儿童危重症识别最新课件

儿童危重症识别儿童危重症识别儿童危重症识别?儿科危重病学概述?急诊预检分诊系统?儿童早期预警评分系统?小儿危重病例评分?格拉斯哥昏迷评分第一节儿科危重病学概述?儿科危重病学（pediatriccriticalcaremedicine）是对儿科危重症进行临床诊治和相关研究的一门学科。危重病学理论和危重监护病房的临床实践涉及生理、病理、药理、诊断和治疗技术等多个学科、专业领域。发达国家从20世纪60~70年代开始，我国从80年代起陆续建立儿童危重监护病房（pediatricintensivecareunite，PICU）和新生儿监护病房（neonatalintensivecareunite，NICU）第一节儿科危重病学概述?PICU的设置目标是对儿科危重病提供最佳的监护和治疗?在PICU中患者常需要接受各种急救处理及复杂的诊断、治疗或各项专业化的监护；由于PICU技术的广泛开展，使我国危重患儿抢救成功率日益提高。儿童危重症识别?2015年3月26日在北京召开中国医师协会第一次全国儿童重症医师大会儿童危重症识别第二节急诊预检分诊系统?预检分诊（Triagesystem）是指对所有来医院就诊的患儿（主要为急症患儿），在到达医院时进行快速评估，并按照分诊标准，就患儿病情的紧急程度进行分级，实现正确的时间、正确的地点、正确的患儿和正确的急诊护理。急诊预检分诊系统第二节急诊预检分诊系统?分级标准目前根据中华人民共和国卫计委关于《急诊患儿病情分级标准指导意见》实行“三区四级”方法，各地还有分为3级、4级。但国际上逐步倾向于采用5级标准（加拿大CTAS、澳大利亚ATS、美国ESI、英国曼彻斯特标尺MTS等），国内北京协和医院也采用5级制。第二节急诊预检分诊系统5级方案使用在国内现有条件下还有一些困难，实际开展不多，主要原因是急诊患儿流量大，而人员和空间配置相对不足。这里简要提供国家标准、加拿大CTAS方案和复旦大学附属儿科医院制定执行的急诊预检分诊标准，供专业人士参考。第二节急诊预检分诊系统1.中华人民共和国卫计委关于《急诊患儿病情分级标准指导意见》根据患儿病情评估结果进行分级，共分为4级（见表1、表2）。①1级：濒危患儿，病情可能随时危及生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。立即进入抢救室。②2级：危重患儿，病情有可能在短时间内进展到1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予患儿相应处置和治疗。立即进入抢救室。第二节急诊预检分诊系统③3级：急症患儿，患儿目前明确没有在短时间危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排患儿就诊。急诊等候区候诊。④4级：非急症患儿，患儿目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）的患儿。可门诊候诊。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。第二节急诊预检分诊系统表1中华人民共和国卫计委推荐分级级别1级2级3级病情严重程度A濒危患儿B危重患儿C急症患儿标准需要急诊医疗资源数量——≥24级D非急症患儿0~1第二节急诊预检分诊系统表2生命体征异常参考指标（急诊病情分级用）指标心率（次/分）呼吸*（次/分）血压-收缩（mmHg）**指测脉搏氧饱和度＜3个月3~6月>180<100>50<14>85<903个月~3岁6~12月>160<80>40<30>90+年龄×2<701~3岁3~8岁＞8岁>140>30<25>120>20<20>140<65<70+年龄×2<92%<90注：*：评估小儿呼吸时尤其要注意呼吸节律；**：评估小儿循环时须查毛细血管充盈时间和发绀，病情评估时血压值仅为参考指标，有无靶器官损害是关键，血压升高合并靶器官损害，则分级上调1级第二节急诊预检分诊系统?加拿大急诊预检标尺（theCanadiantriageandacuityscale，CTAS）是20世纪90年代中期制定的，修改后的CTAS是目前国际上参考较多的标尺。根据急诊患儿的临床表现和严重程度分为：需复苏（级别Ⅰ）、紧急（级别Ⅱ~Ⅲ）、非紧急（级别Ⅳ~Ⅴ）5个级别。保证所有较重患儿在所有时间段（包括就诊高峰期）都能得到优先救治，确保患儿在等待期间能得到救治需求的评估。2004年，加拿大急诊医师协会对CTAS进行了修订，增加了Ⅰ级（包括生命体征、血流动力学稳定性、意识水平及疼痛严重程度和损伤机制等）和Ⅱ级（血糖水平和妊娠患儿的产科情况）调节指标，保证患儿分诊的同一性和标准化（见表3）。第二节急诊预检分诊系统?表3CTAS的分级标准CTAS分级定义患儿面临死亡马上来临的危险或呼吸、心跳已经停止，医生必须立即接诊患儿，并采取强力措施抢救患儿的生命患儿生命体征不平稳，有现实的生命危险患儿有潜在生命危险，但是生命体征平稳患儿的情况与年龄相关，有潜在恶化的可能，症状在1~2h后处理可得到改善处理原则医生必须立即接诊患儿，并采取强力抢救措施抢救患儿的生命医生必须在15min内接诊患儿Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级医生可在半小时内接诊医生诊治患儿的时间在1h之内医生处理患儿的时间在2h内患儿可能急性发作，但情况并不紧急或是慢性发作，没有证据显示有可能恶化的倾向，这些情况可能延迟处理或指派患儿到其他地方就诊第二节急诊预检分诊系统?复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊复旦大学附属儿科医院根据国家标准和CTAS制度，为实现与国际接轨，2011年起采用5级预检分诊制度并根据国情和医院情况进行了修改。实施中存在的问题是由于人员和空间限制及患儿流的不匹配，暂无法对每个患儿进行呼吸频率和血压的测量（测量均耗时较长）；但同时增加了意识状态、面色和营养状态、疼痛和毛细血管再充盈时间（CRT）的快速评估。该方案得到上海市儿科临床质控中心的审定，但仍有改进和斟酌之处。（见表4）第二节急诊预检分诊系统?复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊预检分诊级别级别：共分5级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级为急诊患儿，Ⅳ级为亚急诊患儿，Ⅴ级为门诊患儿。1.Ⅰ级为濒危：需要心肺复苏；进入抢救室（Rescueroom），即刻抢救。2.Ⅱ级为高危：短时间内可进展为Ⅰ级，如大出血、严重外伤、气管插管、严重哮喘等。直接送入抢救室，15min内获得急救。3.Ⅲ级为急症：病情短时间不会发生危及生命或严重伤残的急症病例，但有恶化的危险。等候区等候，1h内按次序得到诊治。第二节急诊预检分诊系统4.Ⅳ级为亚急：有急诊情况但病情稳定，等候区候诊，2h内按流水诊治。30~60min评估1次。5.Ⅴ级为稳定：非紧急，进入门诊诊疗，2h或更长时间得到诊治。第二节急诊预检分诊系统?表4复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊标准（2013年暂行）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级危急重症紧急亚急非紧急（入抢救室）（入抢救室）（候诊优先就诊）（候诊）（门诊）等候时间立刻<15min1h内2h内>2h级别程度第二节急诊预检分诊系统复旦大学附属儿科医院急诊第二节急诊预检分诊系统?表4复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊标准（2013年暂行）续级别年龄Ⅰ级≤24h的新生儿Ⅱ级新生儿发热（耳温/口温≥38.0℃）；耳温/口温≥41℃；肛温≤35.5℃嗜睡、浅昏迷；剧烈头痛；烦躁不安（谵妄）；急性瘫痪Ⅲ级≤3个月婴儿耳温/口温≥39.5℃（肛温≥40.0℃）Ⅳ级耳温/口温≥38.5℃（肛温≥39.0℃）Ⅴ级耳温/口温≥38.0℃（肛温≥38.5℃）神志清楚，对答切题＞3个月婴儿体温高热伴惊厥急性发作神经深昏迷；惊厥急性发作精神状态有改神志清楚，变；惊厥24h对答切题后；头痛明显呼吸呼吸中度困难；气促急性呼吸窘迫；呼吸停止明显；92%＜氧饱和或频数；氧饱和度＜92%；度＜95%；咯血；重危重哮喘发作；气道异物；度哮喘发作；明显喘急性喘鸣伴Ⅲ°喉梗阻鸣呼吸稍加快，呼吸轻度困难；无呼吸困难；重度哮喘发作，氧饱和度呼吸平稳氧饱和度＞>95%；轻95%度哮喘发作第二节急诊预检分诊系统?表4复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊标准（2013年暂行）续级别循环Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级严重心律失常伴循环稳定；心脏骤停；严重心CRT3~6s；心力衰竭；严重律失常；休克；胸痛、胸闷；高血压伴惊厥、CRT＞6s昏迷急性心动过速；血期前收缩循环稳压正常；CRT＜3s；（早搏）；定，四明显胸痛；中度高胸痛肢温暖血压中度脱水；少尿血管神经未受累的骨折；急性腹痛；睾丸疼痛或肿胀；腹股沟肿块；Ⅰ°烫伤轻度脱水腹泻，呕吐不伴脱水症状消化、重度脱水；消化道出血；腹胀消化道大出血；严泌尿明显；消化道异物；急性肾衰重腹胀系统竭头颈、胸腔、盆腔血管神经受累的开放性骨折；损伤；四肢离断伤；眼外伤伴眼球损伤；指趾离断外科、脏器穿透伤或钝伤伤；严重复合伤；高空坠落伤；骨科合并休克；重度烫急性腹痛合并生命体征异常；伤伴休克严重睾丸疼痛；Ⅱ°烫伤青枝骨折；慢性疼单纯撕裂痛；随伤/扭伤；访者阴囊外伤第二节急诊预检分诊系统?表4复旦大学附属儿科医院急诊预检分诊标准（2013年暂行）续级别过敏反应血液系统Ⅰ级呼吸窘迫；过敏性休克凝血功能障碍伴全身性大出血意外伤害，含溺水、中毒、触电Ⅱ级皮肤粘膜皮疹明显；面部广泛肿胀急性重度贫血；血小板＜20×109/L伴活动性出血动物咬伤伴全身中毒症状；非控制性活动性大出血；三度营养不良Ⅲ级广泛皮疹血小伴<20×109/L不伴活动性出血Ⅳ级局部皮疹、肿胀Ⅴ级其他第三节儿童早期预警评分系统?早期预警评分是分级反应治疗策略（gradedresponsestrategy）应用中的重要工具，由一些简单的物理评分系统组成，可方便、快捷地从床旁得到数据，以早期预警医护人员及时发现危重症/潜在危重症的存在，故在国外预警和监测急诊室或留观/普通病房的危重症/潜在危重症患儿广泛应用。?Duncan等提出的儿童早期预警评分（paediatricearlywantingsystem，PEWS），采用心率、收缩压、脉搏、毛细血管再充盈时间、呼吸频率、氧气支持治疗、氧饱和度、体温、意识状态、呼吸状况、SpO2等指标。第三节儿童早期预警评分系统儿童疾病呢？第三节儿童早期预警评分系统?Brigton儿童早期预警评分系统是英国常用的较为简单易操作的评分系统，它包括了神经系统（意识）、心血管系统和呼吸系统3个方面，不依赖年龄分类，目前应用广泛。（见表5-1、5-2）?优点：①操作较为简便，无需特殊设备，不同操作者之间可重复性好；②它被设计为一个快速的初步评估工具，可与完整的标准评估系统相结合；③容易在儿童医疗所有领域推广应用，并适合国情进行改良。?缺点：国内缺少这个系统，尚无经验。第三节儿童早期预警评分系统?表5-1Brigton儿童早期预警评分（PEWS）项目意识0正常肤色粉红CRT1~2s呼吸频率为正常范围无吸凹嗜睡1激惹23（红色）昏睡/昏迷对疼痛反应下降肤色灰，皮肤湿冷CRT≥5s心率较正常升高30次/分，或心动过缓呼吸频率较正常减少5次/分，伴胸骨吸凹呻吟FiO20.5或吸氧流量8L/min心血管系统肤色苍白CRT3s肤色发灰CRT4s心率较正常升高20次/分呼吸系统呼吸频率较正常升高20呼吸频率较正常次/分升高10次/分有吸凹FiO20.3或吸氧FiO20.4或吸氧流量流量4L/min4L/min第三节儿童早期预警评分系统?表5-2评分与干预评分0~1分2分干预措施无需处理，继续观察通知主管护士考虑是否存在疼痛、发热，计算液体平衡、尿量在2分基础上动态评估、观察患儿通知responsibleSHO？3分4分或得分增加>2分≥4分或出现红色一栏中的任何情况通知儿科住院医生必须15min内到场通知儿科住院医生转运至HDU病室？同知儿科专家第四节小儿危重病例评分?1995年，中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组制定了《小儿危重病例评分法（草案）》。小儿危重病例评分（pediatricclinicalillnessscore，PCIS）选了10项指标（其中BUN与Cr任选一项）（见表6）。一．注意事项1.不适用于慢性疾病的危重状态。2.首次评分应在24h内完成。入院第1、3、7d，出院或死亡时评分，根据病情变化可进行多次评分，每次评分依据最异常测值评定病情危重程度。当某项测值正常，临床考虑短期内变化不大，且取标本不便时，可按测值正常对待，进行评分。第四节小儿危重病例评分3.患儿病情分度：>80分非危重，80~71分危重，≤70分极危重。4.不吸氧条件下测血PaO2。5.肌酐和尿素氮取其中1个。二．不足1.神经血液系统等没有涉及。2.一些危重症指标的变化并不平行。3.实际操作中注意在疾病变化的时候应进行评估。第四节小儿危重病例评分第四节小儿危重病例评分（表6）检查项目测定值及表现年龄＜1岁年龄≥1岁<60或>16060~80或140~160其余分值4610<80或>180心率（次/分）80~100或160~180其余7.3（55）或>17.3（130）血压（收缩压）7.3~8.7（55~65）或13.3~17.3【kPa（100~130）（mmHg）】其余<20或>70或明显节律不齐呼吸（次/分）20~25或40~70其余PaO2【kPa（mmHg）】pH<6.7（50）6.7~9.3（50~70）其余>7.55或<7.257.25~7.30或7.50~7.55其余8.7（6.5）或>20.0（150）<8.7~10.0（65~75）或17.3~20.0（130~150）其余<15或>60或明显节律不齐15~20或35~60其余以下各项同左4610461046104610第四节小儿危重病例评分（表6）续检查项目测定值及表现分值Na+（mmol/L）<120或>160120~130或150~160其余<3.0或>6.53.0~3.5或5.5~6.5其余以下各项同左461046104610461046104610K+（mmol/L）Cr【mmol/L（mg/dl）】>159（1.8）或106~159（1.2~1.8）其余BUN>14.3（40）7.1~14.3（20~40）其余Hb【g/L（g/dl）】<60（6）60~90（6~9）其余应激性溃疡出血及肠麻痹应激性溃疡其余胃肠系统第五节格拉斯哥昏迷评分?格拉斯哥昏迷评分（GCS）是医学上评估患儿昏迷程度的指标，目前应用最广泛的是Glasgow昏迷指数（Glasgowcomascale，GCS）。?GCS为睁眼、语言及运动反应3部分评分之和，数越低表明意识障碍越严重（见表7）。?注意事项:①疼痛刺激的方式从压指甲开始，逐步对颈、头、躯干局部进行刺激。因为脑死亡时可以有下肢