儿科ICU镇静镇痛的必要性与程序化镇静

儿科ICU镇静镇痛的必要性与程序化镇静第1页/共72页ICU环境特点

陌生、嘈杂的环境监护与支持设备无白昼与黑夜变化医疗刺激侵入性操作

为什么在ICU中要实施镇痛镇静？第2页/共72页

心理影响

ICU患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！！！

为什么在ICU中要实施镇痛镇静？第3页/共72页

生理影响

应激反应↑交感兴奋↑

心率↑血压↑氧耗量↑体重↓血凝↑为什么在ICU中要实施镇痛镇静？第4页/共72页ICU的不良经历不容忽视70％以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动50％的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75第5页/共72页心理不良经历31家三甲医院234例患者心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第6页/共72页生理不良经历ICU期间生理不适—睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第7页/共72页噪音和医疗操作相关性不良经历中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7噪音医护操作第8页/共72页ICU不良经历的危害：引发高度应激应激反应会引发以下不良后果焦虑和躁动——引发意外拔管、伤口裂开血压升高、心律失常、心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第9页/共72页ICU不良经历的危害：引发高度应激焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion,CCM2000；28：63第10页/共72页ICU不良经历的危害：加重病情中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7P<0.05第11页/共72页ICU不良经历的危害：影响病人预后中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第12页/共72页认识不足错误观念认为儿童疼痛较成人轻缺乏有关年幼儿使用镇痛药的知识很难区分焦虑、饥饿、恐惧和疼痛担心婴儿使用阿片类增加呼吸抑制阿片类成瘾的社会性恐惧缺乏宣教儿童镇痛镇静不足的原因第13页/共72页ICU实施镇痛镇静非常必要国内外资料显示ICU不良经历不容忽视ICU不良经历会引起高度应激导致意外拔管、加重病情并严重影响患者预后第14页/共72页镇痛和镇静是ICU治疗的基础镇痛镇静抗焦虑遗忘呼吸支持循环支持抗感染，其它镇痛第15页/共72页镇痛镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节《美国危重病患者镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南》第16页/共72页镇痛镇静是ICU病人常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗

——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》第17页/共72页M.镇痛/镇静机械通气病人制订镇静方案（镇静目标、效果评估）每天中断或减少持续静脉镇静剂用量避免使用肌松剂严重脓毒症及脓毒性休克的治疗——2012国际指南第18页/共72页镇痛镇静重要性

—关于镇痛镇静研究的报道日益增多RikerRR,CritCareClin.2009;25(3):527-38.第19页/共72页镇痛镇静重要性

—美国MV患者镇静剂的应用逐年增加WunschH,CritCareMed.2009;37(12):3031-9.第20页/共72页ICU病人镇痛镇静治疗的指征对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166第21页/共72页ICU镇痛镇静目的有效处理疼痛、焦虑和催眠理想的镇静能使病人耐受ICU环境和不愉快的操作，以及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗，能减少肌松剂应用适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔其他管道或维持生命的一些重要仪器设备第22页/共72页ICU镇痛镇静目的使自主反应迟钝，减少氧耗，与机械通气同步维持正常睡眠周期能使病人处于良好的生理状态烦躁是ICU患儿常见问题，主要是由于低氧、处于机械通气下、代谢紊乱等，也可能是剥夺睡眠或药理作用第23页/共72页镇痛镇静治疗作为ICU治疗的重要组成部分已纳入国内外指南关于镇静的研究日益增多，美国MV患者镇静剂的使用逐年增加，提示镇静日益受关注ICU镇痛镇静治疗可消除人机对抗，降低氧需氧耗诱导遗忘，有利于改善ICU患者预后ICU实施镇痛镇静非常重要第24页/共72页国内外镇静现状不容乐观48.5%国外国内37.4%无镇静镇静51.5%

62.6%30.6%34.5%适度镇静不合理镇静69.4%

65.6%WunschH,CritCareMed.2009;37(12):3031-9.MaP,etal,JCritCare,2010;25(3):451-7KolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110MasciaMF,CCM,2000.第25页/共72页

镇静不足:增加内源性儿茶酚胺产生，导致BP、HR↑、心肌氧耗↑，疼痛病人产生危险性伤害：拔除气管插管或维持生命的其他管道，机械通气病人有人机对抗、通气/血流不匹配因疼痛而醒来时导致精神伤害后遗症，对一些操作产生恐慌，从而产生创伤后应激综合症，增加护理工作量，延长治疗时间不合理镇静的危害镇静过度:静脉淤滞，增加静脉血栓形成危险性低血压组织摄取氧能力↓机械通气时间延长增加ICU住院天数增加经济投入过度镇静致呼吸抑制免疫抑制第26页/共72页强调“适度”的概念遗忘效应安全和舒适适度的治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）ICU患者镇痛镇静治疗的特点提出程序化镇静的需求第27页/共72页程序化镇静现状更不乐观一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为20％～40％中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7％，而且有37.4％的患者未给予任何镇静、镇痛治疗第28页/共72页程序化镇静镇痛镇静方案设计镇痛镇静监测与评估

每日唤醒

镇痛镇静的撤离定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：第29页/共72页程序化镇静：合理镇静的保证程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静显著降低30天死亡风险程序化镇静改善患者的呼吸循环第30页/共72页程序化镇静

显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第31页/共72页程序化镇静

显著减少对不良经历的记忆中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7P<0.001n=24n=58n=20n=54第32页/共72页程序化镇静显著缩短MV时间和ICU留治时间机械通气时间ICU留治时间MasciaMF,CCM2000第33页/共72页程序化镇静

缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数CritCareMed.1999;27(12):2609-15第34页/共72页程序化镇静

显著降低30天死亡风险SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63

第35页/共72页程序化镇静改善患者的呼吸循环程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表

用药前用药2小时后停药时拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64华西医学2007，22（4）第36页/共72页小结ICU镇静，尤其是程序化镇静现状不容乐观ICU镇静的特点：“适度”、遗忘效应、舒适和安全”镇静不足和过度有严重后果程序化镇静有利于治疗，能更好地满足ICU临床镇静的需要提出程序化镇静需求，程序化镇静更为重要第37页/共72页程序化镇静

镇痛镇静方案设计镇痛镇静监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离第38页/共72页镇静方案设计关键—个体化评估

个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必须评估患者的循环状态、呼吸机支持水平、中枢神经系统状态、肝肾功能等，根据患者的实际情况制定系统的镇静方案第39页/共72页镇静方案设计的基础—镇痛30～70%的危重病人存在疼痛不良感受手术伤口疼痛创面换药气管插管有创操作制动第40页/共72页无循环波动安静合作催眠遗忘止痛抗焦虑镇静的临床目标第41页/共72页镇静评估目的与镇静终点目标设定

定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于随时调整镇静药物及其剂量,以达到预期目标应在镇静开始时就明确所需镇静水平镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求—ICU病人理想镇静水平是:既能保证病人安静入睡,又容易被唤醒，睡眠-觉醒周期正常—机械通气病儿:需要深度镇静，有利人机协调第42页/共72页程序化镇静的实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静撤离第43页/共72页镇静镇痛监测与评估意义（1）明显降低ICU病人的镇痛药和镇静药总用量（2）提高病人舒适度（3）缩短病人在ICU中的停留时间第44页/共72页镇静镇痛监测与评估意义

缩短ICU留治时间ChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9第45页/共72页理想的镇静评分系统简便、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性第46页/共72页镇静评估

Ramsay镇静评分(RamsaySedationScale,RSS）Richmond躁动-镇静评分(RichmondAgitationSedationScale,RASS)Riker镇静-躁动评分(RikerSedationAgitationScale,SAS)肌肉活动评分(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)舒适度评分(TheCOMFORTScale，CS)

脑电双频指数（theBispectralindex，BIS）

心率变异系数食道下端收缩性主观性评估工具客观性评估工具第47页/共72页Ramsay镇静评分级别描述Ⅰ级病人焦虑，烦躁不安

Ⅱ级安静合作，定向准确

Ⅲ级仅对指令有反应

Ⅳ级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷

Ⅴ级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝

Ⅵ级嗜睡，无反应第48页/共72页TheCOMFORTScale（CS）清醒程度安静/烦躁呼吸反应肢体运动平均动脉压（MAP）心率肌张力面部表情分数深睡安静无咳嗽和无无自主运动低于基线低于基线完全松弛面部肌肉1自主呼吸无张力完全松弛浅睡眠轻度躁动自主呼吸对偶尔，轻持续在基线持续在基降低正常，无面2通气有轻度微运动水平线水平部张力变化反应想睡躁动偶尔咳嗽或频繁，轻不常增高达不常增快正常部分面部肌3对通气有抵微运动15%或以上达15%或肉张力稍有抗以上改变完全清醒非常躁动主动呼吸，仅四肢活频繁增高15%常增快增高，全部面部肌4和警醒对抗呼吸机动有力或以上15%或以指趾肉张力均增或有规律地上屈曲高咳嗽过分警醒极度躁动

与呼吸机明活动有力，持续升高持续增快四肢强面部肌肉5显对抗，咳包括头与15%15%直，指扭曲变形嗽或哽噎躯干趾屈曲包含5个行为（清醒度、面肌张力、肌张力、烦躁程度、运动力）和3个生理变量（心率、呼吸、血压）指标。每个指标15分，总分8（深度镇静）40分（警醒和烦躁）第49页/共72页CS评分应用了与年龄相适应的生理指标用于机械通气病儿的镇静评估除肌张力以外，此评分不需要对病人进行任何刺激评估结果分3组：816分深度镇静1726分轻度镇静2740分镇静不足CS评分主要为生理性参数，如血液动力学参数、HR等，可能受ICU一些治疗影响，因此，还需要一些客观评估工具，评估镇静水平，避免过度镇静TheCOMFORTScale（CS）第50页/共72页主观性镇静评分缺陷

医护人员主观判断，在观察者之间变异大分层过少，不能反映镇静程度细微变化，使镇静深度在一定范围内波动对病人实施外部刺激，有可能引起患者一过性躁动，增加患者不适第51页/共72页

接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松，尤其是应用高水平PEEP时，对这部分患者镇静深度评价无法依以上方法进行增加医护人员工作量主观性镇静评分缺陷（续）第52页/共72页BIS（脑电双频指数）美国指南强调，应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度BIS监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标，可以克服主观评分的人为差误，直观、数字化，是ICU镇静治疗较好的监测手段ACCM：美国危重病医学院SCCM：危重病医学会第53页/共72页

应用范围:评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静用药，镇静评分控制镇静深度，避免镇静不足或过量诊断脑死亡，评估神经系统疾病等BIS（脑电双频指数）第54页/共72页BIS值是一个无单位的简单数值，范围0～100

100：清醒状态

65～85：患者处睡眠状态40～65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态

0：完全无脑电活动BIS（脑电双频指数）第55页/共72页疼痛评估工具

自身评估报告是疼痛评估“金标准”疼痛强度的评估（一维法）语言评分法（Verbalratingscale，VRS)视觉模拟法（Visualanaloguescale，VAS)数字评分法（Numericratingscale，NRS)面部表情评分法（Wong-BakerFACESPainRatingScale，FPS）FLACC评分法（FLACCSCALE）第56页/共72页疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43210

语言评分法

(Verbalratingscale,VRS)由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度第57页/共72页视觉模拟法（VAS）

用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛

由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛程度0100不痛疼痛难忍第58页/共72页数字评分法(Numericratingscale,NRS)

用一个010的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍由病人从上面选一个数字描述疼痛012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍第59页/共72页面部表情评分法

（FacesPainScale，FPS）

由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度

FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好

不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍NRS012345678910第60页/共72页项目/记分012脸部表情（Face）无特殊或微笑偶有痛苦状或皱眉、持续下颌抖动、

淡漠、无兴趣样上下颌紧闭腿部(Legs)正常体位或不自在、不安定、踢腿或乱蹬

放松紧张活动力(Activity)

安静地躺着、扭动、前后移动猛动、猛推拉或

正常体位、紧张呈强直状

运动自如哭吵(Cry)不哭吵（清醒呻吟或啜泣、持续哭吵、尖叫

或入睡）偶有症状或啜泣，症状持续安抚(Consolability)

满意、放松少许安抚后即很难通过安抚使其

安定（紧抱或安定或舒适

与之说话分散

注意力后）F-L-A-C-C分别为02分，总计为010分；适用于足月新生儿至7岁儿童FLACC评分第61页/共72页急性疼痛时生理指标变化瞳孔扩大出汗增多HRRR/深度增加BP尿量消化道蠕动基础代谢率第62页/共72页应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录(C级推荐)任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛(B级疼痛)不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估(B