤部位行不恰当处理或机械化学刺激，导致皮损破溃，久治不愈；34例无明显诱因出现黑斑或结节破溃；24例不详。第16页/共65页部位：肢端59例，其中足掌、足跟等28例，甲下21例，手臂部3例，腿部2例，面部2例，头部2例，颈部1例；躯干部9例（其中肩部2例，胸部3例，背部2例，腹部1例，腰部1例）。14例色素痣恶变患者中，1例位于背部，13例位于肢端，其中7例起源于甲母痣。第17页/共65页皮损类型：棕褐色、黑色或灰黑色不均匀色素斑，边界不规则，逐渐形成斑块或结节，多外生性生长，可呈结节状、乳头状、菜花状和息肉状，质地柔软或中等硬度。肿物缓慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴溃疡及坏死（35例），可见血痂、血性或淡黄色渗出。甲下M为甲缘发黑，甲脱落及溃疡、渗出、甲床萎缩、甲下组织增生。病灶大小不等，最小皮损面积约为0.3×0.4cm，最大可达6×6cm，≤3cm及>3cm分别为56例和15例，另7例患者病灶大小数据缺失。第18页/共65页

皮损数量：病灶单发69例，多发9例（8例患者初诊时同时可见2处皮损，1例患者初诊时有3个皮损），7例病灶周围可见卫星现象。

症状：破溃的皮损均有轻度到中度的疼痛或瘙痒症状；未破溃皮损除少数患者偶觉轻微瘙痒外，其余无自觉症状。第19页/共65页

系统检查：7例初诊患者区域浅表淋巴结肿大（其中腋窝3例，腹股沟2例，肘部1例，腘窝2例），均行淋巴结活检术，除1例为炎症性改变，其它6例均经病理证实为肿瘤淋巴结转移。共计14例患者淋巴结活检阳性，其中4例影像学及病理活检证实有远处转移（2例皮下软组织转移，1例肺转移，1例远处淋巴结转移）。第20页/共65页普通病理检查：镜下主要以上皮样细胞、梭形细胞、痣样细胞瘤三种细胞形态为主，几种细胞常混合存在，部分可见瘤巨细胞：

第21页/共65页1.上皮样细胞型：共计35例，细胞呈圆形、椭圆形或棒状，胞体大而胞质丰富，细胞核呈多囊泡状，核仁明显，嗜酸性；第22页/共65页

2.梭形细胞型：共计14例，主要表现为胞体狭长呈梭形，核大呈卵圆形，胞浆嗜酸，核仁较明显，多呈束状排列；第23页/共65页

3.小痣样细胞型：共计11例，瘤细胞胞浆少，核圆而染色较深，似小痣样细胞或淋巴细胞样细胞，核仁不清或仅见小核仁，瘤细胞一般较分化差，可聚集成巢状或弥漫排列；第24页/共65页

4.混合型：共计18例，可同时见到三种细胞类型，但主要以上皮样细胞及梭形细胞混合为主，肿瘤细胞一般呈巢状分布。4例切片可见多核瘤巨细胞。

第25页/共65页恶性雀斑样M1例，浅表扩散性MM10例，肢端MM59例，结节性MM7例，无色素性M1例（为同一人）。第26页/共65页可见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布（HE染色×100）

可见典型的梭形瘤细胞，呈巢状及散在分布，核分裂象明显（HE染色×400）

第27页/共65页免疫组化检查：24例进行了免疫病理检查：S-100阳性：23例，阳性率95.83%；HMB-45阳性：22例，阳性率91.67%；

Vimentin阳性：17例，阳性率70.83%。第28页/共65页Clark分级中国黑色素瘤诊治指南（2013版）及AJCC第七版分期Ⅰ级20原位20Ⅱ级9Ⅰ期13Ⅲ级24Ⅱ期30Ⅳ级21Ⅲ期11Ⅴ级4Ⅳ期4MM病理分级（期）第29页/共65页治疗：除3例患者因年老体弱、皮损面积过大且出现转移而仅做活检，未予手术切除，余75例均行原发灶手术切除。32例甲下及肢端MM行病变指（趾）超关节截肢术，5例行截肢术（截除平面在跗跖关节或腕掌关节），6例足底负重区皮损行皮瓣转位修复，7例非负重区皮损行游离皮瓣移植术。术后29例接受了生物治疗（干扰素α-2b、IL-2等）。9例患者转入肿瘤科进行联合化疗，2例患者行生物靶向治疗（贝伐珠单抗）。第30页/共65页治疗结果及随访：截止2013年1月，对本组78例病人及家属随访结果显示：其中有19例患者超过12个月后失访（失访原因为部分患者及家属不配合或联系方式发生更改）。

Ⅰ期：9例，1例因肺癌死亡，8例存活，定期复查者1人（未发现复发或转移）（死亡率0）；第31页/共65页Ⅱ期：23例，死亡7例，1例因年龄较大其他原因死亡，余6例死于本病（术后生存时间分别为23月，36+月，38+月，64月，70+月和84个月），定期复查6人（区域复发者2例，远处皮肤复发者1例，未复发者3例）（死亡率26.08%）；

Ⅲ期：10例，死亡8例（术后生存时间12个月~36个月者5例，36~60个月2者，超过60个月者1例），定期复查者2例，目前无复发（死亡率80%）；

Ⅳ期：4例，均在1年内死亡（死亡率100%）。截止随访日，总体死亡率24.35%。第32页/共65页78例MM患者临床病理资料病例特征例数构成比年龄≤60岁＞60岁483061.54%38.46%性别男女354344.87%55.13%肿瘤部位肢端手臂腿部面部头颈躯干593223975.64%3.85%2.56%2.56%3.85%11.54%第33页/共65页数量多病灶单病灶69988.46%11.54%大小≤3cm＞3cm数据缺失5615778.87%21.13%溃疡是否数据缺失3534950.72%49.28%镜下形态上皮样细胞型梭形细胞型痣样细胞型混合细胞型3514111844.87%17.95%14.10%23.08%第34页/共65页镜下形态上皮样细胞型梭形细胞型痣样细胞型混合细胞型3514111844.87%17.95%14.10%23.08%免疫组化（+）S-100HMB-45Vimentin23221795.83%91.67%70.83%病理分型恶性雀斑样M浅表扩散性MM肢端雀斑样M结节性MM无色素性M11059711.28%12.82%75.64%8.98%1.28%第35页/共65页Clark分级ⅠⅡⅢⅣⅤ2092421425.64%11.54%30.77%26.92%5.13%初诊时淋巴结转移是否255332.05%67.95%初诊时远处转移是否4745.13%94.87%第36页/共65页病理分期原位黑色素瘤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期20133011425.64%16.67%38.46%14.10%5.13%

治疗手术治疗手术治疗+干扰素治疗其他治疗（化疗及靶向药物治疗）75291196.15%37.17%14.10%第37页/共65页讨论第38页/共65页MM可由先天性良性黑素细胞痣或不典型痣恶变，也可以自发生成，其它罕见情况包括细胞性蓝痣等恶变。获得性良性黑素细胞痣发生恶变的可能性极小，但至少35%的结节性和浅表扩散性M的发生与黑素细胞痣（包括发育不良痣、clark不典型痣等）有关。第39页/共65页在亚洲人和其它有色人种中，以肢端型MM最为常见，皮损好发于手指或足趾（特别是甲下）以及足底等承重部位；而浅肤色人中以则以背部，男性胸腹部和女性腿部等部位多见。流行病学研究表明，

MM的发病与遗传、环境、日光照射、外伤和炎症刺激等相关，大量紫外线暴露损伤及创伤刺激被公认为诱发MM的重要原因。第40页/共65页本文患者均无特殊家族及遗传史，其中14例为肢端色素痣恶变，8例有外伤史，12例色素痣或患处行机械或化学刺激（搔抓、刀削、针刺、按摩器、化学腐蚀剂刺激、激光治疗）；35例局部反复破溃感染，提示化学、机械及炎症刺激为重要诱因。这些患者均无强烈日晒或严重晒伤史，且并非都发生在暴露部位，所以国人MM的诱因可能与国外、尤其是白种人不同。第41页/共65页肢端雀斑样M是我国及有色人种最常见的。好发于指趾（尤其是甲下）及足底承重部位，早期为色斑或色素痣，如较快出现隆起时，提示肿瘤可能由水平生长期进入垂直生长期，可能会出现溃疡或出血。本文17例患者存在外伤、机械化学刺激及误诊误治病史（28.81%），提示其发病可能与创伤、刺激或炎症有关。第42页/共65页本文甲下M共21例，7例起源于甲母痣或甲黑线恶变，曾被误诊为“慢性甲沟炎”、“感染性肉芽肿”、“甲癣”，并接受过拔甲、抗感染药物、切开引流、清创及激光冷冻治疗。部分患者就诊时已出现甲脱落，感染、甲床破坏或萎缩，提示延误诊断及不恰当的治疗可能为其重要诱因。因此对于甲色素沉着或久治不愈的甲损伤应警惕，特别是颜色较深或较宽的色素带，必要时行病理活检。第43页/共65页所有类型的MM均可无色素。此型不含或仅含少量黑素，肿瘤细胞多形且结构复杂，故单纯依靠HE染色诊断相对困难，必须进行免疫组化检查加确定。本病例头部见边界清楚的淡红色浸润性斑块及散在的多个淡红色丘疹结节，既往以“湿疹”长期治疗无效，病理组织学检查见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布，考虑MM或其它间质来源结缔组织肿瘤。后经由免疫组化检查确诊。第44页/共65页部分MM普通病理不典型，需要行免疫组化检査。常用的免疫标记物包括S-100、HMB-45、Melan-A蛋白等。S-100蛋白敏感性高，最常用于诊断MM及神经源性肿瘤。本文24例免疫组化检查的患者中S-100阳性者23例（阳性率95.83%）。HMB45特异性较高，在原发性或转移性MM中阳性率>90%（本文为91.67%），其免疫标记有助于MM、尤其是无色素性MM的确诊和鉴别诊断。第45页/共65页

Melan-A蛋白被称为Tcell-1识别的MM抗原，本文阳性率为70.83%。此外角蛋白、波形蛋白（Vimentin）等也可用于鉴别诊断。按照AJCC分期标准，检测血清乳酸脱氢酶（LDH）水平有助于判断MM有无远处转移。第46页/共65页

MM的发病时间长，早期临床症状并不典型，常易与“色素痣”、“寻常疣”及创伤后色素沉着等相混淆。临床可使用“ABCDE法则”诊断早期的MM，即：第47页/共65页1.Asymmetry-非对称（A）；2.Borderirregularity-边缘不规则（B）；3.ColorVariation-颜色改变（C）；4.Diameter-直径增大（D）；5.Elevation-隆起（E）。或者早期皮损出现突然扩大、隆起或破溃反复不愈时，应高度怀疑MM。第48页/共65页早期MM进一步发展可出现卫星灶、破溃及区域淋巴结转移，移行转移和远隔转移。常见的远隔转移部位包括皮肤、淋巴结、肺、脑、肝脏、骨等部位。发生于非内脏部位远隔转移的患者生存时间要高于内脏转移者，脑和骨部位的转移者生存期亦短，预后差。第49页/共65页淋巴结转移及转移数目是判断临床分期的重要标准和独立预后因素。Andtbacka等认为，肿瘤厚度0.75~1mm的ⅠA或ⅠB患者以及＞1mm的患者推荐前哨淋巴结活检。但国内一般推荐前哨淋巴结活检，阳性者及时行淋巴结清扫。对于无条件开展前哨淋巴结活检术的单位，可结合影像学检查，包括区域淋巴结超声和CT检查，来决定是否行淋巴结清扫。第50页/共65页Rossi等研究发现，超声敏感度远高于淋巴结抽吸活检，但有61%的假阴性，尤其是直径<2mm的转移淋巴结；CT的检出率更低（0.7%）。PET/CT（正电子发射断层扫/造影扫描）因测量敏感下限高于5mm而不被推荐。影像学检查对于远处转移的判断价值可能远高于淋巴结检查，CT、MRI及PET/CT对于筛查远处转移病灶的敏感度高，但需注意排除假阳性。第51页/共65页

预后因素：Leith等认为，发病年龄、肿瘤浸润深度、原发病灶是否溃疡、Clark分级、有丝分裂率、淋巴结转移个数、AJCC临床分期、手术范围是影响MM的独立预后因素。其中浸润深度、有无溃疡及AJCC临床分期与预后的最为密切。浸润深度多釆用Clark分级表示。2011年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南将Clark分级IV、V级列为预后不良指标。第52页/共65页本文78例MM中ClarkⅠ级（原位）20例，Ⅱ级9例，Ⅲ级24例，Ⅳ级21例，Ⅴ级4例。截至2013年1月，随访的20例Ⅰ~Ⅱ级MM除1例死于肺癌，其他全部存活，18例Ⅲ级患者5例死于本病；17例Ⅳ级患者9例死于本病；4例Ⅴ级患者3例于12个月内死亡，说明肿瘤的浸润愈深，预后愈差。第53页/共65页溃疡与肿瘤厚度被公认为影响肿瘤预后的独立危险因素。59例随访者有30例溃疡（50.72%），死于本病12例（40%）；29例无溃疡者死亡5例（17.24%）。有报道发生溃疡的MM5~10年内复发率比非溃疡者增加33%，因为溃疡的发生可能与肿瘤厚度相关。此外，前哨淋巴结的状态、受累淋巴结的数量及区域淋巴结的微转移也是影响预后的重要因素。第54页/共65页绝大部分肢端M无法通过直接扩切来达到彻底根除，所以并不主张活检与扩切同时进行，而是应该在完整切除原发皮损后，根据活检结果和皮损深度进行“二次手术”。刮取活检与钻取活检可能会造成肿瘤细胞垂直生长或侵袭，且不利于观察病变范围，因此不建议作为常规取材方法。第55页/共65页

手术治疗：是目前治疗MM的主要治疗手段。当无远处淋巴结转移时，不管MM的生长部位及是否有局部转移灶，首选手术切除。发生远处转移的MM以内科系统治疗为主。早期MM在活检确诊后应尽快行原发灶扩大切除术，必须做到广泛而彻底，切除范围除了包括原发灶垂直方向的皮下组织、脂肪组织、深部筋膜甚至少许肌肉组织，还包括病灶水平方向一定范围的“正常组织”，即安全切缘。安全切缘的范围选择需根据肿瘤的浸润深度确定。第56页/共65页最新研究证实，肿瘤厚度≤1mm时，安全切缘为1cm；肿瘤厚度在1~2mm之间时，安全切缘为1~2cm；肿瘤厚度>2mm或皮损周围出现卫星灶时，既往认为安全切缘应达到3~4cm，后来发现，切缘为1cm者虽局部复发率明显高于3cm组，但两组总生存率并无差异；欧洲多中心随机临床实验表明，对肿瘤厚度超过2mm的患者分别实施切缘为2cm或4cm的手术，两组5年总生存率相似。国内2013版MM诊疗指南对于肿瘤厚度超过2mm的黑素瘤患者推荐安全切缘为2cm。第57页/共65页

区域淋巴结清扫：前哨淋巴结活检或影像学及临床明确诊断为Ⅲ期的患者应行区域淋巴结清扫。但前哨淋巴结转移灶直径＜0.1mm患者的长期生存时间与前哨淋巴结阴性者并无区别。因此对于前哨淋巴结内低肿瘤负荷的患者，可以在原发病灶扩大切除后随访观察，而无需接受扩大淋巴结清扫手术，但仍需要进一步证实，故目前仍推荐对所有前哨淋巴结活检阳性的病例进行区域淋巴结清扫。第58页/共65页

辅助治疗：对于ⅠA期的低危患者，2013版MM新指南无推荐的辅助治疗方案，倾向于观察为主；ⅠB期以上的中高危和极高危患者，指南均推荐大剂量干扰素α-2b为主，能显著提高Ⅱ、Ⅲ期患者的生活质量与生存时间。

综合治疗：对于年龄较大无法承受手术、初诊时肿瘤已经发生转移或复发患者，推荐包括手术治疗、化学治